艾力彼管理顧問(wèn)公司 莊一強 蔡華
一、醫患關(guān)系緊張原因
近年來(lái)，醫患關(guān)系日趨緊張，醫患矛盾有激化趨勢。全國范圍內醫療糾紛數量明顯上升，但和醫療事故并不成比例。這反映技術(shù)問(wèn)題不是主要原因，而是有深刻的社會(huì )根源。艾力彼公司通過(guò)在北京、上海、廣州、天津、武漢五大城市十幾家醫院研究發(fā)現，導致醫患關(guān)系緊張的原因有如下幾點(diǎn)：
（一）體制因素
社會(huì )的發(fā)展包括環(huán)保、醫療、教育、退休養老、社會(huì )救濟等等，改革開(kāi)放二十年來(lái)，政府注重以GDP（國民生產(chǎn)總值）為導向的經(jīng)濟發(fā)展，相對忽略了以醫療為代表的社會(huì )發(fā)展建設。
我國醫療衛生事業(yè)發(fā)展不均衡。東部醫療衛生事業(yè)發(fā)達，西部則落后；城市醫療衛生事業(yè)發(fā)達，許多疑難病癥都可以治療，有些醫療水平處于世界前列，出現五星級病房；農村則缺醫少藥，沒(méi)有基本醫療保障，連基本的醫療設施都奇缺。
財政投入嚴重不足。政府醫療衛生支出占GDP的比重，發(fā)達國家一般是在5-7%，美國2003年為16%[1]。2002年中國衛生總費用（包含政府支出、企業(yè)支出和個(gè)人支出）雖已達到GDP的5.42%，但中央財政投入的衛生經(jīng)費和公費醫療僅占衛生總費用的15.2%，社會(huì )衛生支出占26.5%；居民個(gè)人衛生占58.3%[2]。進(jìn)入九十年代，中央財政預算中衛生支出占全國衛生總費用的比重不到20%，且逐年下降，從1995年的17%一路下滑到2000年的14.9%；而同期個(gè)人衛生支出占衛生總費用的比重則由50.3%提高到60.6%，五年上漲了10個(gè)百分點(diǎn)[2]； 2000年6月19日，世界衛生組織53屆衛生大會(huì )發(fā)表了《2000年世界衛生報告——衛生系統：改善績(jì)效》，全球191個(gè)成員國國家衛生系統的業(yè)績(jì)做出量化評估后，對這些國家的衛生績(jì)效進(jìn)行了排名，中國在“財務(wù)負擔公平性”方面，位居尼泊爾、越南之后，排名188位，倒數第四，與巴西，緬甸和塞拉利昂等國一起排在最后，被列為衛生系統“財務(wù)負擔”最不公平的國家之一！
在我國經(jīng)濟高速發(fā)展的同時(shí)，社會(huì )發(fā)展和國家社會(huì )保障發(fā)展相對滯后，醫療保險發(fā)展緩慢，再加上藥品和醫療器械生產(chǎn)流通秩序混亂，公立醫院運行機制不合理，政府對醫療市場(chǎng)的監管不力。雖然衛生主管部門(mén)已作了多方面努力，但仍然有很多患者看不起病、吃不起藥，矛盾直接轉化成醫患沖突，醫院成為沖突的發(fā)生點(diǎn)。
（二）患方因素
1.消費者維權意識高漲。據中國社會(huì )調查所（SSIC）連續四年在北京、上海、天津、重慶、武漢、廣州等地對過(guò)千名居民的調查表明，中國消費者的維權意識正在增強。在遇到權益受損時(shí)，有百分之九十四的消費者表示會(huì )主動(dòng)采取各種行動(dòng)以維護自己的合法權益。 “顧客是上帝”這句商業(yè)活動(dòng)中的口號，被有些患者簡(jiǎn)單地套用過(guò)來(lái)，認為醫療活動(dòng)中也應“患者是上帝”。
2.健康意識加強。隨著(zhù)生活水平提高，人們越來(lái)越關(guān)注自身和家人的健康狀況，對疾病的預防和早期診治都更加重視，由此對疾病的治療效果預期更高。實(shí)際上就醫療工作而言，仍有許多病例目前是無(wú)法根治的，每一個(gè)患者身體和心理的個(gè)體差異，也必然影響每次治療的效果。
