清肝溫脾、寒熱同調、水血同治方
潰結溫清方
【組成】柴胡10g，黃芩10g，桂枝10g，干姜10g，煅牡蠣30g，葛根30g，黃連10g，當歸20g，白芍30g，制附片10g，薏苡仁30g，敗醬草30g，炙甘草15g。
【用法】水煎服。
【功效】清肝溫脾，清利濕熱，養血活血，通絡(luò )止痛。
【主治】潰瘍性結腸炎、克羅恩病、慢性腸炎等，癥見(jiàn)腹脹腹痛，腹涼腸鳴，大便次數增多、日三次以上，膿血夾雜，里急后重，口干口苦，倦怠乏力，腰膝痠軟，形寒肢冷，舌淡暗或有瘀斑，苔白黃膩，脈沉弦而緊。
【方解】本方證的病機是潰瘍性結腸炎、克羅恩病、慢性腸炎等的常見(jiàn)證型，其為病情遷延，肝熱脾寒，濕熱瘀血郁阻腸道，損傷正氣，致寒熱錯雜、虛實(shí)互見(jiàn)，若純用寒涼之劑則泄瀉下利，純用溫熱之劑則內熱心煩、大便干結、腹痛不適等，惟有寒熱同調，攻補兼施方為正治。溫清潰結方實(shí)為柴胡桂枝干姜湯、援絕神丹、葛根芩連湯、薏苡附子敗醬散等加減化裁而來(lái)。其中，柴胡桂枝干姜湯見(jiàn)于《傷寒論》147條：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復下之，胸脅滿(mǎn)微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來(lái)寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之?！北痉讲粌H適用于傷寒誤治而致邪傳少陽(yáng)、氣化失常、津液不布之證，尤其對于少陽(yáng)肝膽郁熱、太陰脾家虛寒之證，只要辨證準確，用之則效。本方既能清肝膽，利樞機，又能溫脾陽(yáng)，助氣化。方中柴胡、黃芩以清透肝膽之熱，干姜、桂枝以溫太陰陽(yáng)虛之寒，花粉生津止渴，牡蠣軟堅消痞，甘草和中扶虛，調和諸藥。葛根芩連湯則出自《傷寒論》34條：“太陽(yáng)病，桂枝證，醫反下之，利遂不止，脈促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之?！北痉揭郧鍩釄躁幹估麨橹?，兼以透表，為表里雙解之劑。方中葛根用至半斤，為本方劑量之最，其性清輕升發(fā)，既能升津止利，又能透邪外出，是一物而二任也，故為君藥。芩、連苦寒直清里熱，猶且厚胃腸，堅陰止利，是為臣藥。炙甘草和中緩急，協(xié)調諸藥，為佐使之品?？傊?，本方重在清熱止利，故無(wú)論表證有無(wú)，恒可用之，亦不論泄瀉或痢疾，但以大腸濕熱為主者即可用之。薏苡附子敗醬散方中薏苡仁泄熱除濕，排膿利尿；敗醬草清熱解毒，破瘀排膿；附子辛溫，扶陽(yáng)而行氣血津液，故能散結消腫。另外，方中重用當歸、白芍，是借鑒陳士鐸的援絕神丹之意，柔肝以護脾。援絕神丹在《石室秘錄》用治痢疾，以當歸和白芍為君，言“此方妙在用白芍、當歸至二兩之多，則肝血有余，不去克伐脾土，則脾氣有生發(fā)之機，自然大腸有傳導之化”。二方相合，共奏溫補脾腎，清熱利濕，活血化瘀之功，切合本病寒熱錯雜、虛實(shí)互見(jiàn)的病機，故收佳效。
潰結溫清方加減治療潰瘍性結腸炎
張某，男，26歲，2013年6月14日初診。
主訴：反復大便稀溏，伴粘液膿血5年余?；颊?008年因腹瀉、便膿血就診于當地醫院，診斷為潰瘍性結腸炎(具體檢查報告未見(jiàn))，服用西藥控制良好。2012年初潰結復發(fā)，繼服西藥柳氮磺吡啶腸溶片無(wú)效，之后腹瀉便膿血時(shí)有發(fā)作，間斷加重。前來(lái)就診時(shí)，患者大便有膿血粘液，便成形，日1次，腹部無(wú)明顯不適。舌質(zhì)淡暗，苔薄白，脈弦細滑。
中醫診斷：腹瀉，腸風(fēng)下血，證屬脾腎陽(yáng)虛，肝血不和，濕熱蘊結胃腸成膿。
西醫診斷：潰瘍性結腸炎。
中醫治法：溫陽(yáng)健脾，調肝和血，清熱祛濕，排膿止瀉。
處方：柴胡桂枝干姜湯、葛根芩連湯、援絕神丹、四神丸等合方加減。
當歸20g，白芍20g，柴胡10g，炒黃芩10g，桂枝10g，干姜20g，煅牡蠣15g，葛 根20g，黨參15g，川黃連10g，菟絲子10g，吳茱萸8g，肉豆蔻10g，五味子10g，赤石脂10g，烏棗10g。
14劑，水煎服，日1劑分服。
醫囑：不宜吃多油食品及煎炸食品，烹調各種菜肴應盡量少油；忌食生冷蔬菜、水果及刺激性的蔥、姜、蒜等調味品；宜少食多餐，增加營(yíng)養；戒煙戒酒。
