帶狀皰疹病人的皮疹愈合后，在原來(lái)皮疹區的皮下長(cháng)期存在的劇烈疼痛稱(chēng)為帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛(PHN),持續疼痛超過(guò)一個(gè)月者即可定義為后遺神經(jīng)痛。帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的發(fā)生率約為10%。并隨年齡的增大發(fā)病率明顯增加，50歲以上患者PHN發(fā)生率為15%-70%，而60歲以上患者PHN發(fā)生率高達50%-75%。從臨床上觀(guān)察，帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛持續時(shí)間短則一兩年，長(cháng)則超過(guò)十年。它是困擾中老年人群的頑痛癥之一。中醫學(xué)名“蛇丹痛”。其疼痛特點(diǎn)：1、疼痛病變在身體的一側；2、疼痛性質(zhì)是跳動(dòng)性的刺痛或燒灼樣痛；3、疼痛的部位固定在原來(lái)皮疹區的皮下；4、疼痛部位有發(fā)熱感，伴有奇癢；5、疼痛在夜間12：00-03：00加劇，具有“認時(shí)性”。筆者根據朱漢章針刀治療的基本原理:疏通粘連、松解斑痕、延長(cháng)攣縮、切割減張內引流、利用創(chuàng )傷修復機制改善局部血液循環(huán),設計一種局部針刀微創(chuàng )法進(jìn)行皮內、皮下、淺筋膜內的松解術(shù)治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，自2OO7年起應用臨床,經(jīng)反復實(shí)踐，重復驗證,取得了滿(mǎn)意的效果，已治療近百例患者,現選取隨訪(fǎng)時(shí)間達一年的3O例病報告如下:
1臨床資料
本組30例患者，均按要求治療，并與醫生建立良好溝通互動(dòng)，全程觀(guān)察療效，并連續隨訪(fǎng)達1年，病歷資料完整。一般資料：30例患者中，男：9例，女：21例。年齡58—82歲，平均71歲。根據病變部位可分為：頭部2例；頸部2例；肩背部5例；前臂部1例；胸背部8例；腰腹部9例；胸腰背聯(lián)合者1例；大腿部1例，會(huì )陰部1例。病變范圍面積最小30-1250px2，最大25000px2以上，平均100-5000px2.病程時(shí)間，大多在3個(gè)月-1年之內。最短只有一個(gè)月，最長(cháng)一例，為19個(gè)月零28天。本組30例患者暫無(wú)病程超過(guò)2年以上者。伴發(fā)癥：本組30例中有85%患者伴有1種或2種伴發(fā)癥。如：高血壓、糖尿病、冠心病、腎功能不全、癌癥放療、化療后等。所有患者均能正確理解VAS庝痛評分。
治療方法：根據患者疼痛部位與病變范圍，選擇主訴疼痛最明顯的皮表為中心，設計多處、多點(diǎn)、多中心為進(jìn)針刀點(diǎn)，每點(diǎn)間隔5-250px，作皮膚表面標記。在無(wú)菌室內常規消毒鋪巾，戴無(wú)菌手套，用0.25%-0.5利多卡因+VitB12500-1000mg稀釋液，在進(jìn)針刀點(diǎn)作皮下、淺筋膜下注射浸潤，以使病人進(jìn)針刀無(wú)痛。使用北京華夏針刀醫療器械廠(chǎng)生產(chǎn)的漢章針刀，3號0.8mm或4號1mm的針刀。當針刀進(jìn)入皮下后，即橫向運刀，在皮內、皮下、淺筋膜內，向外周呈放射狀，廣泛切割松解，反復幾次。運刀時(shí)能感到病變區域的皮下纖維結締組織十分堅韌。有一定阻力，能聽(tīng)到明顯的切割聲，當進(jìn)入正常皮膚區域時(shí)，感到阻力明顯減少。一般4號針刀一點(diǎn)一次可松解30-1250px2大小范圍。3號針刀一點(diǎn)一次可松解80-2500px2大小范圍；術(shù)畢用無(wú)菌紗布按壓15-20分鐘，以防止或減少皮下淤血。根據病人反應，每隔5-7天可重復治療，3-5次治療為一療程。大部分病人都會(huì )主訴前次治療的區域疼痛明顯減輕；而其它的皮區或上次松解不夠充分的地方又成為疼痛的主要區域。第二次就選擇這些點(diǎn)進(jìn)行針刀松解治療。
2結果
