概述
頸椎?。╟ervical spondylosis）一詞，至今存在著(zhù)不同的概念。早在本世紀初，Bailey(1911)因發(fā)現5例頸神經(jīng)根和脊髓受壓系頸椎骨關(guān)節炎所致故命名為頸椎增生性骨關(guān)節炎。1937年Esberg認為椎體邊緣的突出屬軟骨性，故稱(chēng)之為椎外生性軟骨瘤。以后學(xué)者認為此種現象系椎間盤(pán)病變、小關(guān)節增生所致的椎間關(guān)節僵硬，故Spondylosis在字典上譯為椎間關(guān)節僵硬。Lestini及Wiesel（1989）將頸椎病解釋為"是影響頸椎各節段的一般性疾病。它包含椎間盤(pán)退變、椎體骨贅、小關(guān)節及椎板增生、韌帶肥厚、節段間失穩，是一種隨年齡增長(cháng)的改變"。這樣頸椎病又包含了頸椎退行性改變的過(guò)程。王賢才等所譯的英漢醫學(xué)辭海認為：cervical spondylosis指頸椎關(guān)節僵硬，侵犯頸椎、椎間盤(pán)周?chē)g帶與結締組織的退行性關(guān)節病，由于脊神經(jīng)受壓迫，有時(shí)有向下放射到臂部的感覺(jué)異常"。其將頸椎病局限在頸椎退變及部分神經(jīng)根受刺激產(chǎn)生壓迫癥狀的范疇。
在國內對頸椎病的認識亦存在著(zhù)較大差異。趙定麟認為：因頸椎間盤(pán)退變本身及其繼發(fā)性改變刺激或壓迫鄰近組織，并引起各種癥狀和體征者，稱(chēng)之為頸椎病。此概念包含了頸椎本身退變及其合并癥。
第一次頸椎專(zhuān)題座談會(huì )（1984）定義為："因椎間盤(pán)退行性病所致失穩和壓迫組織而引起一系列癥狀和體征者稱(chēng)為頸椎病"。本定義包含了頸椎退變過(guò)程及合并癥，而忽視頸椎退變本射擊所產(chǎn)生的關(guān)節僵硬。
1992年在青島召開(kāi)的第二次頸椎病專(zhuān)題座談會(huì )上對本病的定義必為：頸椎間盤(pán)退行性改變及其繼發(fā)病理改變累及其周?chē)M織結構（神經(jīng)根、脊髓、椎動(dòng)脈、交感神經(jīng)等），出現相應的臨床癥狀者稱(chēng)之為頸椎病。其仍強調了頸椎退變的合并癥而非退變本身。
由于對頸椎病概念上存在著(zhù)分歧，因此有人希望用頸椎綜合征、頸椎間盤(pán)綜合征、頸肩綜合征等名稱(chēng)來(lái)泛指頸椎病變。
Spondylosis應指脊柱因退變所產(chǎn)生的關(guān)節僵硬不適，適用于腰椎、胸椎及頸椎。頸椎?。–.spondylosis）應指頸椎間盤(pán)及小關(guān)節本身因退變而產(chǎn)生的頸椎關(guān)節僵硬不適現象，主要指脊柱退變的第三期。即重穩定期或固定畸形期；節段性失穩是導致關(guān)節僵硬的中間過(guò)程，可作為脊柱退變的一個(gè)特殊階段；至于對鄰近組織壓迫所產(chǎn)生的癥狀、體征，應視為頸椎病的不同合并癥，而不應視為頸椎病本身。
頸椎病的診斷學(xué)基礎
詳細地詢(xún)問(wèn)病史和仔細體查是獲得正常診斷的基礎，由于新的檢查手段的出現，使醫生放松了病史的詢(xún)問(wèn)和體查，影響了診斷率的提高，是當前應當防止和糾正的傾向。
