《傷寒論》幾個(gè)問(wèn)題的探討
作者：尹婷婷
單位：安徽省中醫藥學(xué)會(huì )，安徽省六安市中醫院
文章編號：Y477A303
《傷寒論》是撰用《素問(wèn)》、《九卷》、《八十一難》、《陰陽(yáng)大論》、《胎臚藥錄》，并平脈辨證”，結合自己的臨床實(shí)踐，廣收博采，總結而成的臨床典籍，后世醫家稱(chēng)為“方書(shū)之祖”，成為學(xué)習中醫者必讀之書(shū)。創(chuàng )造性的總結出了中醫對外感熱病和部分疑難雜癥的診治經(jīng)驗，寫(xiě)出了千秋不朽之作《傷寒雜病論》，完善、發(fā)展了中醫辨證施治的理論。因此，無(wú)論做中醫臨床工作，還是做中醫整理研究工作，《傷寒論》都是有一定參考價(jià)值的。
《傷寒論》是東漢張仲景的著(zhù)作,原名《傷寒雜病論》,內容包括傷寒和雜病兩大部分。創(chuàng )立了六經(jīng)辨證體系，確立了辨證論治的原則，奠定了理法方藥的理論基礎，為中醫各科的發(fā)展打下堅實(shí)的基礎?！秱摗返闹委熢瓌t, 總的來(lái)說(shuō)是驅邪和扶正。由于三陽(yáng)病的病理性質(zhì)屬于表、實(shí)、熱證;三陰病的病理性質(zhì)屬于里、虛、寒證,所以三陽(yáng)病以驅邪為主,通過(guò)驅邪而達到扶正的目的 ;三陰病以扶正為主, 通過(guò)扶正而達到驅邪的目的 。但是驅邪與扶正的具體運用 , 還必須依據病情來(lái)決定 。通過(guò)研讀《傷寒論選讀》，有以下心得。
一、《傷寒論》中陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)的體現
陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)是古代哲學(xué)中最基本的理論之一,它來(lái)源于先人對自然萬(wàn)物的觀(guān)察和總結。陰陽(yáng)的最初始概念本來(lái)表示太陽(yáng)對地面的照射情況,后來(lái)它泛指整個(gè)自然界兩種對立的消長(cháng)運動(dòng)勢力。古代中醫藥學(xué)借用陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)來(lái)解釋說(shuō)明中醫藥的醫理藥理,陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)是中醫藥學(xué)最基本框架之一。古代及現代中醫書(shū)籍未有離開(kāi)陰陽(yáng)者?！秱摗分械年庩?yáng)學(xué)說(shuō)十分鮮明,整部《傷寒論》以六經(jīng)劃分萬(wàn)病,六經(jīng)就是疾病所表現出來(lái)癥狀在人體不同部位所顯現出來(lái)的證候群。古人對疾病認識不可能從微觀(guān)上認識,只能從宏觀(guān)上整體上把握,并且要經(jīng)過(guò)億萬(wàn)人體的試驗,以及代代人的總結。六經(jīng)就是在這樣的基礎上形成的,它有著(zhù)最基本、最樸素的含義。其中萬(wàn)病先分陰陽(yáng),陰陽(yáng)再分表里,張仲景在《湯液經(jīng)》的基礎上又增加了半表半里,半表半里也有 陰陽(yáng)兩方面,至此,六經(jīng)便形成了。其中整部《傷寒論》所包含的理、法、方、藥也多處涉及陰陽(yáng)。所以陰陽(yáng)是《傷寒論》的主干,是六經(jīng)的核心,是辨方證的基礎?！秱摗穼⒓膊》譃槿幒腿?yáng),從而為判分陰陽(yáng)定了依據。從疾病的屬性來(lái)說(shuō),三陽(yáng)病多屬于熱證、實(shí)證,三陰病多屬于寒證、虛證。陰陽(yáng)理論作為支持該書(shū)基本理論的一條主線(xiàn),在文中許多條文直接以陰陽(yáng)來(lái)論述。如第七條“病有發(fā)熱惡寒者;發(fā)于陽(yáng)也;無(wú)熱惡寒者,發(fā)于陰也。發(fā)于陽(yáng),七日愈;發(fā)于陰,六日愈。以陽(yáng)數七、陰數六故也?！