本組30例患者經(jīng)過(guò)3-5次治療均獲滿(mǎn)意療效，隨訪(fǎng)一年無(wú)一例復發(fā)。療效優(yōu)為：VAS減少≥6分：23例療效良為：VAS減少＞3分：7例差療效為：VAS減少≤1分或與治療前無(wú)明顯變化，0例。統計表明療效優(yōu)良率為100%，隨訪(fǎng)6個(gè)月—1年，均無(wú)復發(fā)。有60%以上病人會(huì )有陰雨天不適感，異樣感，或輕度刺痛感，燒灼感，但不影響生活和工作。值得注意的是在治療過(guò)程中我們發(fā)現兩種有意義的病理生理現象。1、針刀松解前病變區局部灰暗蒼白，松解后立即出現紅潤，有時(shí)可見(jiàn)皮膚毛細血管擴張充血，類(lèi)似眼底鏡下眼底血管網(wǎng)。2、在反復多次的針刀松解治療過(guò)程中，隨著(zhù)疼痛的緩解或消失、病變部位皮膚顏色逐漸變淺、色素沉重消退，有的皮膚完全恢復正常顏色。病程較短的患者尤為明顯。
典型病歷：
1.沈某，女，68歲，伴有高血壓病20年，腰、背部帶狀皰疹后遺痛病程6個(gè)月；疼痛難忍，徹夜難眠，絕望有自殺傾向。疼痛部位有二處，一處在右腹前壁，面積60-2000px2；局部疤痕粘連，色素沉著(zhù)；另一處在腰背部T11-T12右側椎旁。面積60-2000px2局部，拒絕觸碰。VAS評分在7-8分。首次治療前后各選2處，供4個(gè)進(jìn)針刀點(diǎn)。治療后病人主訴疼痛減輕70-80%，半年來(lái)第一次有良好的睡眠。間隔5天后給予第二次治療，病人主訴疼痛消失。囑其輔助針灸中藥治療。出院后疼痛沒(méi)有再復發(fā)，隨訪(fǎng)一年也無(wú)復發(fā)。
2．葉某，男，76歲伴有糖尿病。胸背部巨大范圍內帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，從前正中線(xiàn)向右后達后正中線(xiàn)，寬約500px，長(cháng)約1250px,病變面積在25000px2以上，病變區皮膚疤痕攣縮、色素沉著(zhù)。疼痛劇烈，徹夜難眠，尤以夜間12點(diǎn)左右為最甚。VAS評分為在9-10分，病人一見(jiàn)面就會(huì )告訴你最痛點(diǎn)在那里。首次治療設計5個(gè)點(diǎn)進(jìn)針刀點(diǎn)，針刀松解面積在7500px2以上。當天病人感覺(jué)療效很滿(mǎn)意VAS評分在3-4分左右，能睡眠，第三天病人主訴反彈至6分左右。根據病人對痛點(diǎn)的指認，發(fā)現疼痛區域不是第一次治療的地方，而在另外一些第一次沒(méi)有松解到的或松解不夠的地方。第二次又選取5各針刀點(diǎn)治療。一周后病人主訴，疼痛緩解，可以忍受。經(jīng)過(guò)5次治療，病人痊愈出院。隨訪(fǎng)半年主訴，有輕微刺痛，但不影響生活與工作病情穩定；隨訪(fǎng)一年，病情逐步康復，無(wú)發(fā)作史。
3討論
帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，其發(fā)病機理至今仍未完全明了，過(guò)去認為是病毒的活動(dòng)，生長(cháng)繁殖使受侵犯的神經(jīng)節發(fā)炎及壞死，產(chǎn)生神經(jīng)痛。通過(guò)對帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者的局部皮膚祥細觀(guān)察發(fā)現,每個(gè)患者庝痛局部均有瘢痕愈合,表面凸凹不平,色素沉著(zhù),局部皮膚倉白等現象.有很多病人主訴疼痛部位有很強的緊縮感。正符合中醫“不通則痛，通則不痛”的論術(shù)。皮膚病理學(xué)顯示：病變區皮膚表皮層,真皮層,皮下組織及淺筋膜在急性病變愈合后遺留廣泛的不規則纖維結締組織粘連、疤痕、攣縮、皮膚感受器及其附屬結構排列紊亂，棘皮細胞壞死，玻璃樣變，導致局部營(yíng)養性微細血管管腔狹窄或閉鎖，引起局部微循環(huán)不同程度障礙，血液供應不足或已沒(méi)有任何血液供應，乏氧代謝增多，末梢神經(jīng)感受器不同程度受損，疼痛皮區缺血、缺氧、酸性代謝產(chǎn)物聚集，局部氫離子濃度升高,刺激本已受損的神經(jīng)末梢，引起局部劇烈疼痛.
帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的治療百家爭鳴,多種多樣,但均無(wú)定論,無(wú)特效療法,仍是世界級疼痛難題.西醫認為，帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者的疼痛和感覺(jué)異常完全恢復正常是極其困難的。目前西醫疼痛醫師主要使用各種神經(jīng)阻滯術(shù)；椎管內硬膜外腔阻滯療法,神經(jīng)損毀療法，射頻毀損療法,脊髓神經(jīng)刺激術(shù),心理干預等,以達到長(cháng)期療效目的，但是風(fēng)險大，易出現并發(fā)癥，設備要求條件高，一般病人不愿接受,且大多醫院不能開(kāi)展。本文所要思考問(wèn)題是:為什么這種劇烈疼痛就在原來(lái)皮疹區的皮下,而不在別處呢?盡管病人的皰疹表面已經(jīng)愈合,但表皮下是否存在某種特殊的病理?yè)p傷而引起庝痛呢?據中醫理論“痛之所在,病之所在”,從局部治療的思路出發(fā),能否探索出一種安全有效的療法呢?
紀利等用皮內注治療法取得一定療效;潘朝霞等用圍刺法加TDP照射治療有效;蘇小虎,肖禮祖等用A型肉毒素局部治療有效;趙玨.馬斌等用B1.B12局部封閉治療有效.朱漢章龐繼光均在著(zhù)作中均提及針刀治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛有效,但未說(shuō)明具體的治療方法;李小書(shū)也涉及到此也未提及如何治療.小針刀本質(zhì)上是一種新型微創(chuàng )外科手術(shù)器具，而針刀治療又是一種閉合性手術(shù)。針刀的切口僅為0.8-1.0mm，用小針刀在痛庝皮區的瘢痕組織內戳開(kāi)了很多小口，這樣的微小切割損傷對于瘢痕硬結組織來(lái)說(shuō)，實(shí)際上是打開(kāi)了與外界交流的良好渠道，這正是這些缺血缺氧攣宿組織所需要的。之后便開(kāi)始了一系列的修復過(guò)程、凝血過(guò)程、免疫應答、細胞增生分化、內皮細胞爬入形成微小血管，進(jìn)一步彼此溝通相連形成貫通的毛細血管網(wǎng),瘢痕組織重新出現了血液循環(huán)，由少到多，當組織修復到一定程度以后，粘連、瘢痕、攣縮的組織便被全新的、比較正?；蛲耆５慕M織替代。筆者設計的這種針刀局部微創(chuàng )松解術(shù)，正好針對皮下、淺筋膜的纖維結締組織粘連、攣縮、疤痕進(jìn)行微創(chuàng )切割，疏通，橫向切開(kāi)纖維間隔，使之局部血液循環(huán)改善，血流通暢，局部受損的神經(jīng)末梢獲得修復，從而解決了帶狀皰疹后遺痛的根本問(wèn)題；如此可以解釋?zhuān)?/span>30例患者治療后隨訪(fǎng)一年均未復發(fā)的原因。這種針刀松解術(shù)之所以是閉合性的，是因為皮膚創(chuàng )口僅為0.8mm-1mm大??；皮膚上看不到手術(shù)切口,病人愿意接受。之所以安全是因為操作施術(shù)范圍僅限于皮內、皮下及淺筋膜，而不進(jìn)入深筋膜，也不進(jìn)入體腔或大血管鞘內,所以無(wú)損傷大血管神經(jīng)及體腔臟器之慮。經(jīng)多次反復治療，此病可達至治愈目的。最常見(jiàn)的并發(fā)癥是短暫的皮下淤血，但很快會(huì )消失。高血壓，糖尿病老年體弱者也為適應癥;具有出血傾向的、血液病患者及正在使用抗凝劑者列為禁忌，本療法的優(yōu)點(diǎn)：1、安全、療效確切；2、全身大部分皮膚病變均可施術(shù)；3、不限年齡；4、高血壓、糖尿病也可為適應癥。不足之處：1、治療累計人數少，遠不夠大樣本,不足以說(shuō)明全部問(wèn)題；2、主要疼痛問(wèn)題的解決了，但不能解決所有殘余問(wèn)題；3、尚缺乏病程在2年以上的病例治療經(jīng)驗；4、目前尚缺乏病理、生理的基礎研究加以論證;也缺少臨床對照性研究。
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