·臨床辨治，須循“郁者疏之，結者散之，寒者熱之，熱者寒之，虛者補之”之理使任通沖盛，月事以時(shí)下，沖任氣血調暢，氤氳有時(shí)則能受孕。謹記“調經(jīng)先治肝腎，補腎疏肝經(jīng)自調”以及“治病先祛邪，邪去正自安”的觀(guān)點(diǎn)。
·臨證中除以藥物治療外，還需輔以心理上的疏導和精神上的安慰，使患者能夠正確面對社會(huì )、家庭及周?chē)h(huán)境的壓力，保持良好心態(tài)和心理平衡。
杜惠蘭教授，系河北醫科大學(xué)中西醫結合學(xué)院院長(cháng)，碩士生、博士生導師，從事婦科教學(xué)、臨床工作30余年，學(xué)驗俱豐，臨床治療不孕癥療效頗佳，筆者有幸侍診于杜惠蘭教授左右，耳濡目染，受益頗多，現總結其治療不孕癥學(xué)術(shù)思想如下。
受孕理解
杜惠蘭教授認為，受孕是一個(gè)極其復雜的生理過(guò)程，必須夫婦雙方腎氣盛，天癸至。在女子必須“任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下”；在男子必須腎精滿(mǎn)盛，精氣溢瀉，然后陰陽(yáng)相合，精血相搏，胎孕乃成，是所謂“男精女血，合而成胎”。
月經(jīng)是臟腑、經(jīng)絡(luò )、氣血協(xié)調作用于胞宮的生理現象，其主要成分是血。藏血者，肝也，女子以血為本，以肝為先天。腎為天癸之源，沖任之本。腎氣盛則天癸至，任脈通，沖脈盛，月事以時(shí)下，陰陽(yáng)和而能有子。肝為血臟，沖脈為血海。女性的經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳無(wú)不以血為用，肝所藏之血有余，則沖脈血海盈滿(mǎn)，肝氣條達，沖任調暢，胞宮才能行使其生殖功能。脾胃為氣血生化之源，為胞宮的生殖功能提供能源和動(dòng)力。又腎藏精，主封藏，脾主統血，肝主疏泄，均與經(jīng)血之藏瀉有關(guān)，共為孕育打下基礎。
病因病機
杜惠蘭教授認為，腎主生殖，“經(jīng)水出諸腎”，腎氣虛，則影響天癸的泌至和沖任的通盛而造成不孕；脾為后天之本，氣血生化之源，脾運不健，氣血失充，亦難受孕；另外女子因有經(jīng)、孕、帶、產(chǎn)、乳等生理特點(diǎn)，損耗有形之精血于平時(shí)，耗血則致肝血不足，肝氣易于郁滯為患。此外，外感如寒、濕、火、熱，內傷如房勞、產(chǎn)傷、勞損，其他如瘀血、痰飲等均可影響機體，導致陰陽(yáng)失調，氣血不和，臟腑功能紊亂，沖任二脈不能相資而不孕。
辨治經(jīng)驗
杜惠蘭教授認為，不孕癥不是一個(gè)獨立的疾病，其由月經(jīng)病導致者多見(jiàn)，故治療應重視月經(jīng)的調治。若由于炎性帶下，或癥瘕，或免疫因素所致者，則應重視對原發(fā)病的治療。
求子之道，調經(jīng)為要
“由月經(jīng)病導致的不孕，重點(diǎn)在于調經(jīng)?！倍呕萏m教授認為月經(jīng)正常是孕育的最基本前提條件?！杜埔肌しN子》云：“婦人無(wú)子皆由經(jīng)水不調……種子之法，即在調經(jīng)之中?！睋R證所見(jiàn)，不孕癥患者多伴有經(jīng)行違期，月水不利，經(jīng)量失宜等月經(jīng)不調之候。杜惠蘭教授認為調經(jīng)即補腎、調肝、健脾，調暢氣血，調補沖任。具體治法如下。
