21.太陽(yáng)病，下之后，脈促胸滿(mǎn)者，桂枝去芍藥湯主之。
桂枝去芍藥湯方
桂枝三兩，去皮 甘草二兩，炙 生姜三兩，切 大棗十二枚，擘
上四味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升。本云桂枝湯，今去芍藥。將息如前法。
“脈促胸滿(mǎn)”是不是也可以看作是15條桂枝湯的“氣上沖”呢？當然可以，只不過(guò)這里的“氣上沖”更為嚴重。
“脈促”有兩個(gè)意思：第一個(gè)是強調寸部的脈管相對于關(guān)、尺要更充盈一些，這是胡希恕先生的體悟，說(shuō)明人體的排病能量與趨勢集中于上焦，分布不均衡，還是心血循環(huán)異常導致的；第二個(gè)我認為就是心悸、早搏、心律失常一類(lèi)的脈象，類(lèi)比于桂枝甘草湯的“心下悸，欲得按”。
因為桂枝去芍藥湯本身就是桂枝甘草湯的加強版，多了生姜、大棗，固護脾胃，兩個(gè)湯在本質(zhì)上實(shí)際是差不多的。去芍藥，就是去掉了芍藥反佐桂枝的作用，加強桂枝平?jīng)_降逆的直接作用。當然也可以不去，為什么呢？有的患者可能同時(shí)又會(huì )出現心脈瘀阻導致的胸痹，有的時(shí)候也需要赤芍活血化瘀止痛的功用，但是也得同時(shí)增大桂枝的用量，就像后面117條要講的桂枝加桂湯一樣。
應該說(shuō)學(xué)完《傷寒論》到了臨床，你已經(jīng)就是半個(gè)心內科大夫了。因為整部《傷寒論》有將近一半的內容都是在論述誤治后導致“心部于表”的陽(yáng)氣虛損而生出的變證，所以《傷寒論》里有將近三分之一的方子都是桂枝去芍藥湯（或者桂枝甘草湯）的類(lèi)方。那這里是“脈促胸滿(mǎn)”的桂枝去芍藥湯，太陰病篇里還有一個(gè)“腹滿(mǎn)時(shí)痛”的桂枝加芍藥湯。從這兩個(gè)湯的組成和方證對比來(lái)看，我個(gè)人覺(jué)得桂枝主強心，溫心陽(yáng)，提供動(dòng)力，而芍藥主外周循環(huán)，祛除血液中的廢物，同時(shí)還能滋斂陰血止痛，一個(gè)偏于氣化，一個(gè)偏于形質(zhì)，大體就是這樣。所以我覺(jué)得黃煌教授提出的桂枝舌與心血循環(huán)中靜脈回流障礙造成的初步瘀血是有密切聯(lián)系的。另外我認為這個(gè)方子也是仲景運用烈性、毒性藥物生附子中毒后的一首急救方，里面的生姜換成干姜就更好了。
后世的《太平惠民和劑局方》里有一個(gè)方子——蘇子降氣湯，主治上實(shí)下虛的喘咳證（男女虛陽(yáng)上攻，氣不升降，上盛下虛，膈壅痰多，咽喉不利，咳嗽，虛煩引飲，頭目昏眩，腰疼腳弱，肢體倦怠，腹肚疔刺，冷熱氣瀉，大便風(fēng)秘，澀滯不通，肢體浮腫，有妨飲食），雖然冠之以蘇子為君藥，同時(shí)加上了蘇葉、厚樸、半夏、前胡這些降逆理氣之品，冠之以“降氣”，但我個(gè)人認為，此方的核心基礎配方應該是桂枝去芍藥湯。
我想在座的諸位可能會(huì )感到有些顛覆。何謂也？“下之后，脈促胸滿(mǎn)”，這也是桂枝類(lèi)方治療“氣上沖”的一種表現。“下之后”在蘇子降氣湯里強調的就是素體“腎陽(yáng)”之“下虛”。當然，雖然后世認為肉桂具有溫補腎陽(yáng)的功效，于此方中具有溫腎納氣之用，但從仲景的用藥角度來(lái)看，似乎并非如此。因為經(jīng)方用方之著(zhù)眼點(diǎn)看的是人體能量之大作為，這“補”到底是怎么個(gè)補法？是人體自己的問(wèn)題還是用藥的問(wèn)題？所以治起來(lái)也并沒(méi)有口頭上說(shuō)的“溫補腎陽(yáng)”那么簡(jiǎn)單。大家學(xué)傷寒六經(jīng)破執就要先從這些地方破起。