要取得正確有用的病史，首先應對頸肩部局部解剖及其生理病理有深刻的了解，其次熟悉導致頸肩痛各種疾病的特點(diǎn)，根據前述病因分類(lèi)或自己組成的分類(lèi)診斷邏輯，考慮可能的致痛病因，有目的、有針對性地檢查。有時(shí)在發(fā)現意想之外的體征時(shí)，應重新追問(wèn)病史。應具有對知識的探索欲望，對病人的負責精神去做出正確診斷，切勿淺嘗輒止，只領(lǐng)先特殊檢查，以致出現誤診或漏診。
對臨床癥狀典型，X線(xiàn)片表現符合臨床所見(jiàn)，再結合其他必要的檢查，一般不難以確診。但在實(shí)際工作中，真正十分典型的病例畢竟為少數，絕大多數屬于不典型者。加之本病易與其他疾患相混淆，因此，如果通過(guò)全面檢查后仍不能確診時(shí)，則應酌情選擇相應的、有針對性的特殊檢查，并在鑒別診斷的基礎上進(jìn)行確診。
一、頸椎病的常規檢查
（一）詳細的病史
除詢(xún)問(wèn)與一般矯形外科患相類(lèi)似的病史外，尚應注意：
1．起病原因 除各種明顯的直接原因外，應著(zhù)重詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)長(cháng)期低頭或向某一方向轉動(dòng)頭部頸的病史，睡眠的體位，床鋪與枕頭的種類(lèi)，生活與工作場(chǎng)所的溫度與濕度等情況。對晨起發(fā)病者，尚應了解其在睡眠中有無(wú)頭頸扭傷現象。
2．外傷史 由于外傷的輕重不一，引起或誘發(fā)頸椎病的間隔時(shí)間亦長(cháng)短不一?？煺呖伤矔r(shí)發(fā)病，慢者可間隔達數十年之久。因此，應讓患者盡可能追憶既往經(jīng)歷中有無(wú)遭受外傷的情況。其中包括：由于猛剎車(chē)所造成頭頸部過(guò)伸或過(guò)屈之類(lèi)的慣性力損傷，骶尾部著(zhù)地對頭頸部所引起的傳導性損傷，以及在運動(dòng)訓練與鍛煉中的外傷等。
3．首次癥狀的性質(zhì)與特點(diǎn) 首次癥狀不僅對診斷與鑒別診斷具有重要意義，而且對病情的發(fā)展及治療方法選擇亦有著(zhù)直接關(guān)系。應盡可能詳細了解。
以一側手部麻木或疼痛開(kāi)始的發(fā)病者，提示為鉤椎關(guān)節不穩（包括椎間關(guān)節不穩），或在該處有骨質(zhì)增生，或髓核向后方突（脫）出。
以軀干部束縛感或雙下肢無(wú)力、易跌倒的發(fā)病者，表明脊髓受壓所致，提示病情較重，應及早采取有效措施。
以猝倒起病者，多系椎動(dòng)脈第二段受壓或受刺激所致，此種易被誤診為癔病的患者可不伴有其他任何癥狀或體征，但應注意除外血管本身病患或椎動(dòng)脈其他段有無(wú)病變。
以前額部頭痛起病者與椎動(dòng)脈并無(wú)直接關(guān)系，而一側性偏頭痛則多懷椎動(dòng)脈供血不全有關(guān)。切勿忘記偏頭痛的多發(fā)原因并非以頸椎為主。
雙手麻木或疼痛起病者應注意患者的椎管矢狀徑。在一般情況下，多是根性頸椎病的首發(fā)癥狀。但應注意有無(wú)胸腔出口狹窄癥及血管性疾患。
長(cháng)時(shí)間不能確診的胃腸功能紊亂及習前區疼痛者，也可由頸椎病所致。
發(fā)音障礙與聲音嘶啞與頸椎病有一定關(guān)系，但更多見(jiàn)于脊髓本身病變者。
老年人的頸部不適感或酸痛，提示頸椎間盤(pán)退變已經(jīng)開(kāi)始，尤以某些低頭工作者。
以手部肌肉萎縮為早期癥狀發(fā)病者多為脊髓本身病變，且其發(fā)病較迅速，并向高位進(jìn)展，切勿輕易誤診為頸椎病。
