腦梗死主要分為兩種類(lèi)型，一種是腦血栓形成，就是大腦的動(dòng)脈首先形成動(dòng)脈粥樣硬化，然后硬化斑塊破裂，形成血栓堵塞腦動(dòng)脈，這種腦梗死和心肌梗死的原理是差不多的。另一種則是腦栓塞，也就是其他地方形成的栓子跑到腦子里，堵塞大腦的動(dòng)脈造成的腦梗死。

心源性腦梗死，顧名思義就是因為心臟的原因造成的腦梗死，屬于腦栓塞的一種，占所有腦梗死的14%-30%左右。雖然所占比重不大，但是心源性腦梗死往往比一般的腦梗死更加的嚴重，死亡率、致殘率以及復發(fā)率都更高。今天，主要給大家科普一下心源性腦梗死如何預防？

心源性腦梗死是如何形成的？

心源性腦梗死形成主要包括三種原理：

1、血液流的慢了，導致心臟內血栓形成并且脫落，跑到腦子里

• 各種疾病造成心臟的擴大，比如擴張性心肌病、嚴重的心臟衰竭
• 發(fā)生房顫，心房不規律的收縮
• 心肌梗死后，左心室室壁瘤的形成

2、異常瓣膜表面的附著(zhù)物脫落，跑到腦子里

心臟有左右心房和左右心室，心臟的瓣膜就門(mén)一樣，把心房和心室隔開(kāi)。二尖瓣是左心房和左心室之間的門(mén)，三尖瓣是右心房和右心室之間的門(mén)。另外，左心室射血到主動(dòng)脈之間也有一扇門(mén)，叫做主動(dòng)脈瓣。右心室射血到肺里面，也有一扇門(mén)，叫做肺動(dòng)脈瓣。因此，心臟一共有4個(gè)瓣膜，如果出問(wèn)題了，瓣膜上就會(huì )長(cháng)東西。

• 比如，年齡大了，瓣膜用久老化了，醫學(xué)上說(shuō)退行性變。老化后瓣膜就有可能鈣化，表面出現鈣化物。
• 發(fā)生感染性心內膜炎，瓣膜上也會(huì )長(cháng)贅生物。
• 如果瓣膜換成了人工的瓣膜，抗凝藥沒(méi)吃好，就容易長(cháng)血栓。

3、體循環(huán)靜脈的血栓跑到腦子里——矛盾栓塞

• 根據人體血液循環(huán)的路徑，體循環(huán)的靜脈里面的

  血栓

  是進(jìn)入右心，然后流到肺里面，堵塞的肺的動(dòng)脈，而不會(huì )達到腦子里。因此，叫它矛盾栓塞。
• 但是如果左右心房有通道，比如房間隔缺損或者卵圓孔未閉，就有可能從右心跑到左心，然后順著(zhù)血液循環(huán)，跑到腦子里。

其中房顫是造成心源性腦梗死最最危險的的原因，占到全部心源性腦梗死79%以上。因此，預防心源性腦梗死，最需要預防的就是房顫。

房顫患者，如何預防腦梗死

一、什么是房顫，為什么會(huì )形成血栓

• 房顫是最常見(jiàn)的心率失常，我國30-85歲，房顫發(fā)病率0.77%，80歲以上房顫的患病率達到30%以上。房顫最主要的并發(fā)癥就是腦梗死，每年發(fā)生腦梗死在5%左右，是沒(méi)有房顫的人的2-7倍。
• 正常的心臟收縮是有規律的，心房先收縮，然后心室收縮。每次收縮，所有的心肌細胞相當于萬(wàn)眾一心，力往一處使，

  而房顫呢？

  相當于每一個(gè)心房肌細胞各自為政，每個(gè)細胞所用的力都不一樣，導致細胞間的力相互抵消，處于無(wú)政府狀態(tài)，這樣心房收縮相當于無(wú)用功。
• 發(fā)生房顫后，血液流動(dòng)的速度在心房?jì)纫沧兊镁徛?。這樣就容易形成血栓，左心房有一個(gè)部位，像耳朵一樣，向外突出，叫做

