第七講 試論苓桂劑的加減證治（2） 劉渡舟編著(zhù)
三、水氣上沖的證治
凡水氣上沖，從心以下而發(fā)的，治當溫陽(yáng)降沖，化飲利水，方用茯苓桂枝白術(shù)甘草湯。本方由茯苓、桂技、白術(shù)、炙甘草四藥組成。方中以茯苓、桂枝為主藥，白術(shù)、甘草為配伍藥。茯苓在方中有四個(gè)方面的作用．一是甘淡利水以消陰；二是寧心安神而定悸；三是行肺之制節之令而通利三焦；四是補脾固堤以防水泛，故為方中主藥，列于首位。桂枝在本方則有三方面的作用：一是通陽(yáng)以消陰，二是下氣以降沖，三是補心以制水，亦為方中主要藥物，列于第二位。此方如有茯苓而無(wú)桂枝，則不能化氣以行津液，如有桂枝而無(wú)茯苓，則不能利水以伐陰。祈以苓桂相須相成，而缺一不可。至于白術(shù)則協(xié)茯苓補脾以利水，甘草助桂枝扶心陽(yáng)以降沖。諸藥配伍精當，療效確實(shí)，故為苓桂諸劑之冠。下邊的加減諸證皆從此方證衍繹而來(lái)。
（一）苓桂術(shù)甘湯治驗
陳×× ，女，52歲。大便秘結，五、六日一行，堅如羊屎，伴有口干渴，但又不能飲。自覺(jué)有氣上沖，頭暈、心悸、胸滿(mǎn)。每到夜間隨上沖之勢加甚，而頭目昏眩則更甚。周身輕度浮腫，小便短少不利，面部虛浮，目下色青，舌胖質(zhì)淡，舌苔水滑。
辨證：此證為心脾陽(yáng)虛，水氣上乘陽(yáng)位，水氣不化，津液不行，則大便秘結而小便不利。水氣上沖，陰來(lái)搏陽(yáng)，故心悸、胸滿(mǎn)、眩暈。水邪流溢，則身面浮腫。
治法：溫通陽(yáng)氣，伐水降沖。
處方：茯苓30克 桂枝10克 白術(shù)10克 炙甘草6克
服兩劑頭暈、心悸與氣沖之感均減，這是水飲得以溫化的反映。二診乃于上方更加肉桂3克，助陽(yáng)以消陰，澤瀉12克，利水以行津。服兩劑，口干止，大便自下，精神轉佳，沖氣又有進(jìn)一步的減輕。三診轉方用苓桂術(shù)甘與真武湯合方：桂枝10克茯苓24克 豬苓10克 生姜10克 附子10克 白芍10克。
服至三劑，諸證皆除，面色亦轉紅潤，從此獲愈。
（二） 苓桂杏甘湯治驗
苓桂杏甘湯，即于上方減白術(shù)加杏仁而成。此方治水氣上沖，迫使肺氣不利，不能通調水道，而見(jiàn)小便困難，面目浮腫以及咳喘等證。1980年我帶78屆研究生在門(mén)診實(shí)習，治一老年婦女，咳嗽而微喘，面目浮腫，小便較短。曾服藥不下百余劑而面腫迄未消退。切其脈弦，舌略胖，苔水滑。
辨證：水氣乘肺，則咳而微喘，肺氣不能通調水道，則小便不利而面腫。
治法：通陽(yáng)下氣，利肺消腫。
處方：茯苓12克 桂枝10克 杏仁10克 炙甘草6克
患者見(jiàn)方僅四味，又皆普通藥物，甚疑其效。然服五劑，則小便暢利，面腫消退，咳喘皆平而愈。
（三）五苓散治驗
五苓散，即苓桂術(shù)甘湯減甘草、加豬苓、澤瀉而成。此方能治“渴欲飲水，水入則吐”的水逆證（為水氣上沖之一），以及“臍下有悸、吐涎沫而癲癇”的癲癇證。
王×× ，男，18歲。自覺(jué)有一股氣從小腹上沖，至胃則嘔，至心胸則煩悶不堪，上至頭則暈厥、不省人事。少頃，氣下行則蘇醒，小便少而頻數。其脈沉，舌淡嫩，苔白潤滑。
辨證：心脾陽(yáng)虛，氣不化津，發(fā)為水氣上沖之證。水氣上冒清陽(yáng)，故有癲癇發(fā)作。脈沉主水，舌淡為心陽(yáng)虛，小便不利為水氣不化。故知此證為水氣所致。
治法：利水下氣、通陽(yáng)消陰。
處方：茯苓30克 澤瀉12克 豬苓、白術(shù)、桂枝各10克 肉桂3克
服三劑，病發(fā)次數見(jiàn)減，小便通利，繼服六劑，病除。
