重慶醫科大學(xué)附屬兒童醫院呼吸科 劉恩梅
小兒哮喘需長(cháng)期有計劃地治療及預防復發(fā)。包括支擴劑及抗炎劑的聯(lián)合應用
哮喘防治應該堅持長(cháng)期、持續、規范、個(gè)體化的原則，對嗎？
A．
不對 B．
對一、概述
急性呼吸道感染是兒科常見(jiàn)病、多發(fā)病，占兒科門(mén)診病人60％。近年來(lái)，隨著(zhù)生活環(huán)境的改變，與過(guò)敏因素有關(guān)的小兒喘息性疾病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢。了解小兒呼吸道感染的病原學(xué)的變遷，掌握小兒哮喘的發(fā)病機制，對臨床合理使用抗生素，正確干預防治小兒喘息性疾病的發(fā)生，提高兒童生活質(zhì)量有著(zhù)積極的意義。
二、呼吸道感染的病原學(xué)及合理用藥
（一）急性上呼吸道感染
急性上呼吸道感染是一個(gè)統稱(chēng)，它包括普通感冒、急性鼻炎、中耳炎、扁桃體炎、咽炎、喉炎等。不同感染部位的病原學(xué)有同有異，要倡導急性呼吸道感染抗生素合理使用，就必須對急性上感作出明確的定位診斷。比如普通感冒病原90％以上為病毒，臨床治療以對癥處理為主，不宜用抗生素。鼻分泌物粘稠不透明，變色持續7—10天，無(wú)改變或反而加重或伴發(fā)熱、白細胞增高，考慮細菌感染，可以加用抗生素。
（二）兒童社區獲得性肺炎（CAP）病原學(xué)及合理用藥
1、CAP定義：無(wú)明顯免疫抑制患兒在院外或住院48小時(shí)內發(fā)生的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥。從表面上看，這是從肺炎發(fā)生地點(diǎn)來(lái)劃分，但實(shí)質(zhì)上包含了病原學(xué)、抗生素選擇、病情輕重程度等多項內容。
2、CAP的病原體：四菌、三體加病毒，混合感染。
3、抗生素合理使用：明確指征下選用適宜的抗菌藥物，并采用適當的劑量和療程，達到殺死致病微生物和（或）控制感染的目的；同時(shí)采用各種相應措施以增強患者的免疫力和防止各種不良反應的發(fā)生。
（三）院內獲得性肺炎（HAP）
病原特別應注意G-陰性桿菌（銅綠假單胞菌、大腸桿菌等）；耐甲氧西林金葡菌（MRSA）、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）及其它耐（β－內酰胺酶的耐藥菌；厭氧菌；真菌及其他（卡氏肺夾蟲(chóng)、嗜軍團菌）病原體?？股厥褂茂煶桃暡煌【?、病情輕重、有無(wú)菌血癥而異。
三、兒童哮喘的干預與防治——2002年GINA方案
（一）概述
1、對哮喘本質(zhì)的認識
哮喘是一種以氣道變應性炎癥及氣道高反應為特征的慢性反復發(fā)作性呼吸道疾病，所以需長(cháng)期有計劃的治療及預防復發(fā)。包括支擴劑及抗炎劑的聯(lián)合應用。
2、防治原則
堅持長(cháng)期、持續、規范、個(gè)體化的原則。
發(fā)作期：快速緩解癥狀、抗炎、平喘。
緩解期：長(cháng)期控制癥狀、抗炎、降低氣道高反應性、避免觸發(fā)因素、自我保健。
3、小兒哮喘的階梯治療方案
根據治療前與治療后的嚴重程度分級，進(jìn)行防治。根據哮喘的嚴重程度（級別）決定開(kāi)始劑量，如治療初期選擇較大劑量吸入型糖皮質(zhì)激素時(shí)，應在2～3個(gè)月的時(shí)間較快減量到能控制哮喘發(fā)作的本級別中最適有效劑量。在各級治療中，每1～3個(gè)月審核一次治療方案，一旦癥狀得到控制應鞏固至少3個(gè)月，然后降級治療，直至確定維持哮喘控制的最小劑量。如果哮喘沒(méi)有得到控制，要立即升級治療，但首先要檢查患兒吸藥技術(shù)、遵循用藥方案的情況、避免變應原和其它觸發(fā)因素等，此即哮喘的階梯式治療方案。
（二）哮喘治療的藥物選擇
1、β2受體激動(dòng)劑
作用機理：激活腺苷環(huán)化酶，使cAMP增加，擴張氣道平滑肌，增加粘液纖毛的清除功能，降低血管通透性，減輕粘膜水腫，抑制肥大細胞等釋放炎性介質(zhì)，促進(jìn)肺泡Ⅱ型細胞合成及分泌表面活性物質(zhì)。包括吸入、口服以及靜脈制劑。