  左心耳

  ，這個(gè)部位是最容易形成血栓的地方，90%的房顫血栓來(lái)自這里。

二、房顫患者，如何預防心源性腦梗死？

房顫導致的腦梗死更加嚴重，致死致殘率高。因此，預防房顫導致的腦梗死很重要。這里主要講2種方法：

第一種方法：規律的抗凝治療

血栓是血液凝固形成的，抗凝治療就是防止血液凝固?？鼓委熌壳爸饕袃深?lèi)藥物可以選擇，華法林和新型的口服抗凝藥（達比加群、利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班）。

抗凝之前需要對患者進(jìn)行缺血性卒中（腦梗死）風(fēng)險評估，因為有的人是不需要抗凝的。

房顫患者卒中風(fēng)險評估：

如下圖所示，為房顫患者需要進(jìn)行的評分，一共8個(gè)項目?？偟梅帜行浴?分，女性≥3分，需要抗凝；0分，不需要抗凝；得分1分的話(huà)，可抗可不抗，具體看情況。

圖1：CHA2DS2-VASc評分

評分后相應的每年卒中的風(fēng)險

先說(shuō)華法林：

• 華法林可以使腦梗死的相對危險性下降67%，全因死亡率降低26%。但是華法林有不好的地方，華法林要發(fā)揮作用，需要把指標INR維持在2-3之間。因此，需要定期的復查，每個(gè)月至少1次。
• 另一方面，華法林容易受食物、藥物這些因素影響，INR維持在2-3之間有時(shí)會(huì )比較困難，INR低了效果不好，INR太高了，容易出血。
• 所以，盡管華法林效果還可以，但是國內房顫患者接受抗凝的比例僅有10%，就是使用了華法林，INR達到2-3之間的達標率也比較低。

再說(shuō)說(shuō)新型的口服抗凝藥：

• 跟華法林比較，新型口服抗凝藥就顯得比較可愛(ài)了。首先，預防腦梗死的效果不比華法林差，甚至更好；另外，出血的風(fēng)險不比華法林高。而且吃新型口服抗凝藥也不用定期的復查血。
• 它唯一的缺點(diǎn)可能就是比華法林要貴一點(diǎn)。

房顫抗凝，如果家里不缺錢(qián)的，建議是服用新型口服抗凝藥。

第二種方法：左心耳封堵術(shù)

• 左心耳封堵術(shù)是最近幾年出現的一個(gè)內科微創(chuàng )的介入手術(shù)。因為房顫的血栓90%長(cháng)在這里，給它堵掉，就沒(méi)辦法長(cháng)了。這種方法有效率據說(shuō)達到90%左右。
• 左心耳封堵術(shù)適合的人：不適合長(cháng)期抗凝的人；出血風(fēng)險比較高的人；盡管抗凝治療了，但是還是出現腦梗死。

左心耳封堵術(shù)，紅圈內為封堵器

其他類(lèi)型的心源性腦梗死的預防

1、急性心肌梗死

• 研究表明，急性心肌梗死患者腦梗死發(fā)生率，住院期間1.11%，發(fā)病30天內1.22%，發(fā)病1年內2.14%。
• 急性心肌梗死合并左心室附壁血栓形成的，腦梗死發(fā)生率11%。
• 前壁心肌梗死，心室血栓發(fā)生率6%-15%。前壁心肌梗死再加上心臟射血功能受損（左心室射血分數＜40%），心室血栓發(fā)生率高達27%。

建議：

• 對于急性心肌梗死的患者，特別是前壁梗死，而且射血功能受損的患者，要注意做心臟彩超，看有沒(méi)有血栓形成，有的話(huà)需要華法林抗凝6個(gè)月，到時(shí)候看治療情況，是否需要進(jìn)一步治療。

2、心肌病以及心力衰竭

• 心肌病以及心力衰竭患者，每年腦梗死發(fā)生率1%-2%。

建議：

• 研究發(fā)現，這類(lèi)病人抗凝和抗血小板的療效都不確定。因此，對這類(lèi)病人，如果沒(méi)有房顫，之前沒(méi)發(fā)生過(guò)腦栓塞、心臟內也沒(méi)有附壁血栓的，就不用治療。