腎虛宮寒，溫陽(yáng)暖宮
腎為先天之本。稟賦不足，或久病及腎，致使腎氣虛憊，命門(mén)火衰，胞宮失于溫養，宮寒不能攝精。臨證多見(jiàn)久婚不孕，月經(jīng)延期，腰腿酸軟，小腹冰涼，畏寒肢冷，情欲淡漠。杜惠蘭教授凡遇此證，輒仿艾附暖宮、溫胞飲之意，以溫腎暖胞之品濟之，如菟絲子、仙靈脾、仙茅、補骨脂、熟地等，再輔理氣之品以周流，防其痞塞。
肝郁氣滯，疏達郁遏
肝為風(fēng)木之臟，喜條達而惡抑郁。情志不遂，氣機拂郁，則肝失條達，抑郁不伸，氣血失和，則致沖任不能相資，陰陽(yáng)不能相合，久婚而不得孕。臨證多見(jiàn)性急易怒，月事不調，色量失宜，經(jīng)前乳脹。杜惠蘭教授治此每仿逍遙散之旨，多用香附、合歡皮、柴胡、郁金、枳殼等調達氣機，疏肝解郁。
瘀遏胞宮，祛瘀散結
血以運為貴，氣以行為常。血運違和，氣機失常，造成瘀血留著(zhù)，阻遏胞宮，兩精不能相搏，受孕難成。臨證多見(jiàn)經(jīng)行腹痛，血來(lái)澀少，或下膜塊。杜惠蘭教授每根據患者體質(zhì)情況，靈活運用少腹逐瘀湯（寒凝血瘀）、膈下逐瘀湯（氣滯血瘀）、血府逐瘀湯（血瘀化熱），選投蒲黃、沒(méi)藥、桃紅、當歸、川芎、莪術(shù)等活血化瘀，散結除積之品。
陰虧灼熱，益陰涼血
臨床所見(jiàn)，宮寒不孕者固然居多，但因血分熱盛，胞宮受灼而致不孕者亦不少。素體陽(yáng)盛陰虧，或過(guò)食辛烈之品，使血熱傷胞，陰陽(yáng)相乘，亦難受孕。臨證多見(jiàn)月經(jīng)先期，血來(lái)量多，面色紅熱，消谷善饑。杜惠蘭教授治此多宗養陰清熱之法，用生地、白芍、地骨皮、黃芩、梔子、丹皮等品清內熱，養陰血，使陰陽(yáng)調和，沖任皆資，則胎孕始受。
痰濕壅塞，祛痰化瘀
脾腎素虛，水濕難化，濕聚成痰，痰阻沖任，壅塞胞宮，孕育難成。臨證多見(jiàn)于多囊卵巢綜合征，患者表現為不同程度的月經(jīng)異常、閉經(jīng)、體胖、卵巢多囊性改變等。杜惠蘭教授認為，痰濕之源在于脾腎，主張以補腎健脾祛痰立法，佐以化瘀。常用蒼附導痰丸、腎氣丸化裁，選投蒼術(shù)、澤瀉、半夏、香附、當歸、紫石英、續斷、坤草等補腎化痰活血之品。
辨證論治，分期治療
在辨證論治的基礎上，杜惠蘭教授結合月經(jīng)周期變化的四個(gè)階段（經(jīng)后期、氤氳期、經(jīng)前期、月經(jīng)期）分期施治，即經(jīng)后期重用益腎滋陰養血法，氤氳期重用溫腎活血助孕法，經(jīng)前期重用溫腎助陽(yáng)調肝法，月經(jīng)期重用理氣活血化瘀法。
若患者經(jīng)閉時(shí)日既久，杜教授主張中藥、西藥同時(shí)服用，先用雌孕激素序貫法建立人工周期，再用中藥調補臟腑氣血，一則建立正常的月經(jīng)周期，二則提高患者信心有助受孕。
帶下為患，止帶種子
因帶下病影響不孕者，當先治其帶下，再依病情而調治。明末清初著(zhù)名醫學(xué)家傅山云：“夫帶下俱是濕癥?！睗駶崽N阻沖任胞宮，即可影響受孕。