钡谑l“太陽(yáng)中風(fēng),陽(yáng)浮而陰弱,陽(yáng)浮者,熱自發(fā);陰弱者,汗自出。惡寒,淅淅惡風(fēng),翕翕發(fā)熱,鼻鳴干嘔者,桂枝湯主之?！钡??！秱摗分械姆絼┢潢庩?yáng)屬性可以對比來(lái)區分,如桂枝湯和麻黃湯、真武湯和等桂術(shù)甘湯等,某一個(gè)方子其陰陽(yáng)屬性是相對的。太陽(yáng)病和少陰病,陽(yáng)明病和太陰病,少陽(yáng)病和厥陰病其方有的應用癥狀相似,但其陰陽(yáng)屬性相反,當須鑒別。陰陽(yáng)變化是古人在觀(guān)察事物存在變化的過(guò)程中發(fā)現的一種規律。陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)在《傷寒論》中起著(zhù)十分重要的作用,其中所涉及的六經(jīng)、條文、脈象、方藥都離不開(kāi)陰陽(yáng)學(xué)說(shuō),《傷寒論》蘊含著(zhù)深刻的陰陽(yáng)觀(guān)念?！秱摗返年庩?yáng)觀(guān)總結出五條即:一.六經(jīng)辨證與八綱辨證關(guān)系密切,其核心為陰陽(yáng)。八綱是最樸素的辨證思維,符合古人對自然的認識,而陰陽(yáng)又可以統御其他六綱,陰陽(yáng)是六經(jīng)八綱的核心。二.辨證以八綱為主,以氣血為輔,外加其他辨證
氣血辨證在《傷寒論》中多處可見(jiàn), 不容忽視,如太陽(yáng)蓄血證等,方劑有桃核承氣湯、抵擋湯之類(lèi)。其他辨證有氣、水、食等,氣有“氣上沖”,水有“水漬入胃”,食有“宿食”等可以為證。三.陽(yáng)虛重在溫陽(yáng),陰虛尤重健脾胃。脾胃為氣血化生之源,寒涼、滋膩藥易傷脾胃,而溫陽(yáng)則有助脾胃的運化,溫陽(yáng)藥多有長(cháng)精神、助運化的作用。四.急下存陰。急下存陰說(shuō)明仲景方之精、功效顯著(zhù),后世醫家多有論述。五.陰證陽(yáng)證的判別。陰陽(yáng)的鑒別意義較大,陰陽(yáng)分明,用藥方向自然不誤,此是治病的基礎。陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)屬于古代哲學(xué)范疇,先哲們用來(lái)解釋說(shuō)明中醫學(xué)理論,其也需要逐漸地完善、發(fā)展,且《傷寒論》六經(jīng)涵義爭議不斷,其充實(shí)、完善應多驗之于臨床。
二、《傷寒論》中方劑命名規律的探討
以主藥命名。如麻黃湯、桂枝湯、葛根湯、芍藥甘草湯、桂枝去芍藥加附子湯等；以治療作用或治療病證命名。如瀉心湯、大陷胸湯（丸）、小陷胸湯、四逆湯、四逆散、承氣湯等；以主藥及作用兩種意義命名。如半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、茯苓四逆湯、當歸四逆湯、桂枝加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯等；以劑型命名。如湯、丸、散、粉、蜜煎導等；亦有的借古代神話(huà)傳說(shuō)中的方位之神來(lái)命名。如大青龍湯、小青龍湯、白虎湯、真武湯等，其意義也近于以作用命名。如白虎湯，白虎，喻為西方金神，為秋金清肅之氣，秋涼至，炎暑去，是方乃清熱退火之劑。又如真武湯，真武又名玄武，北方水神，以之名湯，賴(lài)以鎮水之意。
三、五個(gè)“瀉心湯”的運用
瀉心湯類(lèi)皆治療心下痞，但其痞證各異，用方亦別。半夏瀉心湯治痰氣痞：除痞滿(mǎn)外，嘔吐癥狀突出，其病機乃寒熱阻塞，痰氣上逆。生姜瀉心湯治水氣痞：其證不嘔吐，但噫食臭氣；脅下有水氣，腸鳴腹響如雷鳴；大便溏瀉。臨床觀(guān)察，此證還可有脅下微痛，小便不利，下肢輕度浮腫，脈沉舌苔水滑等證。甘草瀉心湯治客氣上逆痞：多以心下痞與腹瀉同見(jiàn)，利愈甚而痞愈重，且兼干嘔心煩不得安。大黃黃連瀉心湯治熱痞：證見(jiàn)心下痞，心煩，舌紅，苔黃，脈浮數，溺黃，大便雖利不爽。附子瀉心湯治寒熱痞：既有熱痞之證狀，又出現惡寒汗出。這是熱痞在上，虛寒在下。
四、“煩躁”和“躁煩”的正確理解
