作者：郟亭亭
單位：安徽省舒城縣人民醫院臨床藥學(xué)室
來(lái)源：藥評中心
術(shù)后疼痛不能僅靠“忍”！
積極有效的鎮痛措施，能避免因疼痛造成耗氧量增加而影響缺血臟器、觸發(fā)有害脊髓反射弧而降低肺功能等一系列并發(fā)癥；防止急性疼痛演變成慢性疼痛；最終加速康復，減少住院時(shí)間以及費用。
目前圍手術(shù)期鎮痛，推薦多模式鎮痛，即聯(lián)合應用不同的鎮痛方法和不同作用機制的藥物，采用不同給藥途徑，作用于疼痛發(fā)生的不同部位、時(shí)相和靶點(diǎn)，從而達到鎮痛作用相加或協(xié)同的目的，同時(shí)減少了藥物的不良反應。其中的重要組成部分就包括了非甾體抗炎藥（NSAIDS）。
NSAIDS是一類(lèi)不含甾體結構的抗炎藥，主要由多種小分子有機酸及有機酸的衍生物組成，其在與阿片類(lèi)藥物聯(lián)合應用以減少后者用量上發(fā)揮了重要作用，然而，其品種繁多，使用不當也會(huì )導致多種不良反應的發(fā)生。我們可以從以下幾個(gè)方面來(lái)了解。
一、作用機制以及圍手術(shù)期常用NSAIDS藥物
1.對乙酰氨基酚
通過(guò)抑制中樞神經(jīng)系統合成前列腺素產(chǎn)生解熱鎮痛作用。與阿片類(lèi)或曲馬多或NSAIDs藥物聯(lián)合應用，可發(fā)揮鎮痛相加或協(xié)同效應。
2.非選擇性COX抑制劑
可同時(shí)抑制COX1和COX2。一般抑制COX2發(fā)揮治療作用，抑制COX1可導致胃腸道不良反應。
非選擇性NSAIDS消化道反應如胃腸道潰瘍、出血等風(fēng)險較大。
3.選擇性COX2抑制劑
選擇性抑制COX2，胃腸道反應較小。
特別提醒：
所有非選擇性NSAIDs和選擇性COX2抑制劑，都影響腎功能，在脫水、低血容量等腎前性腎實(shí)質(zhì)性損害患者短時(shí)間用藥可能導致腎功能衰竭。
非選擇性NSAIDs和選擇性COX2抑制劑都可能通過(guò)抑制COX2而增加心血管風(fēng)險，均禁用于冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)。通常認為選擇性COX2抑制劑的心血管風(fēng)險較高。
表1圍手術(shù)期常用非甾體抗炎藥：
二、給藥途徑以及用法用量
主要采用靜脈以及口服給藥。
靜脈給藥起效快，應按時(shí)給藥 ，圍手術(shù)期連續使用通常不超過(guò)5-7天；口服起效時(shí)間較慢，具有肝臟“首過(guò)效應”，適用于術(shù)后神志清醒、胃腸功能未受手術(shù)影響的輕中度疼痛或作為靜脈用藥的序貫治療；一般不推薦肌肉注射，因為肌注存在吸收不規律、引起明顯疼痛、術(shù)后鎮痛不全等缺點(diǎn)。
表2圍手術(shù)期常用口服NSAIDS藥物成人用量
表3圍手術(shù)期常用注射N(xiāo)SAIDS藥物成人用量
三、如何遴選？
選擇性COX2一定比非選擇性NSAIDS更優(yōu)嗎？
其實(shí)不然。
PG類(lèi)雖然不能參與循環(huán)而直接影響血管張力，但可調節其形成部位的局部血管張力，并通過(guò)作用于腎臟COX2依賴(lài)性PGI2和PGE2參與血壓動(dòng)態(tài)平衡的調節。
動(dòng)物實(shí)驗表明，PGI2和PGE2能夠舒血管從而起到降低血壓的作用；其次，有直接的心臟保護作用，可防止心肌組織的氧化損傷；同時(shí)PGI2能抑制血小板的聚集和分解已形成的團塊，可限制血栓的形成從而減少心梗和腦卒中的發(fā)生率。故選擇性COX2胃腸道不良反應雖然相對較小，但由于其減少血管床和腎臟COX2依賴(lài)型前列腺素的形成，其誘發(fā)心血管疾病的風(fēng)險增加。
值得一提的是，2015FDA指出心血管風(fēng)險并不是選擇性COX2特有的不良反應，而是所有NSAIDS的類(lèi)效應，其相關(guān)研究數據多來(lái)自長(cháng)期用藥的研究，而圍手術(shù)期多為短期用藥，后也有對于圍手術(shù)期短期用藥的研究，得出的結論雖有所不同，但為安全起見(jiàn)，不推薦具有心血管風(fēng)險患者圍手術(shù)期使用選擇性COX2。