（1）吸入β2受體激動(dòng)劑
★ 沙丁胺醇（salbutamol），短效β2受體激動(dòng)劑，主要作用于支氣管平滑肌的β2受體，對心臟β1受體影響較小?？诜?5分鐘起效，氣霧吸入5分鐘起效，可維持4—6小時(shí)。本品的支氣管擴張作用能被β受體阻斷劑心得安拮抗。
不良反應：對心臟及中樞神經(jīng)系統的興奮作用，如頭痛，失眠，偶見(jiàn)肌肉和手指震顫，心悸和血壓波動(dòng)，一般減量后即消失，嚴重者停藥。長(cháng)期使用能產(chǎn)生耐藥性。心血管功能不全，高血壓，甲亢，糖尿病及懷孕慎用。
用法和劑量：口服1-3mg／d，噴霧：0.1—0.2mg／次，可4小時(shí)1次，24小時(shí)不超過(guò)8次。
（2）口服β2受體激動(dòng)劑
★ 鹽酸丙卡特羅片：長(cháng)效β2受體激動(dòng)劑，支氣管擴張作用長(cháng)，抗過(guò)敏作用及促進(jìn)纖毛運動(dòng)，增加呼吸道防御功能。第一相半衰期為3小時(shí)，第二相半衰期8.4小時(shí)。
不良反應：偶有心率失常、心率加快或面色潮紅，可有肌顫、頭痛、眩暈或耳鳴，偶有惡心或胃部不適、皮疹、口渴、鼻塞、周身倦怠。
用法：1μg／kg，q12h。
★ 富馬酸福莫特羅（formoterol fumarate tablets）：長(cháng)效β2受體激動(dòng)劑，半衰期4.8小時(shí)，抗變態(tài)反應作用。
不良反應：偶見(jiàn)心悸、心動(dòng)過(guò)速、偶見(jiàn)震顫、麻木、頭痛等癥狀，偶見(jiàn)惡心、嘔吐。
用法和劑量：1～2μg／（kg·次），q12h.
★ 鹽酸班布特羅（bambec）：長(cháng)效β2受體激動(dòng)劑，治療作用持續24小時(shí)。
不良反應：震顫、頭痛、強直性肌肉痙攣及心悸。甲亢、嚴重心血管疾病應慎用，嚴重腎功能不全應予減量。
用法和劑量：2～5歲5～10mg，qn；6～12歲10mg，qn。
2、支氣管擴張劑——茶堿類(lèi)
作用機理：抑制磷酸二酯酶，使cAMP增加，從而擴張氣道；抑制Ca2+向細胞內流，拮抗腺苷受體和前列腺素；刺激兒茶酚胺釋放，增加膈肌收縮力；刺激呼吸中樞，防止呼吸肌疲勞；抑制炎性細胞及炎性介質(zhì)釋放；促進(jìn)粘液清除。不良反應包括胃腸道反應（惡心、嘔吐），心血管系統癥狀（心動(dòng)過(guò)速、心律失常、血壓下降），偶可興奮中樞，嚴重者可引起抽搐乃至死亡。
口服用藥 氨苯堿4～5mg／（kg·次），q6～8h. 茶堿控釋片8～10mg／（kg·次），q12h。葆樂(lè )輝（茶堿緩釋片）0.4g，qn（>12歲），0.2g，qn（6～12歲）。
靜脈用藥 首劑4～5mg／kg加入5％GS 30～50ml中20～30分鐘IV，用于哮喘急性發(fā)作，重癥繼之以每小時(shí)0.6～0.9mg／kg×3小時(shí)速度維持。
3、抗膽堿藥 溴化異丙托品（愛(ài)喘樂(lè )霧化吸入）可阻斷節后迷走神經(jīng)傳出支，通過(guò)降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管。
4、抗炎藥——腎上腺糖皮質(zhì)激素
糖皮質(zhì)激素由腎上腺皮質(zhì)束狀帶分泌，包括氫化可的松、可的松等。作用機制：抑制氣道炎性細胞浸潤及細胞因子的釋放；減少微血管滲漏，從而減輕粘膜水腫；減少粘膜分泌，抑制特異性IgE產(chǎn)生；增加氣道平滑肌對β2-受體激動(dòng)劑的反應，并能阻斷和逆轉β2-受體激動(dòng)劑的快速減敏。
吸入用藥 丙酸倍氯松氣霧劑、丁地去炎松氣霧劑、氟替卡松氣霧劑、舒利迭干粉吸入劑、丙酸倍氯松霧化溶液。注意吸入方法及劑量。副作用：口咽部念株菌感染，聲音嘶啞，上呼吸道不適。
口服用藥 強的松（prednisoneacetate）1—2mg／（kg·d），每天≤30nag，療程<7天。
靜脈用藥 適用嚴重哮喘，氫化考的松5—10 mg／（kg·次），甲基強的松龍1-2mg／（kg.次），日2—3次，3—5天。
