不僅對醫學(xué)感興趣的讀者要讀，整天掛在嘴上抗血拴的醫生更要讀，否則你只是一知半解，因為不會(huì )有老師會(huì )給你講得清楚。
你有過(guò)不慎手被劃破、割破的經(jīng)歷嗎？突然血液從破口流出，只要用干凈的紙壓迫破口，幾分鐘后血就止住了，但破口上有一條紅線(xiàn)，它就是邦你止的血栓，但不能擦掉否則又要出血了。
血栓究竟是什么東西，沒(méi)有破口它是不會(huì )形成血栓的。皮膚上、血管里、全身臟器是要有出血的傷口，露出了比光滑的血管內膜粗糙得多的糙面，流經(jīng)糙面的血小板就會(huì )被激活，所謂的激活就是其表面露出了纖維蛋白受體，纖維蛋白連接激活后的血小板聚集成血栓。同時(shí)血小板又產(chǎn)生瀑布效應：凡血流中接觸過(guò)激活后的血小板全都被激活了。
人是一個(gè)極其聰明的特殊動(dòng)物，體內總有各種潛在因子來(lái)保護自己免受傷害如：免疫系統、白細胞等等抗感染抗腫瘤，當然包括出血時(shí)邦助止血的凝血系通和血管內形成血栓起到溶解血栓的纖溶系統。
人體任何部位出血的同時(shí)，凝血酶原會(huì )轉化為凝血酶，使肝臟合成水溶性的纖維蛋白原切掉血纖A肽和B肽變成非水溶性的纖維蛋白，而纖維蛋白能和所有激活后暴露出的纖維蛋白受體的血小板結合而形成不被血液溶解的血栓實(shí)體，所以血栓就是激活后的血小板和纖維蛋白連接聚集并網(wǎng)羅紅血球等組成的以白色血小板為主的白血栓。
動(dòng)脈血栓形成大家都比較熟悉，往往與粥樣斑塊破裂后激活血小板并和纖維蛋白連接聚集成血栓。而斑塊的形成好發(fā)于：長(cháng)期高血壓、高脂血癥、糖尿病、嗜煙、交感神經(jīng)過(guò)度興奮的人，動(dòng)脈血管內皮經(jīng)常處于較高血流壓力下、過(guò)高血糖的糖毒性、脂質(zhì)毒性、煙葉燃燒后產(chǎn)生尼古丁、焦油等幾十種有害物質(zhì)侵蝕下、交感興奮分泌過(guò)多使血管收縮的兒茶酚胺作用下極容易受到損害。
動(dòng)脈內膜損傷處會(huì )招來(lái)各種炎癥趨化因子，并招來(lái)單核細胞、白細胞轉化為具有無(wú)限量吞噬氧化的低密度脂蛋白膽固醇的巨噬細胞、形成體積厐大的泡沫細胞，并堆積形成斑塊的核心脂質(zhì)，同時(shí)外面包裹著(zhù)厚薄不一的纖維帽。核心脂質(zhì)長(cháng)得快，外裹的纖維帽薄而且小于60um，這種餡大皮薄的是軟斑塊。反之核心脂質(zhì)長(cháng)得慢，纖維帽厚就形成硬斑塊。隨著(zhù)核心脂質(zhì)不斷長(cháng)大，斑塊突向血管腔內，久之引起動(dòng)脈管腔狹窄。
當不穩定的軟斑塊在炎癥反應劇烈或在各種因素作用下，血中腎上腺素分泌過(guò)多誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣時(shí)產(chǎn)生較大的剪切力極容易導致斑塊破裂。如果你在服用阿斯匹林或氯呲格雷，它們能通過(guò)阻滯血栓素A2和二磷酸腺苷ADP途徑阻止血小板被激活暴露出IIbIIIa受體即纖維蛋白受體，這樣纖維蛋白就無(wú)法和血小板連接聚集成血栓。斑塊不破這兩種藥吃了也白吃，而且明顯增加胃和腦出血的風(fēng)險。因此只有具有心血管疾病高危人群，尤其是有隨時(shí)隨地可能發(fā)生粥樣斑塊破裂的患者才必需長(cháng)期服用，
靜脈血栓形成的機制和動(dòng)腦血栓稍有不同，但血栓形成必須的兩個(gè)條件仍是血小板激活和纖維蛋白原在凝血酶作用下轉化為纖維蛋白。好發(fā)于房顫患者明顯擴大的左心房中左心耳內和下肢深靜脈。
左心耳是一個(gè)狹長(cháng)的管狀盲腔，形狀不規則，基底部較細，其內存在豐富的梳狀肌及肌小梁，形態(tài)雞翅樣、仙人掌樣、風(fēng)向袋樣和仙人掌樣，使其內血流易產(chǎn)生渦流及流速減慢，此處容易激活血小板但速率慢，纖維蛋白連結血小板緩慢形成血栓并網(wǎng)羅流速較慢血液中的大量紅血球構成顏色偏紅的紅血栓。因此對于預防靜脈血栓形成或房顫血栓脫落引起腦血管栓塞，抗血小板物物作用不佳，而是以抑制纖維蛋白形成為主，因此常用抗凝藥物來(lái)預防凝血酶形成從而阻止纖維蛋白原轉變成纖維蛋白。老一代華法令（通過(guò)維生素K抑制合成凝血?形成）和新一代達比加群、利伐沙班（直接抑制凝血酶）在防止房顫引起腦栓塞，預防下肢靜脈血栓導致肺栓塞效果較好，同樣出血風(fēng)險也增大。前者通過(guò)INR來(lái)監察出血風(fēng)險，即使出血也可用維生素K止血。而新一代抗凝藥出血風(fēng)險相同，所謂腦出血比險比華法令低，可惜全世界沒(méi)有一個(gè)血液病專(zhuān)家能夠解釋腦動(dòng)脈和其他動(dòng)脈有何不同，數據是人做出來(lái)的，不講機制只講數據是歐美醫學(xué)上的一貫做法。但至今沒(méi)有找到出血風(fēng)險監察方法，萬(wàn)一出血無(wú)藥可救、且不說(shuō)價(jià)格昂貴。對醫生來(lái)說(shuō)永遠是病人的安全第一，否則你改行吧！
2019.9.16
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