（四）苓桂味甘湯治驗
苓桂味甘湯，即于上方減白術(shù)、加五味子而成。此方一是治療腎氣素虛之人，因誤服小青龍湯發(fā)動(dòng)腎氣，引發(fā)腎氣不攝，氣從少腹上沖于胸，甚或為上厥巔疾，頭目眩昏、面赤如醉、心悸、脈結、少氣而喘等證。二是治老人下虛，不主攝納，飲從下泛，氣阻升降而為喘咳之變。昔葉香巖用本方，或另加姜棗，治療此證，效果非常理想。因為他從甘溫化飲、酸溫納氣為治，故深得仲景治病之法?！杜R證指南》載有此案，可以作為借鑒，故不多錄。
（五）苓桂姜甘湯治驗
苓桂姜甘湯，原名為茯苓甘草湯。為了便于記憶，故易今名而收于苓桂劑群之內。
此方即苓桂術(shù)甘湯減白術(shù)、加生姜而成。其治療水飲潴留于胃，迫使氣與飲搏，而證見(jiàn)心下悸動(dòng)不安。若胃中水飲上逆，則可出現“水吐”，若胃中水飲下流于腸，則可出現“水瀉”，若胃中水飲阻遏清陽(yáng)不達四肢，則見(jiàn)手足厥冷，名叫“水厥”。
農民陳××，男，26歲。因夏天抗旱，擔水澆地，過(guò)勞之余，汗出甚多，口中干渴殊甚，乃俯首水桶而暴飲。當時(shí)甚快，未兒發(fā)現心下悸動(dòng)殊甚，以致影響睡眠。屢次就醫，服藥無(wú)算，然病不得除。經(jīng)友人介紹，請余診治。令其仰臥床上，以手捫其心下，則跳動(dòng)應手，如是用手振顫其上腹部，則水在胃中漉漉作響，聲聞?dòng)谕?。余曰：此振水音也，為胃中有水之征。?wèn)其小便尚利，‘脈弦而苔水滑。
處方：茯苓12克 桂枝10克 生姜汁一大杯 炙甘草6克
囑用煎好藥湯兌姜汁服。服后便覺(jué)熱辣氣味直抵于胃，而胃中響動(dòng)更甚。不多時(shí)覺(jué)腹痛欲瀉，登廁瀉出水液甚多，因而病減。照方又服一劑，而悸不發(fā)矣。
（六）苓桂棗甘湯治驗
苓桂棗甘湯證，是心陽(yáng)上虛，寒水下動(dòng)，待發(fā)未發(fā)，先見(jiàn)“臍下悸”、“欲作奔豚”。也就是水氣之邪從臍下上沖的一種。于苓桂術(shù)甘湯方減白術(shù)、加大棗，并增添茯苓的劑量，用甘瀾水煮藥，服之則愈。此方治“奔豚”已發(fā)亦同樣有效。奔豚證：為氣從少腹上沖咽喉，憋悶欲死，使人精神緊張。而氣沖所經(jīng)之處，或脹、或悸。成窒，皆歷歷有征。少頃，氣往下行，其證則減。
郭××，男，56歲?；急茧鄽庾C，發(fā)作時(shí)氣從少腹往上沖逆，至心胸則悸煩不安、胸滿(mǎn)憋氣、呼吸不利、頭身出汗。每日發(fā)作兩三次。切其脈沉弦無(wú)力，視其舌質(zhì)淡而苔水，問(wèn)其小便則稱(chēng)甚少，而又有排尿不盡之感。
辨證：水氣下蓄，乘心脾陽(yáng)虛而發(fā)為奔豚?？贾倬爸伪茧嘤袃煞?，而小便不利者，則用本方為宜。
處方：茯苓30克 桂枝12克 大棗12枚 炙甘草6克
囑患者以大盆貯水，以杓揚水，水面有珠子五六千顆相逐，用以煮藥。
患者服兩劑，小便通暢而“奔豚”不作。轉方又用桂枝10克、炙甘草6克，以扶心陽(yáng)，其病得愈。
以上列舉十一個(gè)苓桂劑加減治案，在于使人隨證加減，觸類(lèi)旁通，以見(jiàn)圓機活法之妙。然余有所思焉，以今之各種心勝病，就余所診，其中有相當一部分是屬于水氣上沖證者。而目前之治冠心病者，又僅守活血化瘀之一法，美則美矣，而法未盡也。如能從水氣上沖證中而補其所缺，則思過(guò)半矣。
▲（七）苓桂杏苡湯治驗
苓桂杏苡湯即苓桂術(shù)甘湯減白術(shù)、甘草加杏仁、苡米而成。本方治水邪上逆，兼挾濕濁，水濕相因而為病。多見(jiàn)咳嗽多痰，頭重如裹，胸滿(mǎn)似塞，小便不利，周身痠楚，不欲飲食等證。
