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作者：陳永 管劍龍（復旦大學(xué)附屬華東醫院風(fēng)濕免疫科 ）
摘要:長(cháng)期以來(lái)，中醫所謂的“脾”所指的臟器備受爭議和誤解，導致醫學(xué)工作者(西醫)對中醫脾及相關(guān)理論費解；而中醫工作者以中醫基礎理論中“脾”不特指特定解剖部位，而強調功能的解釋又難以自圓其說(shuō)。本文從解剖學(xué)、經(jīng)絡(luò )學(xué)說(shuō)、”脾”的功能并援以糖尿病
和白塞病結合現代醫學(xué)研究論證，闡述“脾”實(shí)質(zhì)為pancreas胰腺，即現代醫學(xué)的胰腺，而并非spleen脾。
Pi in Traditional Chinese Medicine Refers to Pancreas While not Spleen
Chen Yong, Guan Jianglong, Cai Jianfei, Zou Jun, Luo Dan
Rheumatologic Department, Huadong Hospital, Fudan University 200040
Abstract: For a long time, the disputation on which organ Pi refers always exists, which leads to continuous misunderstood of Pi in TCM by medical staff, especially western doctors. Part of TCM providers or researchers assume Pi is not a specific anatomic organ but define it from its function, which is unpersuasive. This article exploits from anatomy, Merdian-collateral theory, function of Pi, and the relative diseases of Pi including diabetics and Behcet’s disease, fully illustrates that Pi in TCM refers to pancreas while not spleen.
Key words: Pi, Pancreas, Traditional Chinese Medicine, Meridian-Collateral theory, Behcet’s disease, Spleen hypofunction and dampness
筆者一次在與其他西醫工作者交流時(shí)，提及“脾氣虛弱”一詞，脾氣虛弱不僅見(jiàn)于各種器質(zhì)性疾病，在亞健康狀態(tài)中亦非常常見(jiàn)。同行為西醫工作，對這一中醫診斷非常不解，認為虛弱和脾有什么關(guān)系呢？誠然脾是免疫器官，但是脾臟好端端的，功能正常的，怎么人是亞健康的虛弱狀態(tài)呢？相信這一耳熟能詳的“脾氣虛弱”一詞，引起不少醫學(xué)工作者甚至是百姓的疑惑。
有學(xué)者通過(guò)考究中醫脾的功能，認為脾并非解剖器官，而是一個(gè)以其賦予的功能的一套人體組織器官集合體。如錢(qián)會(huì )南[1] 從中醫脾與消化吸收功能、免疫功能、內分泌及生殖功能、微量元素和血液流變學(xué)，以及中醫脾功能的專(zhuān)題研究幾方面，將中醫脾本質(zhì)定義為消化系統、內分泌生殖系統、肝細胞，乃至微量元素等。
張啟明等[2] 通過(guò)對古代醫案進(jìn)行Logistic回歸分析，找到對中醫脾病及其證候最重要的病因或病理結果、癥狀和用藥，根據中、西醫學(xué)研究對象(人體)的一致性尋找這些病因或病理結果、癥狀和用藥的西醫學(xué)解釋?zhuān)l(fā)現與中醫脾相關(guān)的西醫學(xué)組織器官主要是消化系統。并認為大腦皮質(zhì)、骨上腺電質(zhì)、甲狀腺、甲狀旁腺、垂體前葉、免疫器官也與中醫脾有密切關(guān)系。
這些研究誠然是對中醫“脾”理論的現代醫學(xué)升華，但并不能回答我們提出的疑惑，即“脾”究竟是什么臟器?
