導讀：潰瘍性結腸炎是一種復雜的慢性腸道炎癥性疾病，病程久、反復發(fā)作是其重要特征。體質(zhì)是疾病發(fā)生的'土壤'和背景因素，特定體質(zhì)與特定疾病的發(fā)生密切相關(guān)，而臨床通過(guò)體質(zhì)調節可從根本上改變疾病發(fā)生的土壤，不僅可以實(shí)現少發(fā)病、不發(fā)病，還可以減少復發(fā)，對與體質(zhì)因素密切相關(guān)的、慢性遷延、反復發(fā)作性疾病的治療具有重要指導意義。文章通過(guò)調研潰瘍性結腸炎與體質(zhì)相關(guān)文獻，發(fā)現濕熱體質(zhì)與該病的發(fā)生有密切關(guān)系。結合文獻調研結果，輔以體質(zhì)學(xué)創(chuàng )始人王琦國醫大師醫案，闡述潰瘍性結腸炎'辨體-辨病-辨證'診療思路的應用，以供臨床借鑒。
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閆圣, 王琦, 張潞潞, 李天星, 白帆, 趙蔚波, 李玲孺. 潰瘍性結腸炎“辨體-辨病-辨證”診療思路. 天津中醫藥, 2020, 37(10): 1100-1103.
YAN Sheng, WANG Qi, ZHANG Lulu, LI Tianxing, BAI Fan, ZHAO Weibo, LI Lingru. Diagnosis and treatment of ulcerative colitis with “differentiation-constitution,differrntiation-diease, differentiation-syndrome”. Tianjin Journal of Traditional Chinese Medicine, 2020, 37(10): 1100-1103.
潰瘍性結腸炎“辨體-辨病-辨證”診療思路
閆圣 , 王琦 , 張潞潞 , 李天星 , 白帆 , 趙蔚波 , 李玲孺
（北京中醫藥大學(xué), 北京 100029）
潰瘍性結腸炎是一種慢性非特異性的腸道炎癥性疾病，現代醫學(xué)認為其與遺傳、環(huán)境、腸道菌群、感染和免疫因子的相互作用有關(guān)。其臨床表現為持續或反復發(fā)作的腹瀉、黏液膿血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身癥狀。潰瘍性結腸炎的診斷需臨床表現、腸鏡檢測與黏膜活檢和影像學(xué)檢查等方面綜合判斷。而糞便鈣衛蛋白可作為一種簡(jiǎn)便有效的評估指標來(lái)判斷潰瘍性結腸炎疾病活動(dòng)。近年來(lái)，隨著(zhù)飲食結構的改變、生活方式的變化，潰瘍性結腸炎在中國的發(fā)病率呈上升的趨勢?，F代醫學(xué)以氨基水楊酸、類(lèi)固醇激素、免疫抑制劑三大類(lèi)藥物治療為主，雖然起效快，但停藥后極易復發(fā)。病情遷延日久、反復發(fā)作是該病的主要特征和亟待解決的問(wèn)題。中醫體質(zhì)是指在人體生命過(guò)程中，在先天稟賦和后天獲得的基礎上形成的形態(tài)結構、生理功能和心理狀態(tài)方面的綜合且相對穩定的固有特質(zhì)。體質(zhì)是疾病發(fā)生的“土壤”和背景因素，特定體質(zhì)與特定疾病的發(fā)生密切相關(guān)，而臨床通過(guò)調節體質(zhì)可從根本上改變疾病發(fā)生的土壤，不僅可以實(shí)現少發(fā)病、不發(fā)病，還可以減少復發(fā)。辨體論治對與體質(zhì)因素具有明顯相關(guān)性疾病的診治具有重要意義，如代謝性疾病、過(guò)敏性疾病、免疫性疾病、心身疾病等。