傷寒煩躁一證，很易出現。三陽(yáng)熱證，固然常有煩躁。三陰寒證，亦會(huì )出現煩躁，躁煩、發(fā)煩、躁動(dòng)。然而煩之與躁，究有不同。煩乃心煩，神煩，是精神不安之狀。躁乃肢體躁動(dòng)，坐臥不寧之狀。成無(wú)己謂：“煩，陽(yáng)也；躁，陰也?！薄八^煩躁者，謂先煩漸至躁也。所謂躁煩者，謂先發(fā)躁而迤邐復煩也?！币詿橹鹘袩┰?，多見(jiàn)于陽(yáng)熱證。以躁動(dòng)不寧為主叫躁煩，多見(jiàn)亡陽(yáng)或厥逆等證。嚴格地講，煩為陽(yáng)證，躁為陰證。煩是自覺(jué)的，而躁也有失神以后不自覺(jué)。綜觀(guān)《傷寒論》中關(guān)于煩、躁之條文，一般為煩證多陽(yáng)熱實(shí)證，較輕；躁煩多陰證，重證，常見(jiàn)于陰陽(yáng)離絕之證。但是，《傷寒論》涉及煩、煩躁、躁煩等條文甚多，應前后文義互參，分別對待。
五、“下利清谷”與“谷不化”的不同
“谷不化”是概指脾胃納運失司；“下利清谷”是少陰陽(yáng)虛寒盛?！肮炔换币?jiàn)于甘草瀉心湯證：“傷寒中風(fēng)，醫反下之，其人下利，日數十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞鞕而滿(mǎn)。干嘔，心煩不得安。醫見(jiàn)心下痞，謂病不盡，復下之，其痞益甚，此非結熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使鞕也。甘草瀉心湯主之?！币辉僬`下，脾胃大傷，食物不能消化，故曰“谷不化”?！跋吕骞取痹凇秱摗分谐霈F十多處，都是少陰里虛寒證。應該以四逆輩救逆回陽(yáng)?！秱摗分杏迷~、用字就是如此精當，學(xué)習中能首眼分明，則臨證時(shí)自有準繩。
六、小青龍湯用方要點(diǎn)
小青龍湯用治外寒挾內飲之證。但此藥發(fā)越下焦陽(yáng)氣，如果不很好掌握小青龍湯應用標準，則有拔腎根之虞。凡脈沉、微，唏噓短氣不足以息的虛喘，皆不宜服用。用方要點(diǎn)是：1.久咳伏飲，遇寒即發(fā)，咳喘不得臥者。2.面色發(fā)青（水色），面部黑斑（水斑），脈弦滑，苔水滑。3.水寒射肺，泡沫痰，量甚多，落地成水，缺乏粘性，或痰明如雞蛋清狀者。小青龍湯用之不慎有“拔腎根”的危險。這個(gè)問(wèn)題《傷寒論》未談及，《金匱要略》中已經(jīng)描述了服用小青龍湯以后，動(dòng)沖氣拔腎根的反應。其原因是腎虧、血虛。仲景所列數條，實(shí)際上是一病案，待反應消除，以喘咳為主證時(shí)，而接受教訓，改用他法了。其具體證象是：面色如有熱狀，心慌、心跳，喘促憋氣，有時(shí)動(dòng)陰血而鼻衄，甚而虛脫，脈亂如麻等。
七、《傷寒論》中用酒的討論
清酒辛甘溫，取其溫通血脈，行藥之功。李杲云：“凡至高之病，加酒煎?！薄盎蚓苹虼?，取其收散之意也?！睆堅卣f(shuō)：“病在頭面及皮膚者，藥須酒炒，在咽下及臍上者，酒洗之?！敝烁什轀镁瞥袦匮}外，尚可引藥上達胸中，并防止地黃、麥冬、阿膠等寒涼滋膩傷人胃氣，加酒同煎，則補而不膩。至于大、小承氣，調胃承氣，抵當湯，桃仁承氣用酒洗大黃之目的，是為了防止苦寒戕伐胃氣，并可使其銳而下行，當歸四逆加吳茱萸生姜湯方以清酒六升加入同煎，目的是加強溫通經(jīng)脈之效能?！督饏T》栝樓薤白白酒湯等方治胸痹，主要借白酒辛溫通脈，協(xié)助諸藥達到豁痰通陽(yáng)散結之目的。惜今日有些醫生多畏酒不用，若炙甘草湯如無(wú)酒則無(wú)能稱(chēng)之為炙甘草湯，栝樓薤白白酒湯如無(wú)酒則當更名為“栝樓薤白湯”矣?？脊艜r(shí)之酒，指的米酒，與今日之“白酒”、“曲酒”等烈性酒不同?！秲冉?jīng)》中的“湯液醪醴”，“湯液”就是清酒，“醪醴”就是濃稠的酒?！墩f(shuō)文》曰“醴，酒一宿熟也?！边@類(lèi)酒性味辛甘溫，能通達營(yíng)衛，調和氣血，用之適量對人體談不上傷害。仲景，河南人，在長(cháng)沙作官，根據生活區域推測，他所稱(chēng)的白酒，就是糯米做的“酒釀”。
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