2013年7月23日二診：自述服藥后大便已無(wú)血，但仍有膿液，大便成形，日1次，無(wú)肛門(mén)下墜感，體力尚可，脈弦。為避免多生濕熱，化腐成膿，王教授去偏溫熱之吳茱萸，加清利濕熱之白頭翁10g、炒薏苡仁10g，升清陽(yáng)之桔梗10g。14劑。同時(shí)囑咐患者：若效果明顯可再服14劑。
2013年8月23日三診：患者服用前方28劑后，大便時(shí)干時(shí)稀，有時(shí)兩日1次，若兩日1次則大便有膿，偶有便血、量不多，無(wú)腹痛、腹部涼，舌質(zhì)淡暗、尖紅，苔白膩。于前方加地榆炭10g，7劑，兩日1劑。
2013年10月8日四診：患者服用前方14劑后因國慶假期停藥，今日就診時(shí)，自述偶有便膿血，精神良好，余無(wú)不適。舌質(zhì)暗，脈弦細。王教授觀(guān)患者病證未變，病情明顯減輕，仍以溫陽(yáng)健脾、養肝和血、輔以清利濕熱為法，處方如下：
當歸20g，白芍20g，柴胡6g，炒黃芩10g，川黃連8g，桂枝10g，干姜20g，煅牡蠣15g，黨參15g，烏梅6g，制附片10g，炒薏苡仁20g，敗醬草30g，赤石脂15g，灶心土10g，小薊炭10g。10劑，水煎服，兩日1劑分服。
2013年11月7日五診：最近天氣轉冷，患者便血次數有所增加，白天偶作，有膿液，大便日1次。前方去赤石脂，加薏苡仁15g清利濕熱、蓽撥10g溫健中陽(yáng)。14劑，水煎服，兩日1劑分服。
2014年3月4日六診：患者堅持服用前方至今，現大便已無(wú)膿血，無(wú)里急后重，無(wú)肛門(mén)墜脹、灼熱感，大便日2次，先干后稀。囑患者繼服前方，鞏固療效，此外需多注意飲食，避免勞累，不適隨診。
按語(yǔ)：潰瘍性結腸炎在中醫古籍中并無(wú)相關(guān)記載，臨床上根據其腹瀉便溏、粘液血便、便前腹痛、里急后重及久瀉不止，或腹瀉與便秘交替出現的臨床特征，將其歸屬于“腹痛”“泄瀉”“痢疾”“腸風(fēng)”“腸毒”“腸癖”等病癥范疇?，F代人生活節奏加快，工作壓力大，精神緊張，起居作息沒(méi)有規律，正如《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》曰：“飲食不節，起居不時(shí)者，陰受之……下為飧泄，久為腸澼”，導致脾氣不足，正氣虧虛易感外邪；嗜食肥甘厚味、辛辣生冷之品，久則釀生濕熱，濕熱困脾，脾失運化，升降失調，腸道無(wú)以泌別清濁；憂(yōu)郁惱怒，精神緊張，導致肝氣郁結，土虛木乘，肝郁脾虛，致使腸中氣機壅滯，瘀血內生，與腸中腐濁之物相搏結，化為膿血。久病及腎，脾腎陽(yáng)虛，失于溫煦，不能腐熟水谷，則成五更瀉。本病的基本病機以脾陽(yáng)不足為本，濕熱瘀血為標，兼有肝氣失調或腎陽(yáng)虧虛等。
王慶國教授治療本案患者時(shí)謹守病機，以溫陽(yáng)健脾、調肝和血培其本，清熱利濕、排膿活血治其標，以潰結溫清方加減治之。其中，柴胡桂枝干姜湯在《傷寒論》中本用于治療“汗而復下”引起的少陽(yáng)病樞機不利兼氣化失常證，王慶國教授將此方用于本病，意在以柴胡配黃芩和解少陽(yáng)，桂枝配干姜溫散脾寒。重用當歸、白芍，是借鑒了陳士鐸《石室秘錄》中援絕神丹之意。同時(shí)，王教授也注意祛除濕熱，方中黃連可治療多種下利，《神農本草經(jīng)》有云：“其味苦寒，主治腸澼、腹痛、下痢。”黃芩、黃連與葛根相配即為葛根芩連湯，有清熱除濕、升陽(yáng)止瀉之功。黃芩與芍藥相配，仿黃芩湯之意。初診時(shí)患者有便膿血，此乃濕熱蘊結、化腐成膿、損傷腸絡(luò )之象，此時(shí)當以清利濕熱為主，不可急于止血，否則有閉門(mén)留寇之嫌。待患者治療近半年后，濕熱大退，王教授才酌情加入少量的地榆炭、小薊炭等收斂止血之藥。結合患者的舌象與脈象，有脾腎陽(yáng)虛之征，故又加入四神丸以溫陽(yáng)止瀉。觀(guān)此案，王教授從初診時(shí)便緊緊抓住潰瘍性結腸炎的核心病機，確立了溫陽(yáng)健脾、調肝和血、清利濕熱、排膿止瀉的治療大法，遣方用藥精當，在治療過(guò)程中結合病癥變化隨癥而治，理法方藥絲絲入扣，因而取得了良好的臨床效果。
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