根據2002年全球失眠調查結果顯示，有45.4％的中國人在過(guò)去1年內曾經(jīng)歷過(guò)不同程度的失眠。從致病因素角度看，睡眠衛生問(wèn)題和心理行為因素在慢性睡眠者中普遍存在，更被現代研究認為是參與或促進(jìn)失眠慢性化的重要方面，因此，失眠的正規治療除藥物治療外，還必須包括糾正錯誤的認知，配合有效的行為療法。
1、失眠患者的心理和行為特點(diǎn)
進(jìn)行認知一行為治療，首先離不開(kāi)對被治療者的心理和行為特點(diǎn)進(jìn)行準確的分析和判斷。失眠患者的心理和行為特征多有以下幾個(gè)方面。
1．1 負性自動(dòng)思維失眠 患者常過(guò)分夸大失眠的短期影響和長(cháng)期影響，包括對身體健康，日同的生理和心理功能方面的影響，認為失眠會(huì )對身體帶來(lái)持續性的損害。但是，目前還沒(méi)有任何直接證據能夠表明失眠會(huì )單獨給人身體帶來(lái)器質(zhì)性損傷?；颊甙寻滋斓慕箲]、抑郁、易怒、痛苦等負性情緒歸咎于失眠的影響，而實(shí)際可能只是受到前一天晚上的焦慮狀態(tài)影響而已。這種情緒長(cháng)期積聚和增長(cháng)，進(jìn)而容易形成焦慮情緒，更加影響睡眠。隨著(zhù)患者對睡眠的期望值提高，因而更加害怕失眠，愈加緊張害怕就愈加難以入眠，從而使患者進(jìn)入“失眠一失眠恐懼一加重失眠”的惡性循環(huán)之中，長(cháng)期難以得到治愈。
1．2 功能失調性感覺(jué) 失眠患者特別重視睡眠，其程度往往超過(guò)正常人。實(shí)際上，在內外因素作用下出現的一過(guò)性失眠，是任何人都會(huì )偶爾出現的正?，F象。但失眠患者一直處于時(shí)失眠癥狀的恐懼狀態(tài)。常想方設法試圖入眠，如服藥、飲酒、計數等；或想保持睡眠．終日將精神集中在如何“保證今天晚上睡好覺(jué)”上來(lái)，難以投入正常的工作和日常生活，繼而心身俱疲。患者這時(shí)更加不能總結問(wèn)題出在哪里，而主觀(guān)地將這些歸因于是失眠的后果，并進(jìn)而認為只要能睡好覺(jué)，一切問(wèn)題就會(huì )解決，過(guò)度地夸大了失眠對自己的身心功能的影響。
1．3 錯誤認知 失眠患者常有對睡眠時(shí)間的刻板認識，認為每晚必須迭到足夠的睡眠時(shí)同。許多研究已經(jīng)證實(shí)個(gè)體時(shí)睡眠時(shí)間的需求具有明顯差異性，睡眠質(zhì)量是其重要影響因素。不同個(gè)體甚至同一個(gè)體的不同年齡和生理階段，都會(huì )有不同的睡眠時(shí)間需求。而且即使睡眠時(shí)間縮短，但只要能保證足夠的睡眠質(zhì)量，個(gè)體在覺(jué)醒后仍然能夠得到充分恢復的主觀(guān)感受。還有部分患者存在時(shí)失眠的歸因偏差，認為主要是外界環(huán)境或自己身體某些未知痰病導致了失眠。
1．4 睡眠的主觀(guān)加重傾向 研究表明失眠患者對失眠存在不同程度的認知障礙，其睡眠主觀(guān)體驗與多導睡眠圖等客現記錄存在較大差別。同正常組比較，失眠患者均存在睡眠潛伏期延長(cháng)、總睡眠時(shí)間減少、睡眠效率降低等睡眠參數改變的生物學(xué)特點(diǎn)，但其多導睡眠圖結果等改變程度并未如患者主觀(guān)描述的嚴重。失眠患者不但存在睡眠質(zhì)量問(wèn)題，同時(shí)也有明顯對睡眠主一客觀(guān)評估不一致的特點(diǎn)，常會(huì )主觀(guān)夸大自己的失眠。
2、認知一行為療法的具體方法
認知一行為療法對失眠的治療主要針對導致失眠長(cháng)期的維持因素。通過(guò)進(jìn)行健康睡眠衛生習慣教育和合理睡眠現念的建立，改變非適應性的睡眠方式，減少自主喚醒和認知喚醒，根本改正關(guān)于睡眠的不良信念和態(tài)度，達到治療目的。
2．1 睡眠衛生指導 失眠往往與不良的睡眠衛生有關(guān)，如把臥室當作工作和生活的場(chǎng)所、開(kāi)燈睡黨等。不良的睡眠衛生會(huì )破壞睡眠的正常節律，形成對睡眠的錯誤概念，引起不必要的睡前興奮，從而導致失眠。臨床實(shí)踐證明，許多慢性失眠患者通過(guò)改善睡眠衛生，失眠的同題就能夠得到緩解甚至徹底解決。睡眠衛生的具體內容如下：