3.患者對醫療過(guò)程參與意識加強。社會(huì )文化水平整體上升，資訊發(fā)達使患者更方便了解到與疾病相關(guān)的訊息，患者要求更多地了解自己的治療方案、用藥及預后。病人自主及參與意識的覺(jué)醒是不可逆轉的文明進(jìn)步潮流，知情同意也是患者的重要權利，是患者得到尊重的重要體現。按照知情同意原則，病人或家屬必須知曉治療真實(shí)充分的信息，特別是可能引發(fā)的風(fēng)險，取得病人或家屬的自主同意。
4.“就醫感受”對醫療滿(mǎn)意度的影響。以前的患者只要求治好疾病或減輕痛楚就滿(mǎn)意了，現在的患者更注重就醫感受，希望能在輕松愉快的環(huán)境和心境下治療并痊愈，這除了要滿(mǎn)足技術(shù)性醫療服務(wù)需求之外，還對人文性醫療服務(wù)提出新的要求，醫生要給予人文關(guān)懷，秉著(zhù)同情心和同理心給予病人足夠的精神支持 ，以滿(mǎn)足病人的心理需求；一部分經(jīng)濟能力較好的患者還對就醫環(huán)境提出更高的要求，以滿(mǎn)足病人的社會(huì )需求，以在醫院生孩子為例：常規順產(chǎn)數千元就夠了，大城市費用高達上萬(wàn)元的高級產(chǎn)科病房需要提前半年預約。
5.醫療服務(wù)的直接和間接客戶(hù)?；颊呤轻t院的直接客戶(hù)，但不是醫院的唯一顧客；病人家屬是醫院的間接顧客，對醫院的服務(wù)可能有比患者更深切的體會(huì )，不了解這一點(diǎn)，有時(shí)可能會(huì )埋下醫療糾紛的隱患。例如成都某大醫院發(fā)生的一起病人死亡后，其妻子拿刀砍醫生的事件，和醫院忽略了病人家屬的心理和情感不無(wú)關(guān)系；另外，相對患病的嬰兒，他們的家長(cháng)是醫院的重要間接顧客，醫院除了對患兒進(jìn)行治療外，還需對患兒的家長(cháng)進(jìn)行教育，告訴他們如何正確護理、照顧自己的孩子；對于癌癥晚期病人和家屬，除了對臨終病人做好關(guān)懷外，照顧病人家屬的心理需求和社會(huì )需求，安撫他們失去親人的痛苦，可以避免一些不必要的醫患沖突。
（三）醫方因素
1.醫護人員收入偏低。眾所周知，醫生是一個(gè)高勞動(dòng)強度、高風(fēng)險的職業(yè)，在去年“非典”疫情中，醫護人員職業(yè)的危險性就充分凸顯出來(lái)。但醫生的收入是和工作的強度和風(fēng)險極不相稱(chēng)的。一個(gè)醫科碩士畢業(yè)生，本科讀了5年，加上碩士需共讀7-8年，在上海這個(gè)國內經(jīng)濟算發(fā)達的地方工作，最初的3個(gè)月只有每月1000元不到的收入。而普通本科只讀4年的同學(xué)，在我國一個(gè)中等城市的聯(lián)通公司工作，月收入近5000元。在我國各行業(yè)收入排名中醫生的收入在10名以后，而在美國，各行業(yè)收入排行榜上排名前8位都是醫生（不同專(zhuān)業(yè)）（9）。 醫生的收入長(cháng)期低迷，無(wú)法體現工作價(jià)值，這也是造成現在一部分醫生收紅包回扣的根源。同時(shí)也造成醫生在大眾心目中唯利是圖的偏見(jiàn)。