3、心臟瓣膜病

1）風(fēng)濕性二尖瓣狹窄

• 每年發(fā)生栓塞概率1.5%-4.7%。
• 建議：不合并房顫的風(fēng)濕性二尖瓣狹窄患者，如果以前出現過(guò)腦栓塞或者目前心房存在血栓，需要華法林抗凝。如果心臟超聲發(fā)現，心房擴大，也需要抗凝。

2）人工瓣膜

• 二尖瓣、三尖瓣生物瓣植入術(shù)后前3個(gè)月，華法林抗凝。
• 經(jīng)導管主動(dòng)脈生物瓣植入，術(shù)后前3-6個(gè)月阿司匹林+氯吡格雷雙抗，后面單吃阿司匹林

3）二尖瓣或主動(dòng)脈瓣機械瓣膜植入

• 機械瓣不抗凝，腦梗是每年發(fā)生率8.6%，用華法林抗凝后降低到1.8%。機械瓣抗凝只能用華法林，終生服用
• 二尖瓣機械瓣，使用華法林使INR 2-3。主動(dòng)脈瓣機械瓣，使用華法林使INR 2-2.5

人工機械瓣膜

4、感染性心內膜炎

• 感染性心內膜炎，20%-40%會(huì )發(fā)生栓塞，主要是腦栓塞。
• 感染性心內膜炎發(fā)生栓塞的危險因素主要看，贅生物的大小、二尖瓣是否受累以及金黃色葡萄球菌的感染。
• 發(fā)生感染性心內膜炎后，抗感染可以降低栓塞風(fēng)險。如果形成贅生物，贅生物＞1cm，而且活動(dòng)度比較大，特別是在二尖瓣前葉，考慮盡早手術(shù)治療。

5、心臟黏液瘤以及其他心臟腫瘤

• 心臟長(cháng)腫瘤的比較少，但是也是會(huì )長(cháng)腫瘤的。良性的有黏液瘤，惡性的有橫紋肌肉瘤，兩者都可以導致心源性的腦梗死，特別是腫瘤突出心臟里面。
• 心臟黏液瘤30%-40%會(huì )發(fā)生栓塞，確診后及時(shí)手術(shù)。

6、卵圓孔未閉和房間隔缺損

• 卵圓孔未閉和房間隔缺損都是常見(jiàn)的先天性的心臟病。相當于在右心房和左心房之間留了一個(gè)通道。這樣一來(lái)，體循環(huán)靜脈的血栓就有可能通過(guò)這樣的通道，到達左心，然后到達腦子里。這就是之前說(shuō)過(guò)的“矛盾栓塞”。
• 關(guān)于“卵圓孔未閉和房間隔缺損”就一定會(huì )導致腦梗死，目前還是沒(méi)有明確的答案的。
• 因此，對于有卵圓孔未閉或房間隔缺損的的人到底要不要堵上，目前還沒(méi)有結論。但是如果一個(gè)患者發(fā)生了腦梗死，這個(gè)腦梗死又找不到其他可以解釋的原因，如果恰好有卵圓孔未閉，這樣的病人，建議介入手術(shù)堵掉。

房間隔缺損

7、主動(dòng)脈硬化

• 主動(dòng)脈有≥4mm的斑塊或復雜斑塊，顯著(zhù)增加隱源性卒中的風(fēng)險。

  隱源性卒中

  就是找不到明確原因的腦栓塞。
• 建議：復雜主動(dòng)脈斑塊的患者，可以口服他汀降低風(fēng)險。另外，阿司匹林加抗凝治療，也可以降低風(fēng)險。

總結：

心源性的腦梗死，病情重，致死、致殘率高。因此，要注意及時(shí)的預防。尤其是有房顫的患者，是主要的預防對象。

當然房顫患者，預防腦梗死很重要。但是預防并不代表百分百不會(huì )發(fā)生腦梗死。因此，心里要有數，如果家里人有房顫病史的，突然出現不會(huì )講話(huà)、嘴歪、手腳無(wú)力等等這些異常的情況，要及時(shí)的送醫院，不要耽誤。如果是自己有房顫的，要和家里人交代清楚，防止家里人不知道，而自己發(fā)生腦梗后說(shuō)不了話(huà)。

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