清熱利濕止帶
臨床見(jiàn)帶下色黃，黏稠腥臭或陰癢，舌紅，苔黃厚，脈弦或滑數。婦檢：陰道充血，或宮頸糜爛，黃色分泌物多，或有附件炎性體征。此宜清熱除濕解毒，杜惠蘭教授治此常用自擬清熱燥濕止帶湯加減。用藥如蒼白術(shù)、黃柏、蒲公英、川楝子、茵陳、澤瀉、苡仁等品。
健脾燥濕止帶
臨床見(jiàn)帶下色白或淡黃，無(wú)臭味，面色萎黃，食少，便溏，乏力。婦檢：陰道無(wú)明顯充血，分泌物色白，如水樣，或宮頸肥大。此宜健脾疏肝，升陽(yáng)除濕，杜惠蘭教授臨證常用完帶湯加減，而每收佳效。
癥瘕內阻，分消調沖
女子胞中有結塊，或痛、或脹、或出血者，稱(chēng)為癥瘕。癥者，其塊堅結不散，固定不移，痛有定處，多屬血瘀。瘕者，聚散無(wú)常，推之可移，痛無(wú)定處，多屬氣滯。臨床所見(jiàn)每先因氣聚，日久則血瘀成癥，本病以包塊為主癥，而現代醫學(xué)的子宮肌瘤、盆腔炎性包塊等均在此范疇。
溫陽(yáng)化瘀消癥
子宮肌瘤是女性盆腔常見(jiàn)良性腫瘤之一。多發(fā)于生育年齡婦女，臨床上以月經(jīng)量多，經(jīng)期延長(cháng)，不孕，繼發(fā)貧血等為基本特征，屬于中醫“癥瘕”范疇。因其病程日久，阻滯氣機，損傷陽(yáng)氣，故杜惠蘭教授多用溫陽(yáng)化瘀消癥之法，臨證多宗桂枝茯苓丸之意加減，多能收效。
清熱消瘀散結
盆腔炎性疾病后遺癥臨床常伴見(jiàn)炎性包塊，并使內生殖器與周?chē)M織發(fā)生黏連而形成固定狀態(tài)，為中醫“癥瘕”“內癰”“熱入血室”范疇。杜惠蘭教授于此常以二丹敗醬紅藤湯治療，用藥如紅藤、敗醬草、蒼白術(shù)、黃柏、蒲公英、丹皮、丹參、赤芍、苡仁等，內服配合灌腸、理療，效果頗佳。
免疫不孕，轉陽(yáng)入陰
免疫不孕史無(wú)記載。杜惠蘭教授認為，免疫不孕系經(jīng)行、產(chǎn)后，或人流墮胎后，房事不節，感受濕熱之邪，或精濁內侵，內擾氣血，沖任阻滯；或因腎虛沖任不充，胞脈失養，精不循常道，內擾氣血而致。臨床常見(jiàn)陰虛瘀熱和腎虛瘀阻兩證。杜惠蘭教授研究發(fā)現活血化瘀藥具有抑制自身抗體，調節免疫的作用，故而常在辨證論治的基礎上本著(zhù)“久不孕，必治瘀”的原則，加大活血化瘀力度，促進(jìn)受孕。
輔助方法
治療不孕癥，采取藥物治療是必需的，但一些輔助方法的介入有時(shí)也是必不可少的。
權夫妻關(guān)系，男女雙調
婚后不孕，責在雙方，男女都要進(jìn)行檢查以明確病因。若非絕對單方因素造成者，宜男女雙方同時(shí)服藥治療，如此可縮短療程，并能增強夫妻雙方信心、積極度和協(xié)調度，增進(jìn)夫妻關(guān)系，改善患者尤其是女性患者的心理狀態(tài)，從而提高療效。
善情懷開(kāi)導，身心同治
久婚不孕，盼子心切，意欲不遂，無(wú)不情懷郁悖。久婚不孕者，多心理復雜，終日悲觀(guān)失望。臨證時(shí)杜惠蘭教授對患者每循循善誘，囑其要“抒情暢懷，以助藥力之不逮”，同時(shí)做好其丈夫和雙方老人的工作，解除患者心理壓力。
重起居調攝，天人相應