【最早的中醫臟腑解剖圖譜：北宋時(shí)期，人體解剖學(xué)得到了空前的發(fā)展，在此期間曾先后進(jìn)行過(guò)兩次大規模的尸體解剖活動(dòng)，不但積累了更多的尸體解剖知識，而且由此產(chǎn)生了兩部人體解剖學(xué)圖譜——《五臟圖》和《存真圖》。反映了人體內臟的解剖情況，如“肺之下有心、肝、膽、脾，胃之下有小腸，小腸之下有大腸。小腸皆晶瑩無(wú)物，大腸則為滓穢。大腸之旁則有膀胱”；“腎則有一在肝之右微下，一在脾之左微上，脾則有在心之右”；“其中黃漫者，脂也”?！?/span>
從解剖學(xué)角度觀(guān)察脾（pancreas）
解剖學(xué)作為醫學(xué)基礎是醫學(xué)起源的根本之一。 “沒(méi)有解剖學(xué)，就沒(méi)醫學(xué)”。 中醫解剖學(xué)的落后，是我們必須承認的事實(shí)。但是認為中醫是有解剖學(xué)，是非常錯誤的，例如閱讀《黃帝內經(jīng)》我們會(huì )發(fā)現，當時(shí)中國的解剖學(xué)是處于世界領(lǐng)先水平。如果沒(méi)有“唯物”的臟腑觀(guān)察，是不會(huì )形成中醫基礎理論的。如果上去就談人體看不見(jiàn)的功能，否認解剖學(xué)（脾所致的具體臟器），那是唯心主義。所以岐黃等先知是通過(guò)肉眼實(shí)實(shí)在在地去觀(guān)察五臟六腑，再進(jìn)一步將其功能結合在一起進(jìn)行更深入的發(fā)揮[3]。
《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論篇第二十九》指出：“脾與胃以膜相連耳，而能為之行其津液?！币馑急磉_出脾胃在解剖上是緊密相連，并且脾幫助胃進(jìn)行食物的消化運動(dòng)。用現代醫學(xué)的內容來(lái)闡述就是脾分泌消化相關(guān)激素，影響著(zhù)胃對食物進(jìn)行攪拌、消化成食糜的過(guò)程?！峨y經(jīng)·四十二難》中：“脾重二斤三兩，扁廣三寸，長(cháng)五寸，有散膏半斤，主裹血，溫五臟，主藏意?！?/p>
以西漢度量衡1斤約等于250克,一尺約等于23.5厘米計算，則《難經(jīng)》所述的脾約重547克(按十六兩制計算),寬約7.1厘米,長(cháng)約11.8厘米。其描述與胰腺（pancreas）極為相似。但后代醫家著(zhù)作多表述為脾（spleen），如《類(lèi)經(jīng)圖翼》（明·張介賓撰?？?624年）說(shuō),脾“形如刀鐮，與胃同膜而附其上之左”。
《難經(jīng)》傳說(shuō)為戰國時(shí)期秦越人（扁鵲）所作，成書(shū)較早，《素問(wèn)》成書(shū)更早。而認為散膏為胰腺和spleen為脾的醫家以明清朝居多。何況pancreas形如刀鐮，而spleen并非形如刀鐮。
從經(jīng)絡(luò )學(xué)說(shuō)認識脾（pancreas）
經(jīng)絡(luò )學(xué)說(shuō)認為：足太陰脾經(jīng)與足陽(yáng)明胃經(jīng)相表里?！鹅`樞·經(jīng)脈》記載“胃足陽(yáng)明之脈
┄┄屬胃，絡(luò )脾“，”脾足太陰之脈，┄┄屬脾，絡(luò )胃“。說(shuō)明脾胃相連，聯(lián)系非常之密切。例如肝膽經(jīng)相表里，肝臟與膽囊在解剖學(xué)上，通過(guò)肝門(mén)系統密切相連，通過(guò)肝門(mén)動(dòng)、靜脈和膽管系統，這樣的結構還決定了肝臟和膽囊在功能上的”肝膽相照“；腎與膀胱經(jīng)相表里，那么解剖學(xué)上，腎臟與膀胱通過(guò)輸尿管相連，并決定了功能上的密切聯(lián)系。
