經(jīng)方驗案—治汗證的啟示
最近這段時(shí)間確實(shí)挺忙的，但是卻沒(méi)有了往日的快樂(lè )，往日的快樂(lè )是每周一時(shí)和師傅一起出專(zhuān)家診，每周一時(shí)看財經(jīng)郎眼，每周時(shí)讀自己喜歡的、想了解的中醫大家的書(shū)，讀的時(shí)候真是酣暢淋漓，快意恩仇！為他們的見(jiàn)解，為他們的效案拍手稱(chēng)快，也為中醫能夠解決很多疑難雜癥而感到自豪。今日寫(xiě)這篇日志有兩個(gè)目的：一是想總結一下師傅治療汗證的經(jīng)驗，給大家提供一個(gè)看這類(lèi)病明確的方法；再一個(gè)就是告訴大家我所理解的中醫應該怎樣去學(xué)，怎樣才能學(xué)好，怎樣才能提高臨床的療效。誠然，我才疏學(xué)淺，但整個(gè)中醫界目前很混亂，想找一個(gè)明白的中醫確實(shí)不好早，還好師傅是個(gè)明白的中醫，此療效使然，余親眼見(jiàn)所見(jiàn)也。
跟師傅在一起這么長(cháng)時(shí)間了，看師傅看了好多汗證（屬于自汗的一類(lèi)，不屬于盜汗，也不屬于濕熱蘊蒸，身熱不揚，但頭汗出的一類(lèi)），師傅常常是用經(jīng)時(shí)合方的方子—桂枝湯合玉屏風(fēng)散合牡蠣散加減，幾服藥基本上就好了?？芍^一劑知，二劑已，具有可重復性，可模仿性，就像仲景的傷寒論那樣，不會(huì )欺騙我們的。今特寫(xiě)出來(lái)一個(gè)案例，以饗讀者。
趙某某，女，70歲左右，活動(dòng)后易出汗，惡風(fēng)，乏力，二便正常，食納差，精神緊張時(shí)誘發(fā)，睡眠不好，舌質(zhì)紅淡，苔薄白，脈弦。處方如下：
防風(fēng)10g     炒白術(shù)15g    黃芪25g     白芍15g
桂枝15g     甘草10g     五味子15g    夜交藤30g  
麻黃根30g   浮小麥30g   生龍牡各25g（先煎）  生姜3片
大棗6枚
按：玉屏風(fēng)散有益氣固表止汗之功，適于虛人腠理不固易感風(fēng)邪者，以汗出惡風(fēng)，面色晄白為辨證要點(diǎn)。桂枝湯乃調和營(yíng)衛，補中通陽(yáng)，行瘀活血之方。傷寒論第54條有：病人臟無(wú)他病，時(shí)發(fā)熱，自汗出而不愈者，此衛氣不和也，先其時(shí)發(fā)汗則愈，宜桂枝湯。牡蠣散斂陰止汗，益氣固表，多用于體虛衛外不固，又復心陽(yáng)不潛所致的自汗、盜汗。方中加入龍骨、夜交藤、五味子以鎮靜安神，斂汗固澀，養心安神。此案以桂枝湯合玉屏風(fēng)散合牡蠣散治療此類(lèi)汗證，以益氣固表，調和營(yíng)衛，所以收到比較好的效果。這使我不禁想到了合方的問(wèn)題，能解決很多中醫的雜癥問(wèn)題，因為雜癥很多時(shí)候很復雜，病機也絕非單一的一方面，可能是多方面的，比如此案，可以是衛表不固，也可以是營(yíng)衛不和，但若是汗漏不止，那就可能是是桂枝加附子湯證了。所以中醫有很多很多合方的經(jīng)驗，比如小柴胡湯合黃連溫膽湯來(lái)治療不寐，大柴胡湯合桂枝茯苓丸治療心腦血管疾病，來(lái)治療哮喘，當歸芍藥散合桂枝茯苓丸來(lái)治療痛經(jīng)，歸芍小柴胡湯來(lái)活血化瘀，行氣解郁，半夏厚樸湯合四逆散來(lái)治療慢性咽炎，半夏瀉心湯來(lái)調理脾胃病，甘草瀉心湯來(lái)治療口腔潰瘍等等中醫專(zhuān)方治療專(zhuān)病中的典型的證的問(wèn)題。掌握好這樣的利劍了，就有了治病救人的機關(guān)槍了，掌握好這些經(jīng)典的、常用的方證了，我們在臨證時(shí)就不會(huì )自己放棄機關(guān)槍不用，自己主觀(guān)臆斷隨意去造彈弓了。