潰瘍性結腸炎屬于免疫性疾病，多因長(cháng)期不健康的飲食習慣、生活方式、生活環(huán)境等因素誘發(fā)，又因人體內環(huán)境未得根本改變而容易反復發(fā)作，具有明顯的體質(zhì)特征。因此在潰瘍性結腸炎的治療中，“辨體論治”是辨病論治、辨證論治的有效補充，以下就潰瘍性結腸炎體質(zhì)類(lèi)型文獻報道進(jìn)行總結，并對“辨體-辨病-辨證”診療模式的應用進(jìn)行探討。中醫學(xué)中并無(wú)“潰瘍性結腸炎”這一病名，但是根據腹瀉、膿血便、里急后重、腹痛等癥狀，可以將本病歸于“痢疾”“泄瀉”“久痢”“腸癖”“腸風(fēng)”等病范疇?！督饏T要略》中有兩方提及：“少陰病，下利便膿血者，桃花湯主之；熱利重下者，白頭翁湯主之?！薄兜は姆ā酚性疲骸傲〕鄬傺?，白屬氣。有身熱、后重、腹痛、下血?！睂⒈静》譃閷傺某嗔『蛯贇獾陌琢?。這說(shuō)明潰瘍性結腸炎多有寒、熱等之分，或可與其素體體質(zhì)有陰有陽(yáng)密切相關(guān)。以“潰瘍性結腸炎” & “體質(zhì)”為關(guān)鍵詞在中國知網(wǎng)（CNKI）、萬(wàn)方數據庫（2009年1月1日——12月31日）中檢索，發(fā)現文獻報道中，濕熱質(zhì)與UC關(guān)系最為密切。如許振對120名UC患者的中醫體質(zhì)類(lèi)型進(jìn)行分析，發(fā)現其中濕熱質(zhì)出現頻率最高。張璐收集80名UC患者臨床資料后發(fā)現，患病人群中所占比例最高的體質(zhì)類(lèi)型為濕熱質(zhì)。原小千在100名UC患者的臨床觀(guān)察中發(fā)現，濕熱體質(zhì)患者占比最高，為30%。2 濕熱質(zhì)潰瘍性結腸炎常見(jiàn)的類(lèi)型及論治思路濕熱體質(zhì)是以濕熱內蘊為主要特征的體質(zhì)狀態(tài)，主要表現為形體偏胖或蒼瘦，平素面垢油光，易生痤瘡粉刺，舌質(zhì)偏紅苔黃膩，容易口苦口干，身重體倦，男子易陰囊潮濕，女子易帶下量多，性格多急躁易怒?！兜は姆ā分刑峒埃骸俺嗔∧俗孕∧c來(lái)，白痢乃自大腸來(lái)，皆濕熱為本?！睗駸豳|(zhì)人群多嗜食辛辣或喜飲酒，日久則胃腸濕熱蘊積，下注大腸，陰絡(luò )灼傷，氣血阻滯，導致便血。濕熱證型潰瘍性結腸炎患者是在濕熱體質(zhì)的基礎上，腸道濕熱積聚，穢濁蘊結不泄。臨床多表現為：口干口苦，煩躁易怒，面舌生瘡，小便黃赤的癥狀。排便時(shí)大便有黏膩感，肛門(mén)灼熱，多伴有便血，血濁而色暗。典型病案：患者男性，25歲。2019年3月6日初診。主訴：潰瘍性結腸炎1年。2017年10月底大便出現少量血絲，診斷為痔瘡，治療后效果不佳。2018年4月因吃海鮮、喝酒，出現腹瀉、膿血便癥狀，平均每日3~4次，嚴重時(shí)每日5~6次。經(jīng)北京大學(xué)國際醫學(xué)部檢查后，發(fā)現直腸與乙狀結腸交界距肛門(mén)20 cm以下見(jiàn)黏膜彌漫性充血，自發(fā)性出血，表面黏液膿性分泌物附著(zhù)，伴淺多型或不等不規則的糜爛，診斷為潰瘍性結腸炎。經(jīng)西醫治療后，大便次數減少，膿血有好轉，但各種癥狀仍然存在?？滔拢焊雇?，大便成形，1~2次/日，有黏液，有便血。納可，眠可，小便黃，苔黃膩，脈弦細。處方：烏梅15 g，黃連10 g，金銀花20 g，甘草16 g，敗醬草20 g，生薏苡仁20 g，紅藤20 g，仙鶴草20 g。30劑，水煎服，每日1次，每次1劑。2診：2019年4月3日，腹痛基本控制，大便次數每日1~2次。