4．癥狀的演變程序與特點(diǎn) 初發(fā)癥狀出現后的病程進(jìn)展亦與本病的診斷及鑒別診斷密切有關(guān)，應注意詢(xún)問(wèn)。以雙下肢肌力障礙起病，并迅速向驅干及上肢發(fā)展及伴有感覺(jué)障礙者，提示在脊髓受壓之同時(shí)，脊髓前中央動(dòng)脈亦受累。而由上肢肌力障礙向下肢進(jìn)展者，多為溝動(dòng)脈受壓或脊髓實(shí)質(zhì)病變。起病后癥狀錯綜復雜，主訴很多且伴有交感神經(jīng)癥狀者，當然與椎動(dòng)脈受波及有關(guān)。而在全過(guò)程中無(wú)任何感覺(jué)障礙癥狀與體征者，很可能不是頸椎病，應首先懷疑是脊髓側索硬化癥。
5．與各種療法的關(guān)系 患者已往所接受的治療過(guò)程無(wú)疑可視為治療試驗，我們可以根據其療效與反應情況而加以推斷。例如對頭頸部牽引法有效者，多屬椎間盤(pán)病變；無(wú)效者，可能系因骨質(zhì)增生致使脊髓受壓者；牽引后反而加重，則多系頸部扭傷（俗稱(chēng)"落枕"）。又如：對手法操作有效者多系椎節不穩（包括髓核突出）的病例。此外，尚應注意患者對各種藥物、石膏制動(dòng)及冷敷、熱敷等治療方法的反應，此均有助于診斷及鑒別診斷。
（二）體格檢查
除按正規要求的一般體格檢查外，對頸椎病患者尚須注意以下幾點(diǎn)。
1．壓痛點(diǎn) 包括：
（1）棘突間壓痛：此對頸椎病的定位關(guān)系密切，尤以病變早期，壓痛點(diǎn)的位置一般均與受累的椎節相一致。但對后期病例，由于椎間關(guān)節周?chē)g帶已硬化或骨化以及骨贅形成，則壓痛點(diǎn)反而不明顯。
（2）椎旁壓痛：沿棘突兩側由上而下、由內及外按順序進(jìn)行檢查有無(wú)壓痛。常見(jiàn)的壓痛以下頸椎橫突、肩胛骨內側及第1、2頸椎旁為多。在本上沿斜方肌走行。
（3）注意其他部位的壓痛：例如肩周炎的壓痛多位于肩部附近，包括崗上肌。前斜角肌征候群者壓痛點(diǎn)位于鎖骨上窩，而于乳突和樞椎棘突之間的壓痛多提示枕神經(jīng)受累。
2．頸椎活動(dòng)范圍檢查 對一般病例僅令患者作頸部前屈、后伸、旋轉與側屈活動(dòng)，并與正常加以比較即可。但對嚴重病例或施行手術(shù)與隨訪(fǎng)觀(guān)察者，則需采用半圓尺或頭頸活動(dòng)測量器加以測量，并予以記錄。
在正常情況下，除瘦體型者活動(dòng)度較大和胖型活動(dòng)略小外，一般無(wú)明顯受限。而在根型及頸型頸椎病者，其對頸椎屈伸影響較多，椎動(dòng)脈型者則可能影響頸部放置活動(dòng)，其他類(lèi)型一般多無(wú)影響。
3．頸椎的試驗檢查
（1）前屈旋項試驗（Fenz征）：先令患者頭頸部前屈，之后囑其向左右旋轉活動(dòng)，如頸椎處出現疼痛即屬陽(yáng)性。提示頸椎骨關(guān)節病，表明頸椎小關(guān)節多有退行性變。
（2）椎間孔擠壓試驗：又稱(chēng)擊頂（或壓頂）試驗或Spurling試驗。先令患者將頭患側傾斜，檢查者左手掌平放于患者頭頂部，右手握拳輕叩擊手背部，使力量向下傳遞。如有根性損害，則由于椎間孔的狹小而出現肢體放射性疼痛或麻木等感覺(jué)，此即屬陽(yáng)性。對根性疼痛劇烈者，檢查者僅用雙手疊放于患者頭頂向下加壓即可誘發(fā)或加劇癥狀。當患者頭部處于中立或后伸位時(shí)出現加壓試驗陽(yáng)性者，則稱(chēng)之謂Jackson壓頭試驗陽(yáng)性。