曾治一李姓患者，年已八旬開(kāi)外，然身體猶健，生活尚能自理。入冬以來(lái)，即時(shí)覺(jué)胸滿(mǎn)、氣短、咳嗽吐白痰，周身痠懶，不欲行動(dòng)。不喜肥甘，喜欲素食。切其脈弦緩無(wú)力，視其舌質(zhì)淡而苔白膩。
辨證：心胸陽(yáng)虛，陰霾用事，是以胸滿(mǎn)而氣短，水濕皆盛，化而為痰，阻于肺則咳而吐痰，滯于胃濕濁不利，故不欲食肥甘而欲素食。
治法：通陽(yáng)化飲，滲利水濕。
方藥： 茯苓12克 桂枝10克 杏仁6克 焦苡米12克
此方服六劑，則諸證皆減。轉方用五味異功散鞏固療效，以善其后。
▲（八）苓桂芥甘湯治驗
水為陰邪，性本就下。若發(fā)為上沖，亦有因于肝氣激揚使然。清人張令韶、陳修園等人注釋苓桂術(shù)甘湯證有“脾虛而肝乘之，故逆滿(mǎn)”的說(shuō)法，是有一定道理，可供參考。據此，余在臨床治療水氣上沖，而又有肝氣作噯、頭暈目脹，又以夜晚為甚、脈沉弦等癥時(shí)，則于苓桂術(shù)甘湯減白術(shù)、又加白芥子3克，使其疏肝下氣，開(kāi)陰凝之邪，每收功效。
曾治一曹姓婦女、年43歲。胸脅發(fā)滿(mǎn)、入夜為甚，頭目眩暈、心悸氣短、時(shí)時(shí)作噯、而易發(fā)怒。問(wèn)其月事，則經(jīng)來(lái)過(guò)期，而且小腹作脹。脈沉弦、舌苔水滑，面色黧青。
辨證：水氣上沖，兼挾肝氣，是以氣血不和而噯氣腹脹、月經(jīng)后期也。
治法：溫陽(yáng)化飲、疏肝理氣。
處方：茯苓12克 桂枝10克 白芥子3克 香附6克 炙甘草6克
此方續服六劑，諸癥皆減，尤以噯氣不作，而胸脅敞快。轉方以小劑桂枝茯苓丸為湯，另加郁金、香附等解郁之藥而獲全績(jì)。
▲（九）苓桂茜紅湯治驗
苓桂茜紅湯，即苓桂術(shù)甘湯減去白術(shù)、甘草，加紅花，茜草而成。此方為余手制。常用于某些冠心病患者。他們既有水氣上沖的癥候，復有心前區疼痛控背及手指發(fā)麻等氣血瘀阻的證候。此方用苓桂通陽(yáng)化飲，紅花、茜草活血脈而行瘀滯。根據臨床觀(guān)察，服后療效頗顯。例如，曾治太原曹××，自稱(chēng)患有冠心病。最近頭暈、胸滿(mǎn)且疼、控及后背。切其脈弦，視其舌邊有瘀血斑，而苔則水滑欲滴。余辨為水氣上沖，挾有血脈瘀滯，而思出此方，姑且試之。病人連服五劑，竟覺(jué)癥狀大減，喜出望外。從此，余又在臨床用過(guò)幾次，也同樣的有效。并且，如遇患者血壓偏高的，可加用牛膝10克，有很好的降壓作用。
▲（十） 苓桂龍牡湯治驗
苓桂龍牡湯，即苓桂術(shù)甘湯減白術(shù)，加龍骨、牡蠣而成。此方治療水氣上沖，兼見(jiàn)心中驚悸、睡臥不安、頭暈耳噪、夜不成寐等癥。
陸××，男，42歲，因息冠心病住院。經(jīng)治兩月余，病情未解。其證為心前區疼痛、憋氣、心悸、恐怖欲死。每當心痛發(fā)作，自覺(jué)有氣上沖于喉，則氣窒殊甚、周身出冷汗。脈弦而結，舌淡、苔白。
辨證，此系心陽(yáng)盛衰，坐鎮無(wú)權，水氣上沖，陰來(lái)搏陽(yáng)，而使胸陽(yáng)痹塞，則心胸作痛，水氣凌心，則心悸而動(dòng)，心律失調，則脈弦而結，陰霾密布，胸陽(yáng)不振，故胸中憋氣而喉中窒塞，水邪發(fā)動(dòng)，腎陽(yáng)失于約束（腎志為恐），則其人恐怖欲死。
治法：通陽(yáng)下氣、利水寧心。
處方：茯苓18克 桂枝10克 炙甘草6克 龍骨、牡蠣各12克
服三劑，心神得安，氣逆得平，但脈仍結，并伴有明顯的畏寒肢冷的現象。轉方用真武湯加桂枝、甘草而逐漸恢復，因而出院。