大便黏液減少，偶有便血，大便成形。處方：烏梅15 g，黃連10 g，金銀花20 g，甘草16 g，敗醬草20 g，生薏苡仁20 g，紅藤20 g，仙鶴草20 g，槐花20 g，白頭翁10 g，決明子15 g。30劑，水煎服，每日1次，每次1劑。3診：2019年4月24日，偶有腹痛，大便成形，無(wú)黏液。處方：槐花20 g，地榆20 g，白頭翁15 g，金銀花20 g，烏梅15 g，黃連10 g，紅藤20 g，敗醬草20 g。21劑，水煎服，每日1次。4診：2019年5月29日，無(wú)腹痛，大便每日1~2次，大便成形，偶有血絲。前方去白頭翁，加黃柏、薤白。5診：2019年6月25日，無(wú)腹痛，大便每日1~2次，大便形態(tài)正常，無(wú)膿血，偶有腸鳴。處方：金銀花20 g，紅藤20 g，敗醬草20 g，烏梅20 g，仙鶴草20 g，黃連10 g，虎杖15 g，柴胡12 g。30劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。在病情好轉后，為了調理體質(zhì)，改善疾病發(fā)生的土壤，防止病情反復發(fā)作，可用薏苡仁、赤小豆、綠豆等清熱利濕藥食同源之品調理濕熱體質(zhì)。生活方式上忌食油膩辛辣，注意飲食清淡，忌煙酒，不熬夜，多參加跑步等體育運動(dòng)，保持良好的生活習慣。按語(yǔ)：根據患者每日腹瀉、膿血便每日3~4次，辨病為泄瀉，西醫診斷為潰瘍性結腸炎；根據患者平素喜飲酒、食海鮮等濕熱之品，又有腹痛、大便黏液兼有便血、小便黃，苔黃膩等癥狀，辨體為濕熱體質(zhì)，辨證為濕熱證。處以王琦教授經(jīng)驗方梅連湯加減治療。以烏梅、黃連配伍，酸苦泄熱，調體為本；又以金銀花、甘草、敗醬草、紅藤、仙鶴草等清熱解毒、排膿止血，以治標。2診，大便次數減少，黏液和便血改善，在前方基礎上加槐花、白頭翁等增強清熱涼血止痢之功。梅連湯為變通烏梅丸之法，遵循烏梅丸以“酸”為君，去附子、肉桂、細辛、川椒、干姜等辛溫通陽(yáng)之藥和人參、當歸等甘溫補虛之藥，增加金銀花、甘草、敗醬草、紅藤等苦寒泄熱之藥及仙鶴草等收澀之藥，酸苦泄熱、苦寒燥濕解毒、苦澀止利，酸又可泄厥陰、制肝旺，仙鶴草又可補虛，針對素體濕熱，濕熱毒搏結于大腸、肝脾氣血失調、反復不愈之證。寒熱錯雜證型潰瘍性結腸炎是在濕熱體質(zhì)為本的基礎上，癥狀表現患者身上同時(shí)出現寒證和熱證，呈現寒熱交錯的現象。寒熱錯雜型潰瘍性結腸炎患者可能在調治濕熱體質(zhì)時(shí)過(guò)用寒涼藥物，濕熱未除而傷及陽(yáng)氣。因此在濕熱體質(zhì)的常見(jiàn)表現基礎上，又可能夾雜怕冷、手足不溫、大便溏薄、精神不振、腹部喜溫，大便不成形，肛門(mén)有重墜感，受寒或食入生冷后容易導致大便次數增加等表現?！夺t學(xué)心悟》中寫(xiě)道：“便血癥，有腸風(fēng)、有臟毒，有熱、有寒……若脈細無(wú)力，唇淡、口和，喜熱、畏寒，或四肢厥冷，是為有寒，宜用溫藥止之?！?/section>典型病案：患者男性，34歲。初診：2017年6月22日。主訴：潰瘍性結腸炎?，F病史：患者12年前無(wú)誘因出現水樣便，伴有便血，就診于挪威當地醫院，診斷為“潰瘍性結腸炎”，給藥“亞沙可”，1 600 mg/d，癥狀有好轉。情緒緊張和進(jìn)食不當均可誘發(fā)癥狀發(fā)作，出現便血即服用“潑尼松龍”。2016~2017年服用硫唑嘌呤、英里昔單抗無(wú)明顯療效，前來(lái)就診。2016年6月15日檢測潰瘍性結腸炎關(guān)鍵指標鈣衛蛋白2 744 mg/kg（＞50 mg/kg）?？滔拢好咳账畼颖?