（3）椎間孔分離試驗：又稱(chēng)頸試驗。與前者相反，對疑有根性痛者，讓其端坐，檢查者雙手分別托住患者下頜并以胸或腹部抵住病員枕部，逐漸向上行頸椎牽引，以逐漸擴大椎間孔。如上肢麻木疼痛等癥狀減輕或頸部松快感，則為陽(yáng)性，此多系根型頸椎病者。
（4）頸脊神經(jīng)根張力試驗：因同時(shí)檢查臂叢神經(jīng)，故又稱(chēng)之謂叢牽拉試驗?；颊呷∽唬ㄕ疚灰嗫桑?，頭稍低并轉向腱側。檢查者立于患側，一手抵于顳頂部，并將其推向健側，另手握住患者手腕部將其牽向相反方向，如患者肢體出身麻木或放射痛時(shí)，則為陽(yáng)性。但在判斷上應注意，除根型者可為陽(yáng)性外，臂叢損傷、前斜角肌癥候群者均可呈現陽(yáng)性結果。本試驗又稱(chēng)之為Eaten試驗，如再迫使上肢內旋，則為Eaten加強試驗。
（5）頸靜脈加壓試驗：又稱(chēng)壓頸試驗。檢者雙手壓于頸靜脈處，使其顱內壓增高而誘發(fā)或加重根性痛。陽(yáng)性者除可見(jiàn)于根型頸椎病，亦可見(jiàn)于頸髓硬膜下腫瘤患者，故又可稱(chēng)之謂腦脊液沖動(dòng)癥。
（6）上肢后伸試驗：患者取坐、立位均可。檢查立于身后，一手置于健側肩部起固定作用，另手握于患者腕部，并使其逐漸向后向外呈伸展狀以增加對頸脊神經(jīng)根或臂叢神經(jīng)的牽拉。陽(yáng)性者患肢出現放射痛，表明頸脊神經(jīng)根或臂叢有受壓或損傷情況。
（7）前斜角肌加壓試驗：檢查雙手拇指在鎖骨上窩偏內，相當于前斜角肌走行部加壓。陽(yáng)性者則上肢出現放射痛與麻木感。下頸段頸椎病與前斜角肌癥候群者均可出現陽(yáng)性。
（8）旋頸試驗：主要為判定椎動(dòng)脈狀態(tài)，故又可稱(chēng)謂椎動(dòng)脈扭曲試驗?；颊哳^部略向上仰，囑患者自主作向左、右旋頸動(dòng)作，如出現椎-基底動(dòng)脈供血不全征時(shí)，即屬陽(yáng)性。因此試驗可引起嘔吐或猝倒，檢查者應密切觀(guān)察以防意外。除椎動(dòng)脈型頸椎病外，血管疾患者亦可現陽(yáng)性。
4．感覺(jué)障礙 對頸椎病的診斷、鑒別診斷及定位均有重要意義，應仔細檢查。除按一般體檢要求外，尤應注意：
（1）手部及上肢的感覺(jué)障礙分布區：其與受損椎節定位有著(zhù)直接關(guān)系，且較為準確。
（2）準確判定其程度：檢查者可用針尖在正常與異常感覺(jué)交界處來(lái)回劃動(dòng)，以使患者分辨出正常、感覺(jué)遲鈍、過(guò)敏與消失等。
（3）左右對比：對軀干及上下肢的感覺(jué)障礙除應準確判定其性質(zhì)與分界線(xiàn)外，尚應左右加以對比，以判斷脊髓受累兩側平面是否一致及其程度有無(wú)差異。
（4）其他感覺(jué)：除痛覺(jué)外，尚應酌情檢查其溫覺(jué)、觸覺(jué)及深感覺(jué)等。后者包括位置覺(jué)及深壓覺(jué)等。
5．運動(dòng)障礙 酌情對全身或部分肌肉的肌張力、肌力、步態(tài)、姿勢、肢體運動(dòng)及有無(wú)肌萎縮等有步驟地進(jìn)行檢查。
（1）肌張力：即當肌肉松弛時(shí)在被動(dòng)運動(dòng)中所遇到的阻力。一般應在溫暖的房間中進(jìn)行，并囑患者切勿緊張，肌肉盡量放松。在頸椎病范圍內常作的檢查有以下兩種：
①肢體下墜試驗患者仰臥、閉目，檢查者舉起一個(gè)肢體后突然放開(kāi)，肌張力高時(shí)墜速緩慢，減退得則快，左右對比之。