同時(shí)這類(lèi)患者應該更傾向于心肺功能異常導致的久咳不止，可以歸屬到心部于表之大陽(yáng)虛損與上焦焦膜夾郁的合病，所以用小柴胡合半夏厚樸湯加上桂枝去芍藥湯的效果會(huì )更好，這是走的純傷寒六經(jīng)方證的路子，干凈利落，層次分明。
我們一中語(yǔ)文教研組董老師的母親，就是得了這么一種怪病，不定時(shí)胸悶且自述伴有發(fā)空、發(fā)虛之感而不得動(dòng)彈，晚上睡覺(jué)并非出于怕冷但要在胸口覆被，即便夏天也是如此（桂枝去芍藥湯的“脈促胸滿(mǎn)”，心陽(yáng)虧虛之象），并且伴有常年的慢性咽炎，喉嚨部位伴有梗塞感（半夏厚樸湯的“婦人咽中如有炙臠”），心下叩診有水聲，咳起來(lái)很劇烈，喝水不解，口干不欲飲（小青龍湯的“心下有水氣，咳而微喘，發(fā)熱不渴”），體位變動(dòng)會(huì )導致惡心嘔吐（苓桂術(shù)甘湯的“起則頭?！保?，脈沉緊無(wú)力（陽(yáng)虛水飲），激動(dòng)時(shí)容易手腳冰涼（柴胡體質(zhì)），舌苔厚膩略黃，容易感冒，左右少腹急結（水毒、瘀血并存），血壓、血糖、膽固醇都很高。我就給開(kāi)了三拗湯、苓桂術(shù)甘湯、桂枝去芍藥加附子湯、小柴胡去黃芩人參加桃仁湯、半夏厚樸湯這五個(gè)方子的合方，前前后后在這個(gè)基礎上加加減減治療了兩個(gè)多月，患者遂告愈，血壓、血糖也明顯降低，可以說(shuō)是皆大歡喜。
《金匱》水氣病篇里有個(gè)桂枝去芍藥加麻黃附子細辛湯（氣分， 心下堅，大如盤(pán)，邊如旋杯，水飲所作，桂枝去芍藥加麻黃附子細辛湯主之。三十一）。后世對它的爭議與討論沒(méi)消停過(guò)。實(shí)際上，如果真的把桂枝去芍藥湯的“脈促胸滿(mǎn)”背后的病機搞明白了，這不就好辦了嗎？只不過(guò)是多了個(gè)偏于“氣分”之水飲，患者應該還是個(gè)陰性表證體質(zhì)，所以加上了麻附細辛湯溫表陽(yáng)、化表飲。至于“心下堅，大如盤(pán)，邊如旋杯”，這只是它的一種病理表象罷了，這個(gè)“痞”證從病位來(lái)看應該歸于少陰表證，絕非太陰里證，亦非少陽(yáng)瀉心湯類(lèi)方之“痞”證。
同時(shí)，它與三十二條的枳術(shù)湯（心下堅，大如盤(pán)，邊如旋盤(pán)，水飲所作，枳術(shù)湯主之。三十二）無(wú)論是從病理次第還是陰陽(yáng)屬性上來(lái)看，都風(fēng)馬牛不相及。枳術(shù)湯就是單純的中焦水飲兼有氣滯證。那把它們擱在一塊兒有什么意思？意思大了去了！就是想告訴你，同一病理現象背后的病機可能完全不同，治法上更是有著(zhù)天壤之別，此處設的是文字障，更是為了破掉你的文字障。所以中醫不會(huì )識病卻會(huì )治病，說(shuō)的就是這個(gè)道理。
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