當然這里的主觀(guān)臆斷并不是說(shuō)他沒(méi)有理論，就是說(shuō)他拿著(zhù)理論去按照理論胡亂組方，沒(méi)有規律可言，而且藥味還多，雜亂無(wú)章，不象從古到今流傳下來(lái)的方子那么干練，那么實(shí)用。在這里引用裴永清老先生說(shuō)過(guò)的一句話(huà)，從古到今，凡是流傳下來(lái)的方子都是好方子，關(guān)鍵看你會(huì )不會(huì )用，拿著(zhù)機關(guān)槍?zhuān)粫?huì )扣扳機，自己偏要造彈弓。對此我一笑而過(guò)！我在心里暗暗地想，他活了大半輩子了，關(guān)鍵時(shí)候犯換糊涂，呵呵！
中醫辯證的尖端是方證辯證，很多中醫大家都說(shuō)“有是證，用是方”，但還應有一些病機。方證很關(guān)鍵，很重要，掌握好方證就等于學(xué)會(huì )了開(kāi)機關(guān)槍?zhuān)湍堋耙粍┲?，二劑已”。方證是什么，不僅僅是課本中的東西，還是傷寒論，金匱要略中的典型方證，還是歷代中醫大家對經(jīng)方的應用及發(fā)揮，后世的好方子很多都是源于仲景并對仲景方證的發(fā)揮的，都是好方子。但不要局限于課本，要到原著(zhù)中去讀，去領(lǐng)悟。比如和劑局方，千金方，血證論等等。課本是快餐，原著(zhù)是精華，原著(zhù)是會(huì )告訴你怎樣用武器的。方證明白了，就是談病機了。病因病機很復雜，也很簡(jiǎn)潔，是我們溝通交流的工具，也是中醫傳承的工具。一個(gè)病機可以用好多方子去治，但是每個(gè)方子的“病證”都不完全相同。臨床療效很多時(shí)候就在這里出現問(wèn)題了。舉個(gè)例子，一個(gè)病人，我們暫且不談他的癥狀，我給你個(gè)病機是肝胃不和，你會(huì )怎么去開(kāi)方治療。很多人第一反應是用柴胡疏肝散嘛。還有嗎，再想想，還有！還有很多！比如小柴胡湯可以不，照樣可以；比如柴胡桂枝湯可以不，照樣也可以；大柴胡湯可以不，照樣還可以。關(guān)鍵是看你如何去認識這個(gè)證。在這里我就此舉一個(gè)簡(jiǎn)單的例子來(lái)說(shuō)明認識并鑒別方證的重要性，并不是說(shuō)治療肝胃不和證這個(gè)病機只有這幾個(gè)方子。柴胡疏肝散所治的肝胃不和證是由疏肝理脾的四逆散發(fā)展而來(lái)了，當以胸脅脹痛，噯氣，脘腹脹滿(mǎn)為辯證要點(diǎn)。小柴胡湯所治療的肝胃不和證，當有少陽(yáng)證，有樞機不利的表現。柴胡桂枝湯所治療的肝胃不和證當有表不解（表虛證）的表現，用傷寒論中的原話(huà)是這樣說(shuō)的“發(fā)熱，微惡寒，支節煩疼，微嘔，心下支結，外證未去者”。大柴胡湯所治療的肝胃不和證，就是大家所熟知的少陽(yáng)陽(yáng)明合病，嘔不止，心下急，郁郁微煩者，當有便秘，咳喘等等。當然還應有其他的方證，當按照仲景在傷寒論中所說(shuō)的“觀(guān)其脈證，知犯何逆，隨證治之” （第16條）， “知犯何逆，以法治之”（第267條）。應根據方證的出入變化做出適當的化裁，才符合方證思想的精髓。簡(jiǎn)言之，方證其實(shí)也就是說(shuō)：光有病機不行，光有治則治法也不行，還要有效方，有驗方，而且效方和驗方是可以用中醫的理論解釋出來(lái)的，切不可拿著(zhù)理論來(lái)開(kāi)處方，如果那樣的話(huà)，就很可能會(huì )出現達不到臨床上想要的效果。所以有很多人，比較喜歡干貨，也有很多中醫大家奉獻給大家的就是干貨。這些干貨在哪里，在他們的著(zhù)作里面。我們如何去學(xué)習呢，我們可以讀書(shū)，讀一個(gè)大家的書(shū)，就相當于接觸了一個(gè)大家，拜一個(gè)大家為師，學(xué)習他的臨床用藥經(jīng)驗。