2.醫生工作量大。并不是所有是醫院醫生都忙得不可開(kāi)交，由于醫療資源分布也不夠合理，相當多地集中在大城市條件比較好的大醫院，而社區醫院、中小醫院條件比較差，而且在大醫院（三甲）看病和小醫院的收費檔次沒(méi)有拉開(kāi)，看同樣的病種價(jià)格相差無(wú)幾，患者都愿意直接到大醫院去看病，導致醫院級別越高，醫生工作負荷越大。據艾力彼不完全統計資料顯示：三甲醫院醫生工作量平均是縣醫院的2-3倍。以廣州某綜合三甲醫院門(mén)診為例：一位醫生一個(gè)上午要診治30-40位病人，平均每位病人的診治時(shí)間只有五、六分鐘。在如此繁重的工作下，醫生往往疲于應付，無(wú)睱回答患者方面提出的疑問(wèn)和必要說(shuō)明，這也是造成醫患關(guān)系緊張的潛在矛盾。
3.醫方的工作心態(tài)。醫生收入低，工作量大，風(fēng)險高，加上社會(huì )負面輿論較多。SARS期間，媒體把醫生奉為“白衣天使”，SARS過(guò)后立即貶為“白衣狼”。部分醫生心情壓抑，工作抱打工心態(tài)，對待病人只是機械性地照章辦事，難免缺乏關(guān)愛(ài)之心，較少發(fā)揚“醫者父母心”的精神。
上述政府、媒體、患方和醫方四大因素導致目前醫患關(guān)系處于建國以來(lái)相對矛盾對立階段。要積極改善這種對立的現狀，緩和日趨激化的矛盾，需要多方努力，然而從醫院管理者的角度來(lái)看，政府因素、媒體因素和患者因素都屬于院方不可控因素，醫院管理者對其無(wú)法改變和操控，可以做的只能是采取一定的措施，改善醫院的內部管理。
（四）媒體因素
隨著(zhù)傳媒業(yè)市場(chǎng)化競爭的日益加劇，各媒體為了維持和增加本媒體的聽(tīng)眾、觀(guān)眾和讀者，競相推出大眾感興趣的熱點(diǎn)新聞，以達到擴大市場(chǎng)占有率的目的。隨著(zhù)經(jīng)濟高速發(fā)展而社會(huì )發(fā)展的相對滯后，治安、環(huán)境、教育、醫療等等方面出現了許多問(wèn)題，其中以醫療問(wèn)題涉及面最廣，受眾面最寬，炒作醫療問(wèn)題所產(chǎn)生的政治風(fēng)險最小而成為媒體報導的首選對象。
醫生和患者原本是站在同一陣線(xiàn)，一起對付共同的敵人——疾病。在媒體過(guò)度炒作中，醫生和患者被人為劃成對立的兩面；由于公眾對醫學(xué)知識的相對缺乏，對醫療工作高風(fēng)險和局限性的不理解，加上部分媒體片面的把醫患關(guān)系矛盾點(diǎn)理解為商業(yè)流通中的消費行為關(guān)系，強調患方的弱勢群體地位，放大部分醫生的收紅包拿回扣現象，媒體試圖扮演鋤強扶弱角色以喚起大眾的共鳴，對醫患沖突直接起著(zhù)推波助瀾的作用。
二、醫患關(guān)系的人文因素
醫療問(wèn)題，不是一個(gè)簡(jiǎn)單的醫學(xué)問(wèn)題, 而是包括醫學(xué)、經(jīng)濟學(xué)、管理學(xué)、政治學(xué)、社會(huì )學(xué)及心理學(xué)等眾多學(xué)科在內的綜合性社會(huì )問(wèn)題。醫患關(guān)系也不是簡(jiǎn)單的醫方和患方的關(guān)系，而是跟社會(huì )、媒體、人文、經(jīng)濟、心理等密切相關(guān)錯綜復雜的關(guān)系。
利用下表，可從人文角度解析醫患所處地位的差異[3]。
患方 醫方
心理態(tài)勢 仰上求醫,需要幫助弱勢心理，求助者 仰下施醫，幫助別人(懸壺濟世)強勢心理，濟世者
診療信息 (疾病知識、治療手段、用藥及預后等) 信息貧乏 信息豐富
生理狀態(tài) 患病，具有生理痛楚 不患病，無(wú)生理痛楚
醫療過(guò)程控制 被動(dòng)，被領(lǐng)導的配合角色 主動(dòng)，積極的領(lǐng)導者角色
療效后果(后遺癥) 承擔者 不承擔者
經(jīng)濟因素 (醫療費、藥費等) 支付者 收益者
下面主要談?wù)勛诮毯陀H情兩個(gè)人文因素在醫患關(guān)系中的作用。