，伴便血，每日5~6次，腹痛，患病后體質(zhì)量急劇下降（從70 kg降至59 kg）。平素畏寒、脫發(fā)嚴重、手足冷、胃脘脹滿(mǎn)、腸鳴音明顯，同時(shí)伴有口干、咽干、皮膚干燥，小便量少，苔薄黃，舌中裂紋。處方：烏梅15 g，細辛3 g，桂枝10 g，黨參10 g，淡附子10 g，川椒6 g，黃連10 g，黃柏10 g，當歸10 g，金銀花20 g，仙鶴草20 g，敗醬草10 g，桔梗10 g，生薏苡仁15 g。30劑，水煎服，每日1次，每日1劑。2診：2017年7月29日?？滔拢悍兴帟r(shí)停服一切西藥，偶爾便血，比之前減少很多。發(fā)作時(shí)大便每日5次，腹痛幾無(wú)，很少胃脹，仍有腸鳴音。前方繼進(jìn)，加炒枳殼15 g，制蒼術(shù)15 g，車(chē)前子10 g。30劑，每日1次，每日1劑，水煎服。2診后回訪(fǎng)，服藥后便血停止，每日大便3次，較初診時(shí)好轉甚多。3診：2017年9月13日，大便次數減至日1次，大便成形，無(wú)腹痛，無(wú)膿血便。處方為首診方加薤白10 g，防風(fēng)15 g，神曲10 g，白頭翁6 g。45劑，每日1次，每次1劑，水煎服。2017年10月27日檢測鈣衛蛋白指標129 mg/kg。按語(yǔ)：根據患者每日水樣便，伴便血，每日5~6次，腹痛等，辨病為泄瀉（西醫診斷：潰瘍性結腸炎）；根據患者水樣便、便血、口干、咽干、小便量少、舌苔薄黃等，辨體為濕熱體質(zhì)。根據患者畏寒、胃脘脹滿(mǎn)、腸鳴音明顯、手足冷、脫發(fā)嚴重等等，辨為寒熱錯雜證。初診以烏梅丸加減治療。其中，烏梅、黃芩、黃柏，清熱燥濕、澀腸止痢止血，針對疾病本身；花椒、干姜、細辛性味辛溫，溫能袪寒；配伍金銀花、仙鶴草、敗醬草、生薏苡仁、桔梗等加強清利濕熱之力，寒熱同調，同時(shí)能改善濕熱體質(zhì)。同時(shí)，以附子、桂枝、人參、當歸溫臟袪寒、補養氣血。2診，因仍有腸鳴、腹瀉次數偏多，加蒼術(shù)、枳殼、車(chē)前子，加重祛濕止瀉之力，并能繼續調理濕熱體質(zhì)。潰瘍性結腸炎的病因病機頗為復雜，在不同的患者身上，雖然都是濕熱體質(zhì)，但是寒與熱偏重各不相同，這就決定烏梅丸中各種藥物分量的配比及其加減運用必須靈活掌握。若為濕熱證，則宜重用黃連、黃柏，而減輕辛熱藥物的用量。若為寒熱錯雜證，則烏梅丸中附子、桂枝、干姜、細辛、花椒等辛熱藥物與黃連、黃柏的藥物比例應適當，既不能過(guò)熱以助濕熱，又不能過(guò)于寒涼，傷及脾胃。若患病日久體虛，則宜加重人參和當歸的用量。最終應加入薏苡仁、蒼術(shù)等藥物，調理濕熱體質(zhì)，以改善潰瘍性結腸炎發(fā)生的土壤。通過(guò)以上分析，可知潰瘍性結腸炎綜合征和體質(zhì)的緊密關(guān)系，而濕熱體質(zhì)人群是潰瘍性結腸炎的高發(fā)人群。將“辨體-辨病-辨證”的診療模式在潰瘍性結腸炎綜合征的治療和預防中加以運用，對易感體質(zhì)進(jìn)行早期調體干預，如改變飲食結構、調整生活起居等，有望降低潰瘍性結腸炎綜合征的發(fā)病率，提高其臨床治愈率。基金項目：國家自然科學(xué)基金面上項目（81874413）；北京中醫藥大學(xué)科研創(chuàng )新團隊項目（2019-YJB-TD-010）。作者簡(jiǎn)介：閆圣(1996-),男,碩士研究生,研究方向為調節體質(zhì)防治疾病的基礎研究。
通訊作者：李玲孺, E-mail:lilingru912@163.com。
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