穩定型心絞痛和不穩定型心絞痛的鑒別
穩定型心絞痛 | 不穩定型心絞痛 | |
發(fā)病機制 | 穩定的粥樣硬化斑塊 | 不穩定的粥樣硬化斑塊繼發(fā)病理改變，如斑塊內出血、斑塊纖維帽出現裂痕、表面有血小板聚集 |
誘發(fā)因素 | 勞力負荷增加時(shí)可誘發(fā)心絞痛．一般停止活動(dòng)后癥狀可消除 | 勞力負荷可誘發(fā)心絞痛，勞力負荷終止后胸痛并不緩解 |
藥物治療 | 發(fā)作時(shí)應用硝酸甘油可緩解 | 劇痛者可給予嗎啡．β一受體阻滯劑．同時(shí)抗凝 |
心絞痛的主要考點(diǎn)
1．胸痛主要在胸骨體中段或上段之后可波及心前區，手掌大小范圍，甚至橫貫前胸，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂內側達無(wú)名指和小指，或至頸、咽或下頜部。常為壓迫、發(fā)悶、緊縮性、燒灼感，但不尖銳，不像針刺或刀扎樣痛，偶伴瀕死的恐懼感？
2．多由體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)、飽食、寒冷等誘發(fā)：疼痛出現后常逐步加重，在3 - 5min內逐漸消火，偶有持續15 - 20分鐘?？梢苑磸桶l(fā)作。
3．心電圖檢查：足發(fā)現心肌缺血、診斷心絞痛最常用的檢查方法，其中心電圖負荷試驗：足診斷冠心病最常用的非創(chuàng )傷性檢查方法。以ST段水平型或下斜型壓低≥0. 1mV持續2分鐘作為陽(yáng)性標準、
心絞痛要點(diǎn)歸納：
癥狀 | 情緒激動(dòng)勞累時(shí)，壓榨胸痛如瀕死，休息或用硝酸酯，持續數分可消失 |
體征 | 平時(shí)無(wú)體征，發(fā)作有表情，焦慮出汗皮膚冷、奔馬律，雜音清，心率增快血壓升 |
診斷 | 發(fā)作特點(diǎn)和體征．ST、T有變動(dòng)，核素冠造可看清 |
治療 | 休息平臥可吸氧，硝酸甘油舌下忙。緩解治療硝酸酯．β阻滯鈣通道，冠狀動(dòng)脈擴張劑．硝苯地平心得安，雙嘧達莫氨茶堿。，中醫中藥鍛煉療．冠脈成形或搭橋 |
心肌梗死壞死組織的吸收
1-2周后開(kāi)始吸收，并逐漸纖維化，在6-8周形成瘢痕愈合，稱(chēng)為陳舊性或愈合性心肌梗死。
心肌梗死的常見(jiàn)癥狀
常見(jiàn)癥狀 | 特點(diǎn) |
疼痛 | 是最早出現的癥狀，多發(fā)生于清晨 |
全身癥狀 | 一般在疼痛發(fā)生后24 - 48小時(shí)出現，程度與梗死范圍常呈正相關(guān) |
胃腸道癥狀 | 與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排H{量降低、組織灌流不足等有關(guān) |
心律失常 | 多發(fā)生在起病1-2周內，而以24h內最多見(jiàn)，可伴乏力、頭暈、昏厥等癥狀。心律失常是急性心梗早期死亡的重要原因之一，以室性心律失常最多，尤其是室性期前收縮，成對出現或呈短陣室速，多源性或“RonT”，常為心室顫動(dòng)先兆 |
低血壓和休克 | 主要是心源性休克，為心肌廣泛壞死（40%以上）后，心排血量急劇下降的結果，預后差 |
心力衰竭 | 主要是急性左心衰的臨床表現，隨后可發(fā)生有心衰 |
心梗先兆：心肌梗死有先兆，絞痛頻發(fā)藥無(wú)效。
癥狀：清晨安靜無(wú)誘因，上腹頸背多部位，疼痛較刷時(shí)間長(cháng)，煩躁出汗瀕死狀。
體征：心率增快血壓低，心衰休克律失常，寬深Q波T倒置，ST段弓背抬。血清酶高血沉快。
治療：診斷不清按心梗，心電血清再測定。臥床吸氧快止痛，度冷丁類(lèi)重復用：硝酸甘油靜脈滴，溶栓療法再灌注，冠脈成形支架術(shù)，利多卡因電除顫，傳導阻滯起搏器，心律緩慢阿托品，室上逮律洋地黃。
心肌梗死心電圖特征性改變
心電圈特征性改變 | 具體內容 |
ST段抬高（Q波） | ①在面向壞死區周?chē)膶?lián)上ST段呈弓背向上型抬高；②梗死部位寬而深的Q波（病理性Q波）；③在梗死周?chē)募∪毖獏^的導聯(lián)上出現對稱(chēng)性T波倒置 |