5、肥大細胞膜穩定劑
★ 色苷酸鈉（disodium cromoglycate） 作用：一種非糖皮質(zhì)激素類(lèi)抗炎制劑，可抑制IgE誘導的肥大細胞釋放介質(zhì)，對其他炎癥細胞釋放介質(zhì)也有選擇性抑制作用。
不良反應：本藥在體內無(wú)蓄積作用，少數病例吸入后感咽喉部不適，胸悶，偶見(jiàn)皮疹。
用法：采用定量型氣霧劑（MDI）或霧化溶液的方式吸入，MDI每次5—10mg，每日3—4次。
★ 尼多酸鈉（nedocromilsodium） 用法為4mg／次，4次/日。
6、白三烯受體拮抗劑
一種非糖皮質(zhì)激素類(lèi)抗炎制劑，能選擇性抑制氣道平滑肌中白三烯多肽活性，并有效預防和抑制白三烯所導致的血管通透性增加，氣道嗜酸性粒細胞浸潤及支氣管痙攣，能減少氣道因變應原激發(fā)的氣道高反應。不良反應：偶有頭痛和胃腸道反應。
孟魯司特5mg，qn（6-14歲）；扎魯司特20mg，1日2次（>12歲），10mg，1日2次（6—12歲）。
7、抗組織胺藥物
組織胺是變態(tài)反應中的一種重要物質(zhì)，它通過(guò)激動(dòng)H1－，H2－，H3－組織胺受體產(chǎn)生效應。H1激動(dòng)的效應為支氣管和胃腸平滑肌收縮，血管平滑肌舒張，心房肌收縮加強及房室傳導減慢。
★ 異丙嗪（phenergan） H1受體阻斷劑，并具有抗膽堿，抗5-羥色胺的作用。
不良反應：嗜睡、口干、偶有消化道癥狀、皮炎，罕有粒細胞缺乏癥發(fā)生，靜脈注射可使血壓下降，應緩慢注射，肝腎功能減退者，有癲癇史者慎用。
藥物的相互作用：可降低對氨基水楊酸鈉、巴比妥、磺胺的吸收，與中樞抑制藥、抗膽堿藥或三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥配伍，不能與氨茶堿混合注射。
用法：1mg／（kg·次）。
★ 酮替芬（ketotifen） 具有很強的拮抗組織胺H1－廣受體和抑制過(guò)敏介質(zhì)釋放的作用。
不良反應：口干、頭暈、倦怠及胃腸道反應。
用法：>3歲1mg，bid；<3歲0.5mg，bid。
★ 賽庚定（cyproheptadine） 抗組織胺、抗膽堿和抗5-羥色胺的作用。
不良反應：嗜睡、口干、乏力、頭暈、惡心等。
用法：0.25mg／（kg·d）。
四、呼吸系統疾病對癥處理
★ 鹽酸溴己新（bromhexine hydrochloride） 作用：溶解粘痰作用。不良反應：偶有惡心、胃部不適，胃潰瘍病人慎用。
用法和劑量：口服8mg，bid。
★ 鹽酸氨溴索（Mucosolvan） 作用：調節漿液性和粘液性分泌，加強纖毛擺動(dòng)，刺激肺泡Ⅱ型細胞合成及分泌表面活性物質(zhì)。
不良反應：偶有胃腸道副作用如胃部不適、消化不良、惡心、嘔吐，過(guò)敏反應很少出現。藥物相互作用：與抗生素如阿莫西林、頭孢呋新、紅霉素可導致抗生素在肺組織的濃度升高。
用法和劑量：口服、靜脈>6歲15mg，bid或tid；2～6歲7.5mg，tid；<2歲7.5mg，bid；霧化吸入。
★ N—乙酰半胱氨酸（ftuimucil） 作用：強力祛痰（直接的粘液溶解作用，粘液調節作用，增加粘膜纖毛清除率），改善呼吸功能（增加肺泡表面活性物質(zhì)分泌，抗彈性酶作用），提高免疫力（抑制病毒復制，刺激T細胞的應答和數量，增加巨噬細胞粘附和吞噬作用），抗氧化損傷（直接：作為H+供體中和過(guò)氧化氫；間接：合成谷胱甘肽GSH）。
不良反應：惡心、嘔吐、皮疹和支氣管痙攣罕見(jiàn)。
用法和劑量：100 mg，<1歲，10～15mg／（kg·d）；<6歲100mg，bid或tid；>6歲200mg，bid或tid，5—7天。溫水溶解。
五、免疫調節劑的臨床應用
1、免疫調節劑
能修飾免疫功能的藥物，包括增強、調節和恢復機體免疫應答的非特異性活性成分，大部分藥物對免疫系統的藥理作用主要表現為正向調節。
2、分類(lèi)
（1）免疫系統來(lái)源的藥物：胸腺肽等。
（2）菌苗及其衍生物：卡介苗多糖核酸。
（3）中藥制劑：黃芪等。
（4）化學(xué)合成的藥物：匹多莫德。