這一”表里“的經(jīng)絡(luò )理論有著(zhù)深刻的結構和功能的含義?？v觀(guān)中醫基礎理論，脾胃是一家手足。而pancreas通過(guò)內部胰管在胰頭部開(kāi)口于十二指腸官腔，這一結構決定了pancreas與胃以及相關(guān)消化功能的實(shí)質(zhì)表述。在與胃的關(guān)系上，pancreas最為密切，無(wú)出其右者。無(wú)論是結構和功能，pancreas和胃的密切關(guān)系，spleen是望塵莫及的。
圖3 足太陰脾經(jīng)走行
從功能上探索脾（pancreas）
中醫基礎理論認為，脾和胃同屬于消化系統的主要臟器，機體的消化運動(dòng)主要依賴(lài)脾、胃的生理功能。機體生命活動(dòng)的持續和氣血津液的生化，都有賴(lài)于脾胃運化的水谷精微，而稱(chēng)脾胃為氣血生化之源。故《素問(wèn)·靈蘭密典論》曰：“脾胃者，倉稟之官，五味出焉”。
中醫脾的主要生理功能在于： 運化水谷、水液運化功能是指脾將食物（水谷）、水液化為精微，并運輸至全身?！端貑?wèn)·厥論》曰：
“脾主為胃行其津液也”。食物進(jìn)入胃后，其消化吸收在胃和小腸進(jìn)行。但必須依賴(lài)脾的運化功能才能將水谷、水液化作精微物質(zhì)。也依賴(lài)于脾的轉輸和散精功能才能把水谷、水液精微“灌溉四旁”、散至全身。故《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺”。
組織學(xué)和生理學(xué)上，胰腺的外分泌部每天分泌1500-2000ml胰液，為弱堿性液體，PH為8.2-8.5，含水分97.5%，有機物1.8%，無(wú)機物0.6%。其中有機物主要是多種消化酶，在分解食物中起著(zhù)重要作用，如蛋白分解酶為胰蛋白酶（trypsin）、糜蛋白酶（chymotrypsin）、彈性蛋白酶（elastase）等；脂肪分解酶為脂酶（lipase）、膽固醇酯酶（cholesterol esterase）、磷脂酶A2（phospholipase A2）；糖分解酶為淀粉酶（lipase）；核酸分解酶為核糖核酸酶（ribonuclease）、去氧核糖核酸酶（deoxyribonuclease）[4]。即，分解食物中的物質(zhì)使得機體能夠利用胃腸消化吸收的營(yíng)養物質(zhì)，必須依賴(lài)胰腺。這非常符合中醫“脾（pancreas）”對水谷精微進(jìn)行運化的過(guò)程。
脾主升清
所謂“升清”，是脾氣的運動(dòng)特點(diǎn)，以上升為主，故曰“脾氣主升”。升清是講水谷精微等營(yíng)養物質(zhì)吸收后上輸于心、肺、頭目，通過(guò)心肺作用化生氣血，以營(yíng)養全身，故曰“脾以升為健”。脾氣的升清作用實(shí)質(zhì)是脾運化功能的特點(diǎn)。脾之升清是相對與胃的降濁而言。脾升清功能正常才能維持水谷精微物質(zhì)的正常吸收和輸布。李東垣強調：脾氣升發(fā)，則元氣充沛，人體才有生生之機。若脾氣升清功能失常，則氣血生化無(wú)源，出現神疲乏力、頭目眩暈、腹脹、泄瀉等癥。
在醫學(xué)生理學(xué)看來(lái)，胰腺的B細胞分泌的胰島素是全面促進(jìn)物質(zhì)合成的關(guān)鍵激素，在維持物質(zhì)代謝水平的相對穩定中起著(zhù)最關(guān)鍵的作用。當食物中的葡萄糖、氨基酸和脂肪進(jìn)入人體以后，都能刺激胰島素分泌。胰腺中胰島素和胰高血糖素這一對相互拮抗又相互依賴(lài)的激素相對于中醫學(xué)“陰”與“陽(yáng)”的兩個(gè)方面，共同調節著(zhù)人體血糖，即人體的能量物質(zhì)，相當于中醫的“元氣”。