NSAIDS主要不良反應涉及胃腸道、心血管、血小板功能、腎功能等，所用藥物需結合藥物不良反應特點(diǎn)以及患者實(shí)際情況進(jìn)行個(gè)體化遴選。
總的來(lái)說(shuō)：
除對乙酰氨基酚，所有NSAIDS禁用于冠脈搭橋術(shù)。
NSAIDS對于脊柱融合術(shù)和骨折手術(shù)可能導致骨愈合延遲的風(fēng)險尚有爭議，故用于此類(lèi)手術(shù)時(shí)還需充分權衡利弊。
存在具有心血管風(fēng)險因素高的患者（吸煙、高血壓、心力衰竭、血脂異常等）建議選用非選擇性NSAIDS。
具有胃腸道風(fēng)險因素高的患者：年齡>65歲、大劑量或長(cháng)期使用NSAIDS、同時(shí)使用低劑量阿司匹林、抗凝劑或糖皮質(zhì)激素；既往有消化道潰瘍或出血史，或近期出現上腹痛、合并心血管疾病、腎??；伴有幽門(mén)螺桿菌感染或喝酒、吸煙等）慎用非選擇性NSAIDS，可優(yōu)先使用選擇性COX2。
四、特殊人群用藥
為規避醫療糾紛，在有足夠藥物選擇下盡量按所用廠(chǎng)家藥品說(shuō)明書(shū)進(jìn)行遴選以及使用，如有特殊情況需根據臨床實(shí)際權衡利弊進(jìn)行選擇，結合相關(guān)專(zhuān)家共識以及指南對于特殊人群用藥做出以下推薦：
1.兒童
一般不建議NSAIDS作為鎮痛藥物用于3個(gè)月以下兒童，3個(gè)月以上兒童目前相對安全推薦對乙酰氨基酚（po首劑20mg/kg，維持劑量15mg/kg，q6-8h，日劑量<90mg/kg）以及布洛芬（po5-10mg/kg，q6-8h，單次最大劑量400mg，日劑量<40mg/kg）；
還有一些有一定研究且安全證據相對較多的：6個(gè)月以上兒童，雙氯芬酸（po1mg/kg，q8h，日劑量<3mg/kg），1歲以上兒童，塞來(lái)昔布（po1.5-3mg/kg，q12h，日劑量<6mg/kg），2歲以上兒童酮咯酸氨丁三醇注射液（單次0.5mg/kg，最大≤15mg，通常限于單次使用，注意該藥慎用于嘔吐及脫水兒童，以免增加腎毒性）。
2.妊娠期
對乙酰氨基酚用藥經(jīng)驗較多，推薦間隔使用；妊娠晚期使用NSAIDS可能會(huì )增加胎兒動(dòng)脈導管早閉的風(fēng)險，故避免妊娠30周后使用該類(lèi)藥物。
3.老年
因NSAIDS在體內的代謝時(shí)間與年齡成正比，且老年人多合并基礎疾病，故盡量小劑量短療程使用，推薦小劑量對乙酰氨基酚并關(guān)注其肝毒性。
4.肝腎功能異常者
（1）肝功能異常：輕度肝損，塞來(lái)昔布、帕瑞昔布不需調整劑量；布洛芬、氟比洛芬酯需調整劑量。中度肝損，塞來(lái)昔布、帕瑞昔布需調整劑量；布洛芬、氟比洛芬酯慎用。重度肝損：氟比洛芬酯、帕瑞昔布禁用。
（2）腎功能異常：輕、中度腎損（Ccr30-60ml/min），帕瑞昔布不需調整劑量，其他需調整劑量；重度腎損（Ccr<30ml/min），帕瑞昔布調整劑量，氯諾昔康、美洛昔康、氟比洛芬酯禁用。
總則，根據手術(shù)部位、類(lèi)型以及麻醉科經(jīng)驗，選擇合適的方法。鎮痛藥物可以對乙酰氨基酚（每6h口服6-10mg/kg，日劑量≤3000mg/d；聯(lián)合給藥或作為復方制劑使用時(shí)，日劑量≤1500mg）和（或）NSAIDS為基礎，如緩解不了，可按需給予阿片受體部分激動(dòng)劑，術(shù)后鎮痛優(yōu)先選用口服給藥，選擇藥物時(shí)注意相關(guān)禁忌癥。
此外，一些指南推薦術(shù)前（30min-1h）使用塞來(lái)昔布200-400mg口服，可發(fā)揮抗炎、抑制中樞和外周敏化作用，有報道的還有帕瑞昔布以及氟比洛芬酯；對于大型手術(shù)或術(shù)后疼痛強度較大及阿片耐受患者還可術(shù)前（1-2h）口服加巴噴?。?00-1200mg）或普瑞巴林(150-300mg)等鈣通道阻滯劑以減輕疼痛及減少術(shù)后阿片藥物用量。
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