1.宗教因素 現代醫院形式起源于西方，最早帶有強烈的宗教色彩。有宗教信仰的人在臨終前會(huì )把自己的生命托付給陌生的牧師和修女（即今天的醫生和護士）；沒(méi)有宗教信仰的人，面對親人生離死別，心中痛苦和絕望需要宣泄，宣泄的主要對象往往是醫院和醫生。筆者曾親身去西藏游覽，發(fā)現當地醫患之間充滿(mǎn)信任和理解，其原因主要是藏民信奉佛教，有精神寄托，對親人故去比較坦然，而不會(huì )責怪醫生。
2.親情因素 具有幾千年悠久歷史的中醫藥，在患者關(guān)系中有其獨特的親情作用。病人得重病，延請郎中來(lái)家診治、開(kāi)方，病人家屬去藥鋪抓藥。臨終病人病人必須呆在家中，在至親陪伴下走完人生最后旅程。子女必須守孝三年。
三、面對醫患矛盾，醫院能做什么
1.加強醫療服務(wù)中的人文性服務(wù) 人文性醫療服務(wù)包括表層、中層、深層三重服務(wù)，如圖1所示，三者是逐層遞進(jìn)的關(guān)系。
圖1 人文性醫療服務(wù)的結構
表層的服務(wù)即空姐式服務(wù)，目前許多醫院已有意識地提供人文性醫療服務(wù)，但多數仍屬于微笑服務(wù)，強調服務(wù)態(tài)度；中層的服務(wù)即親友式服務(wù)，少數醫院的醫務(wù)人員在臨床工作中已自發(fā)產(chǎn)生了對病人的同情心、同理心，提供親友式的服務(wù)；深層的服務(wù)即牧師式服務(wù)，醫務(wù)人員成為病人的精神支柱，幫助其建立戰勝疾病的信心，是人文性醫療服務(wù)的最高境界[4]。
2.注意系統糾偏與個(gè)體糾偏 系統偏差：反復，多次出現；個(gè)體偏差：少見(jiàn)，單個(gè)出現。
3.重視品牌建設 醫療行業(yè)的發(fā)展促使醫療機構進(jìn)入一個(gè)品牌經(jīng)營(yíng)的時(shí)代。醫院品牌是區別于競爭對手，形成差異化競爭的殺手锏，作為一種無(wú)形資產(chǎn)，將極大地促進(jìn)醫院的外在形象和內在精神的樹(shù)立。
4.鼓勵醫患溝通 醫生不但要善于“看”病，更要善于“講”病。醫患溝通(患者)有三種類(lèi)型：表?yè)P、建議、投訴。投訴是患者送給醫院的禮物。
5.建立投訴管理系統 消費行為學(xué)研究表明：只有4%的不滿(mǎn)意客戶(hù)會(huì )投訴；96%的不滿(mǎn)意客戶(hù)不會(huì )投訴, 但會(huì )將他的不滿(mǎn)意告訴16-20個(gè)人（參見(jiàn)圖2）。
圖2 患者投訴產(chǎn)生的心理變化過(guò)程
投訴只是意見(jiàn)的冰山一角。實(shí)際上在投訴之前就已經(jīng)產(chǎn)生了潛在抱怨，即服務(wù)存在某種缺陷。潛在抱怨隨著(zhù)時(shí)間推移逐步變成顯在抱怨，最后進(jìn)一步轉化為投訴[5]。
投訴管理系統的建立能幫助加強醫院和患者之間的溝通，減少醫患信息不對稱(chēng)障礙，提高就醫過(guò)程透明度；促進(jìn)醫務(wù)人員加強溝通，大幅度提高服務(wù)質(zhì)量，從而預防了危機的出現“未雨綢繆”；通過(guò)投訴管理，可以使管理者從投訴中總結出系統偏差，對投訴信息的分析，總結經(jīng)驗是最適合醫院的管理經(jīng)驗，管理者的管理水平也因此不斷提升；醫院投訴管理系統的建立確保了患者和醫院之間的反饋溝通橋梁，最終達到改善醫患關(guān)系的目的。
6.制定病人隨訪(fǎng)制度 隨訪(fǎng)分技術(shù)性和人文性?xún)深?lèi)。隨訪(fǎng)形式有：電話(huà)隨訪(fǎng)、信件隨訪(fǎng)、郵件隨訪(fǎng)、短信隨訪(fǎng)、病友座談會(huì )、登門(mén)拜訪(fǎng)等。
參考文獻
