一、降壓療效應作為評價(jià)不同聯(lián)合方案的主要標準
二十多年來(lái)，為尋求理想的高血壓治療之道，各項大型臨床研究努力探索，而始終屹立不倒的一個(gè)觀(guān)點(diǎn)就是“高血壓患者治療的收益主要來(lái)自降壓本身”。雖然高血壓患者的獲益并非只有降壓一條路可走，但藥物的非降壓作用應建立在有效降壓的基礎之上。因此，評價(jià)不同的聯(lián)合方案，首先應比較的是降壓療效。近年來(lái)，在國內外進(jìn)行的大規模臨床試驗中，以二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑（CCB）為主體的聯(lián)合治療方案捷報頻傳。
1.以CCB為基礎的聯(lián)合方案降壓效果突出，對中國患者療效更佳
2004年公布的長(cháng)效CCB與新型ARB頭對頭對比臨床研究VALUE顯示，以氨氯地平（絡(luò )活喜）為基礎的降壓方案降壓效果顯著(zhù)優(yōu)于以纈沙坦為基礎的方案，治療過(guò)程中平均血壓差異達2.2/1.6mmHg，第1個(gè)月時(shí)差異高達4.0/2.1mmHg.該研究結束時(shí)“硬終點(diǎn)”心肌梗死發(fā)生率氨氯地平組比纈沙坦組顯著(zhù)減少19%，腦卒中減少15%.2005年公布的ASCOT研究結果也表明，整個(gè)試驗期間氨氯地平聯(lián)合培哚普利組的平均血壓水平較阿替洛爾聯(lián)合利尿劑組低2.7/1.9mmHg，這種血壓間的差異顯著(zhù)減少了氨氯地平組全因死亡、心血管死亡、致死性和非致死性卒中、總心血管事件和血運重建。
新近公布的由中國高血壓聯(lián)盟啟動(dòng)的HOT-CHINA研究，是以非洛地平為基礎必要時(shí)加用ACEI或β受體阻滯劑，以觀(guān)察降壓療效的大型臨床試驗，其觀(guān)察人群達到5萬(wàn)多例。結果顯示，隨訪(fǎng)10周后，完成方案人群的血壓達標率（舒張壓≤90mmHg）為86.97%.在前幾年發(fā)表的HOT國際試驗中，亞洲人群的降壓幅度也大于整體人群。
2.以CCB為基礎的聯(lián)合方案更適合防治我國心腦血管疾病患者
上世紀八、九十年代在中國進(jìn)行的兩項研究（STONE、Syst-China）表明，我國高血壓人群發(fā)生卒中和心梗的比值比（OR）為8.0或8.7；而歐洲和美國高血壓患者發(fā)生卒中與心肌梗死的OR接近1.在A(yíng)LLHAT研究中，賴(lài)諾普利組腦卒中發(fā)生率較氨氯地平組高21%，有顯著(zhù)差異。而2003年發(fā)表的BPLTTC第二輪薈萃分析結果顯示，CCB在預防卒中方面具有顯著(zhù)優(yōu)勢。
2005年6月發(fā)表的FEVER（中國高血壓患者）研究結果顯示，利尿劑+CCB與對照組（利尿劑+安慰劑）相比，主要終點(diǎn)腦卒中的發(fā)生率降低28%（P=0.0002）。次要終點(diǎn)事件中，所有心臟事件減少34%，冠脈事件減少32%，全因死亡率下降30%，心血管病死亡率下降32%。該結果與國際上的薈萃分析結果一致。
3.以CCB為基礎的降壓方案禁忌證少，適用人群廣
既往的研究已經(jīng)證明，CCB對鹽敏感性高血壓及老年單純收縮期高血壓（ISH）的療效較好，對高血壓患者的降壓幅度大，而對正常血壓者無(wú)明顯降壓作用；對服用非類(lèi)固醇抗炎藥或嗜酒的患者，CCB依然有很好的療效。此外，CCB不影響患者糖脂代謝，對腎功能受損的患者無(wú)需調整劑量及監測血鉀，即使心衰的患者也可安全使用（氨氯地平）?？傊?，CCB是目前降壓藥中禁忌證既少適用人群又廣的藥物。
二、CCB的降壓外作用不如ACEI或ARB嗎？
VALUE試驗結果表明，與以長(cháng)效CCB氨氯地平為基礎的治療方案比較，ARB纈沙坦組的致死和非致死性心肌梗死風(fēng)險增加了19%（P=0.02）。該結果并非偶然，因為基礎研究已證實(shí)CCB除可改善血管內皮功能外，還在動(dòng)脈粥樣硬化形成過(guò)程中的幾個(gè)關(guān)鍵階段發(fā)揮對抗或抑制作用，包括影響LDL-C的代謝，泡沫細胞的形成，氧化應激，平滑肌細胞改變以及血小板聚集。
頸動(dòng)脈內膜中層厚度（IMT）增厚的程度與心肌梗死和卒中的發(fā)生密切相關(guān)。PREVENT、INSIGHT和ELSA研究均證實(shí)，CCB可延緩IMT的增厚，從而起到抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用。新版歐洲高血壓指南已將頸動(dòng)脈粥樣硬化列入二氫吡啶類(lèi)CCB的可能適應證中。醫學(xué)教育網(wǎng)搜集