當我們讀了很多大家的書(shū)了，腦子里有了很多干貨以后，血液里流了很多大家的思想時(shí)，那么我們行動(dòng)時(shí)自然而然地便會(huì )見(jiàn)病知源，理法方藥便會(huì )有理有據，療效便會(huì )非同一般。而不再是像很多庸醫那樣，不讀醫書(shū)，不看雜志，不了解國內外對這種病的目前治療水平，不知道我們老一輩對這種病的治療方法，整天看病就是血虛、陰虛、陽(yáng)虛、氣虛、腎虛、脾虛什么的，治病的療效狀況也不好，還說(shuō)人家中醫大家的思想是一家之言，還埋怨中藥的質(zhì)量不好。試想想，一個(gè)中醫大家之所以能成為一個(gè)大家，肯定有他看病有效的地方，所謂“三人行，則必有我師焉”，只要他有一技之長(cháng)，我甘愿拜其為師。而那些成天說(shuō)人家是一家之言的人，何時(shí)才能有自己的家呢，也就是說(shuō)他何時(shí)才有自己的一技之長(cháng)呢？如果他有，那我會(huì )說(shuō)，他值得我學(xué)習，如果他沒(méi)有，那我只有一笑了之！據我觀(guān)察，凡是說(shuō)帶著(zhù)不屑的口吻說(shuō)別人的言論是一家之言的人，多半自己沒(méi)有家，也沒(méi)有言。關(guān)于中藥的質(zhì)量，我感覺(jué)基本上，整體上質(zhì)量還可以，還是可以用的嘛，要不然名中醫看病用什么呢。呵呵，所以把中藥的質(zhì)量當自己看病的借口，顯然是說(shuō)明他的水平不行嘛。但是，我還是希望中藥的質(zhì)量能夠讓我們放心，讓老祖宗放心！
其實(shí)我們中醫看病，有專(zhuān)病專(zhuān)方，也專(zhuān)病多方，還有一方多病。而不僅僅是拿著(zhù)理論去看病，應當在我們的腦子里存在著(zhù)數萬(wàn)個(gè)病例，數千個(gè)病種，數百位中醫大家的臨床有效經(jīng)驗。這樣的話(huà)，我們才會(huì )知道如何去看病，才能有較好的效果！而不是僅僅局限于理論，理論的東西，雖然可以用于指導臨床，但終不若方證思想、病與方相應思想來(lái)指導臨床的效果好，而且方證思想和病與方相應思想是可以用中醫的理論來(lái)解釋的。這就牽扯到理論與實(shí)踐的關(guān)系，中醫的理論是來(lái)自實(shí)踐的，但是理論的東西，如果直接來(lái)指導臨床，很多時(shí)候會(huì )出現很多矛盾，并不是理論不好，而是我們的方法不對，我們就不應當僅僅依靠理論來(lái)自己擅自杜撰一個(gè)方，而是應該有臨床實(shí)踐結果了，再用理論來(lái)解釋?zhuān)抑嗅t理論的東西是很復雜的，基本上是什么都能說(shuō)的通的，而且理論存在的作用便是讓我們執簡(jiǎn)馭繁，便于我們溝通交流！在這里我想說(shuō)一下，我為我們的祖宗為我們創(chuàng )造出這么完美的理論感到自豪，理論是很完美的，理論是很有用的，有效的而經(jīng)驗是有用的，是需要用理論來(lái)解釋的。知道了理論是什么了，知道了它的作用是什么了，知道了經(jīng)驗效方從哪里來(lái)了（從經(jīng)方，從時(shí)方，從醫案，從中醫家的作品中來(lái)的），知道了如何去用經(jīng)驗效方了。那么基本上你是知道如何去走中醫這條路了，知道如何去厚積薄發(fā)了。最后送給讀者一句話(huà)：操千曲而后曉聲，觀(guān)千劍而后識器。加油吧，中醫的復興，靠的是有志的青年，特寫(xiě)此文給那些還在迷茫中的中醫學(xué)子們！希望他們能夠走出迷茫，走出一片光明的天地！
桂枝芍藥知母湯寫(xiě)于2011-10-31
弘光寫(xiě)于2011-10-31（本人兩個(gè)qq號）