在胰島素的調節方面，胃腸激素中，胃泌素、促胰液激素、縮膽囊素、和抑胃肽等均能促進(jìn)胰島素的分泌。在人體進(jìn)食以后，由于腸黏膜分泌抑胃肽，胰島B細胞在血糖升高前即通過(guò)前饋調節分泌胰島素。除葡萄糖、食物降解的各種物質(zhì)包括氨基酸、脂肪酸和鹽酸亦能刺激抑胃肽釋放，進(jìn)而促進(jìn)胰島素分泌。這些胃腸激素與胰島素之間的關(guān)系稱(chēng)腸-胰島素軸（entero-insular axis）。這樣的胃腸與胰腺的關(guān)系似乎解釋了經(jīng)絡(luò )學(xué)說(shuō)中足陽(yáng)明胃經(jīng)與足太陰脾經(jīng)的深層次的表里關(guān)系。不難看出，中醫的“水谷精微”即是人體所需要的糖、蛋白質(zhì)（氨基酸）、脂肪。而胰島素與生長(cháng)激素、皮質(zhì)醇和甲狀腺激素的相互關(guān)系影響著(zhù)全身營(yíng)養物質(zhì)的攝取，相當于“脾主為胃行其津液也”。正常狀態(tài)時(shí)胰腺通過(guò)胰島素和胰高血糖素將人體血糖調節在合適的范圍，是人體生命活動(dòng)的基本保障。
由此看來(lái)，中醫的脾對應胰腺在生理功能上的作用如出一轍，是spleen不能比及的。
從疾病狀態(tài)驗證脾：糖尿病
無(wú)論是哪一種類(lèi)型的糖尿病，都與胰島B細胞破壞、損傷或其分泌的胰島素絕對火相對不足有關(guān)[5, 6]。而我國傳統醫學(xué)中，對糖尿病早有認識，屬于“消渴”癥的范疇，早在公元2世紀，《黃帝內經(jīng)》中已有論述[7]?！鹅`樞·本臟》曰：“脾脆善病消癉”?！鹅`樞·脈要精微論》中又結論性地指出“癉成為消中”，明確提出脾臟虛弱是發(fā)生消癉的重要病因?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)別論》云：“二陽(yáng)結，謂之消”、“二陽(yáng)之病發(fā)心脾其傳為風(fēng)消”，《靈樞·五邪》云：“邪在脾胃，則病肌肉痛，陽(yáng)氣有余，陰氣不足，則熱中善饑?！薄鹅`樞·師傳》亦云：“胃中熱則谷消，令人懸心善饑” 等，明確指出消渴病的病位與脾胃有關(guān)?！端貑?wèn)·生氣通天論》云“味過(guò)于苦(甘)，脾氣不濡，胃氣乃厚”，《素問(wèn)·奇病論》云：“其人數食甘美而多肥，肥則令人內熱，甘者令人中滿(mǎn)，故其氣上溢，轉為消渴?！钡葎t進(jìn)一步指出五臟柔弱、情志失調、飲食失宜是消渴病發(fā)生的重要病因。這些論述都說(shuō)明，消渴病的發(fā)病部位與二陽(yáng)(胃、大腸)與脾密切相關(guān)，脾胃是導致消渴病發(fā)生的重要臟腑。張仲景在《金匱要略·消渴水氣小便不利脈證并治》中認識到正氣不足、氣血虛弱是消渴病的重要病機，并在治療消渴病的白虎加人參湯、瓜蔞瞿麥丸中創(chuàng )造性地應用了人參、茯苓、薯蕷等健脾之品，開(kāi)后世補脾益氣治療消渴病之先河[8]。由此可見(jiàn)中醫認為脾胃氣陰虧虛是糖尿病的重要病機，治療糖尿病也常從脾胃論治，結合現代醫學(xué)，中醫之脾即是pancreas，但如果把脾認定為現代解剖學(xué)的脾（spleen）去論治糖尿病，則會(huì )貽笑大方。
白塞病
白塞?。˙ehcet’s disease）是一種全身性、慢性、自身炎癥性疾病，其病理實(shí)質(zhì)為血管炎。臨床主要表現為：復發(fā)性口腔潰瘍、生殖器潰瘍、眼炎及皮膚損害，也可累及消化道、關(guān)節、大血管（以深靜脈血栓形成為主）、神經(jīng)系統（主要累及腦干）、肺、腎和附睪等器官[9]。