新近發(fā)表的PEACE、CAMELOT和ACTION試驗結果顯示，ACEI和β受體阻滯劑不再安享治療冠心病的地位。ACTION結果表明，硝苯地平控釋片治療慢性穩定性冠心病合并高血壓患者，主要終點(diǎn)事件的相對危險減少了13%（P=0.015）。PEACE結果表明，在慢性穩定性冠心病的嚴格治療（如應用他汀類(lèi)藥物、根據需要接受介入治療等）基礎上加用ACEI治療并無(wú)額外益處。CAMELOT結果則顯示，氨氯地平不但可顯著(zhù)降低穩定性冠心病合并高血壓的心血管事件危險，而且可降低基線(xiàn)血壓正常冠心病患者的心血管事件達31%（P=0.003）；而依那普利組只下降了15.3%（P=0.16）。NORMALISE研究（用血管內超聲診斷法評價(jià)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊進(jìn)展的亞組研究）中，氨氯地平延緩冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊進(jìn)展的效果優(yōu)于A(yíng)CEI，提示在強化治療穩定性冠心病基礎上，應用CCB可能是更理想的選擇。
誠然，高血壓治療策略應考慮到總心血管危險，而非單一的血壓因素，對“總心血管事件的預防作用大小主要取決于血壓的絕對降低程度”這一說(shuō)法，持反對意見(jiàn)者也大有人在。僅依靠某一類(lèi)藥物的非降壓作用就能“全方位、多環(huán)節地阻斷心血管事件鏈”嗎？答案是否定的。降壓聯(lián)合降脂等多重危險因素干預策略才是治療高血壓的正確之道。2005年美國心臟學(xué)會(huì )（AHA）年會(huì )公布的ASCOT-LLA2×2研究結果表明，對于冠心病終點(diǎn)，在氨氯地平基礎上加用阿托伐他汀的療效明顯優(yōu)于在阿替洛爾基礎上加用阿托伐他汀，氨氯地平與阿托伐他汀存在顯著(zhù)的協(xié)同作用。遺憾的是，目前尚未證實(shí)包括ARB、ACEI在內的其他抗高血壓藥物與他汀類(lèi)聯(lián)用是否也存在這種協(xié)同作用。
三、ACEI或ARB是CCB的最佳搭檔，但并非聯(lián)合方案中的基礎
我們強調以長(cháng)效CCB為基礎的聯(lián)合治療方案，但并不否認應根據降壓藥適應證來(lái)選擇其他聯(lián)合治療方案。例如噻嗪類(lèi)利尿劑+ACEI或ARB適用于高血壓合并心衰；β受體阻滯劑+ACEI適用于高血壓合并心肌梗死或高血壓合并心衰；ACEI+ARB適用于高血壓伴糖尿病腎病。然而在我國1.6億高血壓人群中，有上述合并癥的患者僅為一少部分。
已知腎素-血管緊張素-醛固酮（RAS）系統在高血壓患者的心血管事件鏈中較為重要，凡能阻斷RAS的藥物均可保護腎臟，減少新發(fā)糖尿病。因此“ACEI是CCB的最佳搭檔”，這一結論既有理論依據，又經(jīng)循證醫學(xué)的檢驗，但ACEI并非聯(lián)合方案中的基礎。這首先是因為早期血壓控制幾乎是高血壓患者所有終點(diǎn)事件（除心力衰竭）的重要預測因素（VALUE、ASCOT），而長(cháng)效二氫吡啶類(lèi)CCB在這一方面具有優(yōu)勢；其次，以長(cháng)效CCB為基礎的聯(lián)合治療方案在中國得到了廣泛和成功的應用（FEVER、HOT-CHINA），它可使老年單純收縮期高血壓、高血壓合并糖尿病患者的血壓得到理想控制；第三，對于中國高血壓人群來(lái)說(shuō)，降壓的最大獲益是減少腦卒中，而長(cháng)效CCB恰恰是降壓藥物中預防腦卒中作用最突出的一個(gè)；第四，長(cháng)效CCB能明顯改善從中度心血管危險的高血壓（ASCOT）到合并慢性穩定性冠心病患者（CAMELOT和ACTION）的臨床預后。因此，一種CCB和一些其他藥物聯(lián)用可能成為治療高血壓的首選方案。
四、結語(yǔ)
長(cháng)效二氫吡啶類(lèi)CCB在中國高血壓人群中降壓療效突出，有助于提高治療率和控制率。以該類(lèi)藥物為主體的聯(lián)合治療方案可以最大程度地為患者提供益處，是一種具有重要推廣意義的治療策略。
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