避免飲酒和喝含有咖啡因的飲品，以及吸煙，尤其在傍晚后；
在睡覺(jué)前2小時(shí)內，不能進(jìn)食難以消化的食物；
晚飯后不可大量飲水，以減少夜尿；
下午5點(diǎn)后不參與過(guò)度興奮和活躍的環(huán)境；
床只能用來(lái)睡覺(jué)，如果只是休息和放松，可以坐在椅子上；
建立一套準備就寢的程序；
臥室的環(huán)境要有利于睡眠，如適宜的溫度、光線(xiàn)和聲音；
就寢后，放松思想，可以想一些愉快的事情以促進(jìn)睡眠；
每天在同一時(shí)間起床，周末也不例外，可以使用鬧鐘達到這一目的；
保持規律的體育鍛煉，但睡前不可以進(jìn)行大強度的運動(dòng)。
2．2 刺激控制療法 刺激控制療法是治療失眠方法中研究得最多、也是目前認為最為有效的一種方法。此方法認為，睡眠的過(guò)程能夠使患者建立一種對臥床時(shí)問(wèn)和睡眠環(huán)境之間的條件反應。于是針對失眠治療的核心就是訓練患者把入睡與臥床時(shí)間和睡眠環(huán)境等因素重新建立聯(lián)系，使臥室恢復其作為誘導睡眠信號的功能，并減弱它和睡眠不相容活動(dòng)的聯(lián)系，減少對睡眠內源性喚醒的刺激，使患者易于入睡。刺激控制療法的具體內容如下：
只在困倦的時(shí)候上床；
臥室和床只能用來(lái)睡覺(jué)和性生活，不可進(jìn)行其他活動(dòng)，如看報、看電視、吃東西和思考；
性生活可以促進(jìn)男性的睡眠，對女性的睡眠尚無(wú)定論；
如果15-20分鐘內無(wú)法入睡，應該離開(kāi)臥室，待感到睡意后，再回到床上；
如果還不能入睡，再重復；
每天都在固定的時(shí)間起床，不管晚間睡了多長(cháng)時(shí)間；
避免日間的小睡、午睡。
2．3 睡眠限制療法 睡眠限制療法主要是縮短患者臥床時(shí)間，使其臥床時(shí)間盡量接近所需的睡眠時(shí)閫，進(jìn)而增加患者對睡眠的壓力。白天盡量避免小睡或午睡，以使患者在夜間更容易入睡?？傮w上即通過(guò)減少患者臥床期間的非睡眠時(shí)間，提高睡眠有效率(總睡眠時(shí)間／臥床時(shí)間×100％)。睡眠限制療法主要適用于心理生理性失眠。其程序主要針對必要的睡眠時(shí)間進(jìn)行調整臥床時(shí)間，臥床時(shí)問(wèn)被限制后，造成輕度的睡眠剝奪，增加睡眠的壓力以提高睡眠效率。臨床上當發(fā)現患者的睡眠有效率低于80％時(shí)，就需要調整臥床時(shí)間使其睡眠有效率保持在80％～90％。也有研究者認為臥床時(shí)間相應超出睡眠時(shí)間5％左右即可達到治療目的。但每晚總臥床時(shí)間不能少于5h，否則可能會(huì )造成白天過(guò)度嗜睡等情況。
2．4 放松治療 放松治療是基于時(shí)如下現象的觀(guān)察，即高喚醒水平無(wú)論是在白天和夜晚(生理的、認知的)都會(huì )對睡眠形成明顯干扼。漸近放松這一類(lèi)方法，主要是為了減輕患者的心身功能紊亂的癥狀，降低患者的心理或心理生理喚醒水平。但對于難以維持和難以集中注意力者，這種方法效果不好。具體方法包括：認知或冥想放松法、腹式呼吸放松法、漸進(jìn)性肌肉放松法等。
3 治療方法的綜合
隨著(zhù)各種治療方法研究的不斷深入，近年來(lái)，一些研究開(kāi)始著(zhù)重進(jìn)行驗證單一療法同綜合療法效果的比較。有研究比較了刺激控制療法、放松療法，睡眼限制療法和睡眠衛生指導之間的療效差異，部分結果認為刺激控制療法和睡眠限制療法要比放松療法和單純睡眠衛生指導更為有效。因為許多行為治療方法彼此之問(wèn)有相互融合和可以促進(jìn)的關(guān)系，所以有研究者設計了運用數種方法綜合進(jìn)行治療的綜合療法并觀(guān)察其效果。結果表明，綜合療法效果更為明顯。當睡眠限制和刺激控制或其他諸如認知重構和放松療法等相結合時(shí)，可以產(chǎn)生最理想的治療效果。因而，研究者認為刺激控制療法和睡眠限制療法可能是最具效果的聯(lián)合治療方法。
此文摘錄于
《重慶醫學(xué)》雜志2009年5月第10期，作者：李雁鵬，趙忠新；作者單位：第二軍醫大學(xué)附屬長(cháng)征醫院神經(jīng)內科。
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