②上肢伸舉試驗患者閉目，雙臂平伸。有錐體束張力痙攣或小舞蹈癥者，前臂漸趨內旋；有錐外強直者，患肢向中線(xiàn)偏移；有小腦疾患者則向外偏斜；輕癱者，患肢逐漸下沉；嚴重深感覺(jué)障礙者則手指呈不自主蠕動(dòng)。
（2）肌力：即病人在主動(dòng)動(dòng)作時(shí)所表現的肌肉收縮力，其測定評級標準如下：
0 肌肉毫無(wú)收縮。
1 僅可觸及輕微收縮，不產(chǎn)生動(dòng)作。
2 肌肉有收縮，關(guān)節可活動(dòng)，但不能對抗肢體重力。
3 能在與地引力相反方向動(dòng)作，但不能對抗阻力。
4 能對抗一般阻力，但力量較弱。
5 肌力正常。
全身骨骼肌甚多，并非每塊肌肉均需檢查，現僅選其中臨床意義較大者列舉如下。對手部肌力最好使用握力計測定之，既較精確，又便于治療前后的對比觀(guān)察。
①胸鎖乳突肌為第二、第三頸脊神經(jīng)支配，因其表淺易于檢查。如有受累則應多考慮頸椎病以外疾患，例如脊髓側索硬化癥，高位頸段腫瘤等。
②斜方肌為頸3、4脊神經(jīng)所支配，其意義同前。檢查時(shí)可囑患者向上提肩，檢查者給予阻力并以此判定其肌力。
③膈肌由頸3～5脊神經(jīng)支配。檢查時(shí)囑患者仰臥于床上下文作深呼吸，檢查者觸摸腹壁的緊張度，并以此判定其肌力?？梢?jiàn)于頸椎病后期或頸椎管?chē)乐鬲M窄者，便更多見(jiàn)于脊髓本身疾患或頸髓部腫瘤。
④三角肌由頸5脊神經(jīng)（腋神經(jīng)）所支配。分為三部：前部收縮時(shí)提臂向前，中部收縮時(shí)則使臂外展至水平位，后部收縮時(shí)引臂向后。檢查時(shí)可依此予以阻力判定之。
⑤肱二頭肌為發(fā)自頸5、6的肌皮神經(jīng)所支配，具有使前臂屈曲和前臂旋后的作用。測定時(shí)可讓患者前臂旋后、屈肘，再于腕部予以對抗阻力。
⑥肱三頭肌為來(lái)自頸7、8的橈神經(jīng)所支配，起伸臂作用。測定時(shí)檢查者托住患者上臂以消除前臂重力的影響，此后囑病人在對抗阻力情況下伸直前臂，即可觸及該肌的收縮。
⑦大魚(yú)際肌由頸6、7發(fā)出之正中神經(jīng)支配。主要觀(guān)察有無(wú)萎縮及其程度。
⑧小魚(yú)際肌為頸8～胸1發(fā)出的尺神經(jīng)所支配。易判定之。
（3）步態(tài)：是判定神經(jīng)系統及肌肉功能的重要方法之一，有助于對頸椎病的診斷與鑒別診斷。臨床上對頸椎病有鑒別意義的步態(tài)主要有：
①痙攣步態(tài)主要因痙攣性癱瘓所致，單側輕癱者，患肢可因攣縮而顯得較長(cháng)，且伴屈曲困難，故步行時(shí)需將骨盆提起，下肢向外作半圓形旋轉動(dòng)作。雙下肢痙攣者除上述情況外，尚伴有股內肌收縮而呈交叉樣步態(tài)，形成"剪刀型"步態(tài)。此主要見(jiàn)于脊髓受壓之早期病例。
②共濟失調步態(tài)患者步行時(shí)兩腿呈分開(kāi)狀之"闊底步態(tài)"，嚴重者似醉漢，易于判定。主要見(jiàn)于小腦病變者。
③垂足步態(tài)當腓總神經(jīng)麻痹時(shí)，由于足下垂而形成拖足行走樣外觀(guān)，或是將患肢的膝部提提較高，之后足尖再著(zhù)地行走。此更多見(jiàn)于下腰椎及腓總神經(jīng)本身病變者。
④基底節病變步態(tài)即在震顫麻痹者由于其起步和停步均感到困難，形成前沖后蹶樣步態(tài)。
