摘要：從名老中醫裘沛然提及的“混沌湯”探討兼備法的機理和臨床應用。兼備法即寒熱藥并用、攻補兼施，廣集寒熱溫涼氣血攻補之藥于一方，對其研究有助于急重癥、慢性疑難雜癥的臨床治療。
關(guān)鍵詞：治療法 兼備法 大方復治法 裘沛然
《一劑混沌湯》是近代上海名老中醫裘沛然老前輩的《幸中，藏拙——論兼備與和平的藥方》中的一段，收錄在《壺天散墨》書(shū)中?！盎煦鐪边\用的兼備法即寒熱藥并用、攻補兼施，廣集寒熱溫涼氣血攻補之藥于一方。裘老總結的疑難病證治療八法中的“大方復治法”，就是兼備法的延伸，對此法的研究探討對解決急重癥、慢性疑難雜癥深有裨益。
裘老[1]在文中先提到孫東宿氏治痢捷效，用石膏，知母徹熱，桂附，炮姜散寒，人參，白術(shù)補氣，滑石，甘草解暑，其湯名混沌，蓋取湊集陰藥陽(yáng)藥于一方之意，又言自己早年治療一痢疾危癥病人，用黨參，黃芪，桂枝，附子，補骨脂，白術(shù)，甘草補氣溫腎，黃連，石膏，黃柏，白頭翁，銀花清熱燥濕，阿膠，熟地，當歸補血，大黃，枳實(shí)，川樸攻下，訶子石榴皮收澀，龜板，鱉甲滋陰竟是一張雜亂無(wú)章的兼備之方，可稱(chēng)混沌而又混沌.，僅二劑而病痊。尋思“這是否屬于葉天士所斥責的“假兼備以幸中”之列，還是在孫思邈啟迪下用“反，激，逆，從”而取得的效果?”此治痢兩案共同點(diǎn)是多種病機夾雜，前案暑熱和臟寒并存，只清熱則臟寒更盛，只散寒則暑熱更旺，又氣虛陰傷，脾虛濕重?！盎煦鐪奔瘻匦了?、寒涼藥、補氣健脾，祛暑利濕清熱多法一起而效。裘老此湯補氣健脾溫腎，清熱燥濕，滋陰補血，且攻下與收澀同用，比孫東宿氏之湯更加混雜，察病人病機，濕熱邪氣未除，久痢傷津，脾胃受損，四肢厥冷而陰陽(yáng)兩虛，單純燥濕收澀止瀉已不能，兼備各個(gè)病機才能達到捷效。用藥皆看似繁雜，但非無(wú)章法可循，見(jiàn)癥用藥、胡亂堆砌，而是根據病人臨床體征，辯證完備，靈活用藥的兼備之方。裘老后來(lái)總結的疑難病證治療八法中的“大方復治法”，就是起源于兼備法的思考。
把握病機是大方復治法用藥的根本，復雜疾病多種病機夾雜，決定了用藥性質(zhì)和治法多樣。臨床不可局限平常觀(guān)念和成方，須量體化裁，緊守病機?！豆鹆謧s病論》談到：“病變百端，本原別之。欲知病源，當憑脈變。欲知病變，先揣其本。本之不齊，在人體躬。相體以診，病無(wú)遁情?！敝该骷膊∩顪\隨人的體質(zhì)而變化，處方用藥要根據具體癥狀，提煉病機，才能切中病情。
有觀(guān)點(diǎn)稱(chēng)“使用經(jīng)方原方，不要隨意加減”，經(jīng)方有著(zhù)還沒(méi)研究透徹的魅力，但是仲景本身就在隨證加減。傷寒雜病論中，大量方劑寒熱夾雜、攻補兼施，并在方劑加減中可見(jiàn)兼備法基礎?！督饏T要略痰飲篇》用小青龍湯治咳逆倚息不得臥，以干姜、細辛、五味子為主藥，根據兼證加減：平?jīng)_加桂枝，降飲嘔逆加半夏，胃熱面紅用大黃。另有半夏瀉心湯方中黃芩、黃連苦寒清熱，半夏和胃降逆，干姜溫中散寒，人參、甘草、大棗甘溫補中;烏梅丸既有苦寒的黃連、黃柏清熱，也有辛熱的附子、細辛、桂枝、干姜、蜀椒溫寒，烏梅、苦酒酸斂補肝陰，參、歸補氣血[2]?？梢?jiàn)滋陰和祛濕不矛盾，清熱和溫寒不矛盾，相反作用藥物共同使用卻達到捷效，是病人具體病機決定的，隨證加減才能做到辨證論治。遣方用藥需建立在推求正確的病機之上，用藥也不必拘于方書(shū)中最初描述適合的疾病，只要符合方藥組方適合的病機即可使用。因而學(xué)習《傷寒雜病論》不僅僅是熟悉條文，方證對應，更重要的是了解方藥對應的病機，以及病機變化時(shí)的藥物加減。
《素問(wèn)·標本病傳論》云：“謹察問(wèn)甚，以意調之，間者并行，甚者獨行?！薄盁o(wú)致邪，無(wú)失正”，兼備法正是秉承了內經(jīng)所說(shuō)間者并行，多種病機并存，便可共同用藥，標本兼顧，祛邪不傷正，補正不留邪。甚者獨行，對于某一病機占主要矛盾，則單獨施治，用藥少精力專(zhuān)。先后施治和共同施治盡管不同，原則按照疾病的輕重緩急，緊守病機。疑難復雜疾病大多病機復雜，兼種種癥，如表里同病或上熱下寒，臟寒兼郁熱腑實(shí)，陰虛和濕熱共存，肝腎陰虛并肝氣郁滯，陰虛夾瘀夾濕等，難辨陰陽(yáng)寒熱，下手困難。此種病機復雜，主癥兼癥混雜難辨的情況下，我們就可以使用兼備法，共同擊破。