女子不孕之起居調攝與治療效果息息相關(guān)，即使治之得法，若不慎調攝，亦無(wú)痊望。杜惠蘭教授每教以患者“積精、養血、乘時(shí)”之法，令獨宿自養，待精血充盈，乘時(shí)交合，兩精相搏，則胎孕可望。
用藥經(jīng)驗
杜惠蘭教授針對不孕癥的治療，采取病證結合，內外同治的方法，從而達到精簡(jiǎn)用藥、方簡(jiǎn)效宏的目的。
衷中參西，用藥不拘
杜惠蘭教授在臨床上衷中參西，倡辨病與辨證相結合，充分利用婦科檢查、B超、生殖內分泌激素檢查等方法，在明確西醫診斷的基礎上，運用中醫理論指導治療。組方遣藥時(shí)，杜惠蘭教授在辨證論治的基礎上，還結合現代藥理研究，靈活應用：如仙茅、仙靈脾的類(lèi)植物雌激素作用，菟絲子、紫石英的類(lèi)內分泌激素作用，用之可提高調經(jīng)種子的治療效果。
擅施藥對，提高療效
杜惠蘭教授在臨床上注重藥物配伍，喜用藥對。旱蓮草、女貞子合用，滋補肝腎，取二至丸之意；川楝子、路路通，為治療輸卵管不通之良品；仙茅、仙靈脾合用，二仙共奏溫補腎陽(yáng)之功；生地、熟地同用，一寒一溫，滋陰養血；阿膠、蒲黃，養血化瘀，止血而不留瘀，化瘀而不傷血，養而能利。這些藥對精簡(jiǎn)實(shí)用，或二藥相伍，或三四成組，藥精而不雜，方簡(jiǎn)而效宏，在一定程度上提高了不孕癥的治愈率。
總結討論
本文所論之不孕癥，不包括先天性生理缺陷者，主要是病理性不孕。導致病理性不孕的因素很多，杜惠蘭教授認為以七情內傷、外感淫邪、生活所傷等為主要病因，是否發(fā)病以及表現為何證還與體質(zhì)因素密切相關(guān)。然七情之中以怒、思、憂(yōu)、恐為著(zhù)，外感以寒、熱、濕邪為主，尤以濕熱多見(jiàn)。流產(chǎn)手術(shù)常導致瘀熱為患。這些因素均可引起經(jīng)、帶、雜病，影響臟腑、氣血、沖任失調或沖任虛損而致不孕。
臨床辨治，杜惠蘭教授循“郁者疏之，結者散之，寒者熱之，熱者寒之，虛者補之”之理使其任通沖盛，月事以時(shí)下，沖任氣血調暢，氤氳有時(shí)則能受孕。此正如《景岳全書(shū)·婦人規·子嗣類(lèi)》云：“種子之方，本無(wú)定軌，因人而藥，各有所宜，故凡寒者宜溫，熱者宜涼，滑者宜澀，虛者宜補，去其所偏，則陰陽(yáng)和而生化著(zhù)矣?！?/font>
女子原發(fā)性不孕，以月經(jīng)病為多，繼發(fā)性不孕，以盆腔炎性疾病居多。杜惠蘭教授治療月經(jīng)病所致的不孕，重在調補肝腎。炎性包塊、子宮肌瘤（癥瘕）所致的不孕，則化瘀散結與清熱利濕并舉。實(shí)踐證明，杜惠蘭教授“調經(jīng)先治肝腎，補腎疏肝經(jīng)自調”以及“治病先祛邪，邪去正自安”的論點(diǎn)是有臨床依據的。
杜惠蘭教授在臨證中還強調，除以上藥物治療外，還需輔以心理上的疏導和精神上的安慰，正確面對社會(huì )、家庭及周?chē)h(huán)境的壓力，保持良好心態(tài)和心理平衡。通過(guò)疏導、安慰及做通患者和親人的思想工作，減輕患者的心理負擔，使患者積極配合治療以增進(jìn)療效。（劉簽興）
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