6．反射 對頸椎病的診斷與定位亦有重要價(jià)值。
（1）深反射：指通過(guò)叩擊肌腱或骨膜等較深在組織引起肌肉牽伸反射者。常用的有：
①肱二頭肌反射反射中心位于第5、6頸髓段，由肌皮神經(jīng)傳導，主要在頸5病變時(shí)出現異常。
②肱三頭肌反射反射中心位于頸7、8段，通過(guò)橈神經(jīng)傳導，以頸7受累時(shí)為明顯。
③肱橈肌反射反射中樞位于頸5、6等段，但與下頸髓諸節均有關(guān)連；通過(guò)橈神經(jīng)傳導，以頸6病變時(shí)反射異常最為明顯。
④膝反射反射中心在腰2～4段，由股神經(jīng)傳導。
⑤踝反射反射中心位于骶1、2段，脛神經(jīng)傳導。
（2）淺反射：指通過(guò)刺激皮膚或粘膜引起的反射。淺反射減弱或消失者提示病變位于上神經(jīng)元。在頸椎病時(shí)常用的有：
①腹壁反射反射中心位于胸7～12段，通過(guò)肋間神經(jīng)傳導。產(chǎn)婦及肥胖者在正常情況下也可能引不出。
②提睪反射反射中心在腰1、2段落，經(jīng)髂腹溝神經(jīng)和生殖股神經(jīng)傳導。老年者可引不出。
③跖反射反射中心位于骶1、2段，脛神經(jīng)傳導。
④肛門(mén)反射反射中心位于骶5處，下痔神經(jīng)傳導。
（3）病理反射：指由于上神經(jīng)元受損后使節段性反射亢進(jìn)，甚至原來(lái)已被抑制的反射再現。常用的有：
①Hoffmann征 又稱(chēng)彈指征?；颊咄蟛柯陨?，手指自然微屈。檢查者以左手托住病人腕部，用右手指挾住其中指，快速地用拇指向常側彈撥其指甲，以使其中指遠端指節屈曲。陽(yáng)性者，患者拇指與其他手指同時(shí)向掌側屈曲（拇指尚有內怍動(dòng)作）。因少數正常人可出現陽(yáng)性，故明顯陽(yáng)性、或雙側不對稱(chēng)時(shí)方具有臨床意義。
②掌頦反射其意義同前，少數Hoffmann征陰性者，本征可能出現陽(yáng)性而具有診斷意義。檢查者一手持住患手，使其呈自然伸展狀，另手用棉簽的尾端自手掌中部斜向虎口處劃動(dòng)，與此同時(shí)觀(guān)察同側下頜頦肌。陽(yáng)性者可見(jiàn)該肌有收縮動(dòng)作。
③Babinski征 俗稱(chēng)劃足底征或跖反射伸直反應，檢查方法同跖反射。陽(yáng)性者，趾向背側方向伸展，并伴有其他足趾外展如扇狀及踝部背屈。陽(yáng)性者表明上運動(dòng)神經(jīng)元病變。但在以下情況亦可呈現陽(yáng)性；大腦智能發(fā)育不全；2歲以下嬰兒；深睡或昏迷；中毒、全身嚴重感染及足趾屈肌腱癱瘓者等。個(gè)別正常人亦可能出現陽(yáng)性，因此需綜合加以評定。
④Oppenheim征 又名壓脛?wù)?。檢查者用拇指和食指背側在脛骨前、內側處由上而下劃過(guò)，陽(yáng)性者為趾背屈。
⑤Chaddock征 又稱(chēng)足邊征。用木簽等劃外踝下部和足背外側皮膚，陽(yáng)性者同前。
⑥Rossolimo征 又稱(chēng)彈趾（指）征。檢者用手指將病人諸趾（或指）尖一齊向上彈拔。陽(yáng)性者可為足趾跖屈或提未節屈曲。
⑦Gordon征 又稱(chēng)腓腸肌擠壓征。陽(yáng)性者當捏壓腓腸肌肌腹時(shí)，出現趾背屈反應。
以上三大類(lèi)反射雖有利于診斷及鑒別診斷，但在具體病人選用進(jìn)應酌情選擇之，并非每例均需全部進(jìn)行。
聯(lián)系客服