3.1多個(gè)成方合用
成方針對一兩個(gè)相對單純的病機，當多個(gè)病機復合的情況下，可以合用對應的多個(gè)成方。何時(shí)希先生曾經(jīng)取小青龍湯、百合固金湯、金匱腎氣丸合方治療慢性咳喘，何紹奇先生[3]評價(jià)說(shuō)“病情復雜，用藥也不得不復雜，虛不得不補，實(shí)也不得不瀉，那么又何妨補瀉同用甚至補瀉寒熱同用呢?”人體臟腑各有寒熱虛實(shí)不同，所惡所喜，可分而治之，病者陰陽(yáng)不調則此熱彼寒，此實(shí)彼虛，如胃熱脾虛腹脹嘔吐，胃熱腸寒泄瀉等，古今大量的病案資料證明不同性質(zhì)甚至相反性質(zhì)藥同用并不沖突，反能獲得捷效。熊繼柏[4]治療肺腎氣虛兼外寒束表，飲邪內停、虛實(shí)相雜之產(chǎn)后哮喘，取小青龍湯為主方，著(zhù)重散寒化飲去，于方中重加一味西黨參，用以固扶肺氣，再配以黑錫丹固腎氣，如此雙管齊下，泄中寓補，散中兼攝，標本兼施以治之而愈。余國俊[5]用一貫煎合四逆散治療肝腎陰虛合并肝氣郁滯的肝病、更年期綜合癥，神經(jīng)官能癥，慢性附件炎等，療效顯著(zhù)。其曰“雖然疾病類(lèi)型不同，兩個(gè)方子的功效和主治大相徑庭，但只要這兩種病機共存并列，且都是主要病機病證，不分孰主孰次，便可大膽合用，同時(shí)根據兼夾病機加減?！庇衷唬骸坝捎趥€(gè)體的差異，臨床上不僅可見(jiàn)陽(yáng)虛濕阻證，亦可見(jiàn)陰虛寒濕證。甚至還可以見(jiàn)到更為復雜的證候，看似互不相關(guān)甚至互相矛盾的病機同時(shí)并存于一個(gè)病人的身上。若照常規思路治之，很難做到理法方藥絲絲人扣，其療效可想而知。此時(shí)就應當沖破樊禽，另辟撰徑，大膽起用大方復治法?！瓎?wèn)題的關(guān)鍵是準確辯證，而不是具體用什么藥物”
以主要病機為主，根據兼證加減。熊老[4]治療過(guò)陽(yáng)明府實(shí)更兼熱痰心包之急癥，處以大承氣湯再加清熱祛痰開(kāi)竅之藥才效。李靜[6]治療陽(yáng)虛夾濕熱瘀濁之慢性腹瀉，熱毒結滯須加通瀉之藥，陽(yáng)虛加助陽(yáng)之品，脾胃虛弱又用健脾之藥，處以半夏瀉心湯加大黃、制黑附片后治愈。曹穎甫是民國經(jīng)方大家，其雖擅長(cháng)使用經(jīng)方原方，但也開(kāi)過(guò)不拘成方，臨證加減寒熱攻補兼施的“雜方”，強調：“大要隨證酌加，初無(wú)成方之可據?！w救逆之方治，原必視病體為進(jìn)退也?！盵7]
臨床遇到方證對應卻療效不佳時(shí)，更要考慮是否遺漏了其它病機。兼備法困難之處其一是難以把握復雜病機;二是由于思維定勢，懷疑混合用藥，會(huì )不會(huì )互相牽制;三是如何把握多種病機用藥的平衡。若病機抓不準，用藥不精，則恐用藥繁雜無(wú)序，分散藥力，需要對病機把握準確，對中藥性味熟悉才能對此法運用自如。
[1]裘沛然.壺天散墨[M].第一版,上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,1985.
[2]張成銘.論寒熱并用法[J].南京中醫藥大學(xué)學(xué)報. 2011,27(1):7-9.
[3]蔡文通,等.何紹奇先生應用麻黃經(jīng)驗[J].中國實(shí)用醫藥,2009,4(19):236.
[4]熊繼柏.熊繼柏醫論集[M]. 第一版, 北京:中國中醫藥出版社, 2009.
[5]余國俊.中醫師承實(shí)錄.我與先師的臨證思辨[M]第一版,北京,中國中醫藥出版社,2006:20.
[6]李靜.名醫師承講記—臨床家是怎樣煉成的[M]. 第一版,北京,中國中醫藥出版社,2007.
[7]曹穎甫. 經(jīng)方實(shí)驗錄[M]. 第一版,北京:人民軍醫出版社,2010.
[8]王警吾. 方劑加減小議[J]. 遼寧中醫雜志. 1980, 5:37-38.
[9]栗德林,樸勝華.寒熱錯雜探微[J].中醫藥學(xué)報.2003,31(6):15-16.
聯(lián)系客服