白塞病的臨床表現與祖國醫學(xué)所描述的“狐惑病”極為相似，《金匱要略·百合病狐惑陰陽(yáng)毒病脈證并治第三》中謂：“狐惑之為病，狀如傷寒，默默欲眠，目不得閉，臥起不安，蝕于喉為惑，蝕于陰為狐，不欲飲食，惡聞食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白?！逼鋵Ρ静〉呐R床表現、狐與惑的概念和治療方藥等作了論述，為后世醫家認識、研究本病奠定了基礎[10]。隋代巢元方《諸病源候論·傷寒病諸候》明確指出，本病“皆濕毒所為也，初得狀如傷寒，或因傷寒變成斯病”。
究其病因病機，其一是脾虛濕阻，濕郁化熱。濕熱蘊毒，熱毒傷絡(luò )的進(jìn)行性病理過(guò)程；其二是在此發(fā)病過(guò)程中，濕熱毒邪必然會(huì )影響到諸臟腑之間的協(xié)調關(guān)系，致使氣血陰陽(yáng)失調；其三是在病情發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，皆有因濕阻、熱郁或陰虛、氣虛陽(yáng)虛而造成的血瘀證的病理變化。由此可見(jiàn)，脾主水液運化，當脾氣虛弱時(shí)，機體濕熱瘀滯經(jīng)絡(luò )。臨床上，脾虛痰濕也是白塞病的最常見(jiàn)類(lèi)型，中醫辨證論治亦多從痰濕論治[10-12]。
有趣的是，Erdem, H等[13]通過(guò)對14例白塞病的研究發(fā)現，白塞病患者外周組織存在著(zhù)明顯的胰島素抵抗。在他的研究中，研究組為14例白塞病患者，對照組為15例健康人。通過(guò)高胰島素-正葡萄糖鉗夾試驗（hyperinsulinaemic–euglycaemic glucose clamp technique）將兩組數據進(jìn)行統計分析。結果顯示白塞病患者相對于健康人表現出較高的胰島素抵抗比例（p=0.014）。白塞病患者的胰島素敏感性明顯下降（p=0.001）。研究還發(fā)現胰島素抵抗與C-反應蛋白的水平明顯相關(guān)。研究者推測，白塞病患者存在的胰島素抵抗可能是炎癥的不同進(jìn)展結果和內皮功能紊亂的重要原因?？梢?jiàn)，在白塞病中，如果將脾理解為pancreas則順理成章，而理解成spleen則風(fēng)馬牛不相及。所謂脾虛痰濕，在白塞病的病理機制中，一定程度上可以理解為外周組織的胰島素抵抗，而痰濕瘀阻經(jīng)絡(luò )在一定程度上可以解釋為血管內皮細胞功能的紊亂。
小結
長(cháng)期以來(lái)，中醫的“脾”相對應的臟器話(huà)題，爭執不休，眾說(shuō)紛紜。日本學(xué)者保寶康詔對中醫脾的認識與筆者相同，中國學(xué)者毛良表示否定[14]。國內絕大多數中醫工作者，處于對糖尿病
必須與胰腺相關(guān)，也不完全否定胰腺是中醫“脾”的一部分，并認為現代醫學(xué)脾（spleen）也是中醫脾一部分[15, 16]。這導致在糖尿病等疾病的病機科學(xué)認識上牽強附會(huì )；而單純從臟腑功能學(xué)角度，去探索脾所對應的臟器，更是作繭自縛的做法。導致這一錯誤的主要原因與明清以來(lái)，醫家對脾的描述不準確有關(guān)系。
本文通過(guò)古代文獻對脾解剖學(xué)位置的描述、經(jīng)絡(luò )學(xué)說(shuō)、和脾的功能以及從脾論治的相關(guān)疾病等方面，確切地判定中醫之脾，即解剖學(xué)胰腺。筆者推測，導致對脾錯誤定位的主要原因可能與語(yǔ)言翻譯有關(guān)。中醫之脾，應該翻譯成pancreas，而非spleen。當然，涉及到多年以來(lái)醫學(xué)教育的建立，我們并沒(méi)有必要也無(wú)法更改這一錯誤，但必須充分認識清楚，中醫的脾，即西醫解剖學(xué)中的胰腺。
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