非ST段抬高（非Q波） | ①無(wú)病理性O波，有普遍性缺血型ST段壓低>O.1mv．但aVR導聯(lián)ST段抬高，或有對稱(chēng)性T波倒置：②無(wú)Q波及ST段變化，僅有倒置的T波改變 |
注：?？嫉氖切碾妶D的特征性改變+動(dòng)態(tài)改變考查較少。
血清心肌壞死標志物與心肌酶
1．肌紅蛋白：是心肌梗死早期診斷的良好指標。起病2小時(shí)內升高，12小時(shí)達高峰，24 - 48小時(shí)恢復正常。
2．肌鈣蛋白I (cTnl)或肌鈣蛋白T(cTnT)：是更具有心臟特異性的標記物，在發(fā)病3-4小時(shí)即叮升高，11 - 24小時(shí)達高峰，7- 10天恢復正常，對心梗的早期診斷和發(fā)病后較晚就診的病人均有意義：
3．肌酸激酶的同工酶(CK-MB):診斷的特異性較高，在起病后4小時(shí)內增高．16- 24小時(shí)達高峰，3-4日恢復正常，其增高的程度能較準確地反映梗死的范圍，高峰出現時(shí)間是否提前有助于判斷溶栓治療的是否成功。
4．肌酸激酶(CK)：在起病6 - 10小時(shí)升高，12小時(shí)達高峰，3-4日恢復正常；
5．天門(mén)冬酸氨基轉移酶(AST)：在起病6 - 10小時(shí)后升高．24小時(shí)達高峰，3-6日降至正常。
6．乳酸脫氫酶(LDH)：敏感性稍差，在起病6 -10小時(shí)后升高，達到高峰時(shí)間在2-3日，持續1-2周才恢復正常。
注：肌紅蛋白出現最早，敏感性強，特異性差；肌鈣蛋白隨后出現，特異性強持續時(shí)間長(cháng)，CK-MB敏感性弱于肌鈣蛋白，對早期診斷有重要價(jià)值；
心肌梗死的并發(fā)癥
并發(fā)癥 | 特點(diǎn) |
乳頭肌功能失調或斷裂 | 出現心前區收縮期喀喇音及收縮晚期吹風(fēng)樣雜音?？裳杆侔l(fā)生肺水腫在數日內死亡 |
心臟破裂 | 常在起病1周內出現．多為左室游離壁破裂 |
栓塞 | 見(jiàn)于起病后1-2周，若為左心室附壁血栓脫落，則引起腦、腎、脾或四肢等動(dòng)脈栓塞 |
心室壁瘤 | 主要見(jiàn)于左心室心界向左擴大，心臟搏動(dòng)較廣泛，可聞收縮期雜音。心電圖ST段持續抬高。影像學(xué)檢查可見(jiàn)心緣突出，搏動(dòng)減弱或反常搏動(dòng) |
心肌梗死后綜合征 | 于心肌梗死后數周至數月內出現，可反復發(fā)生，表現為心包炎、胸膜炎或肺炎，可能機體對壞死物質(zhì)的過(guò)敏反應 |
心肌梗死的介入治療
1．介入治療(PCI)：應在起病3-6小時(shí)內，最多12小時(shí)內進(jìn)行，可使閉塞的冠狀動(dòng)脈再通。
2．發(fā)病12小時(shí)以上不宜施行介入治療；不宜對非梗死相關(guān)的動(dòng)脈施行介入治療；有心源性休克者宜先
行主動(dòng)脈內球囊反搏術(shù)，待血壓穩定后再行介入治療。
3．治療：心衰急性心梗24小時(shí)內禁用洋地黃，右室梗死者慎用利尿劑。
急性左衰減負荷，嗎啡剁尿血管擴。右室梗死慎利尿，一天不用洋地黃。
心梗的并發(fā)癥：心梗并發(fā)五種癥，動(dòng)靜栓塞心室膨，乳頭斷裂心臟破，梗塞后期綜合征。心梗與其他疾病鑒別：痛哭流涕，肺腑之言。
解釋?zhuān)和矗盒慕g痛；流：主動(dòng)脈瘤夾層分離；腑：急腹癥；肺：急性肺動(dòng)脈栓塞；言：急性心包炎。
溶栓治療成功與否的判斷
①心電圖抬高的ST段2小時(shí)內回降>50%；②胸痛2小時(shí)內基本消失；③2小時(shí)內出現再灌注心律失常；
④血清CK-MB酶峰值提前出現（14小時(shí)內）。
急性心肌梗死引起的心力衰竭稱(chēng)為“泵衰竭”，采用Killiip分級法
分級 | 依據 |
I級 | 無(wú)肺部啰音 |
Ⅱ級 | 肺部有啰音，但啰音小于50%肺野 |
Ⅲ級 | 肺部有啰音，且啰音大于1/2肺野（急性肺水腫） |
Ⅳ級 | 心源性休克，有不同階段和程度的血流動(dòng)力學(xué)變化 |
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