【51】肝郁挾痰
劉××，女，34歲。
主訴：頭暈、胸悶、善太息、心煩、咳嗽、短氣，情懷抑郁、默默寡歡。舌淡紅、苔白膩、脈弦滑。弦脈主肝，滑脈主痰，此乃氣郁挾痰之象。治當理氣以化痰。
柴胡10g、香附10g、青皮10g、白術(shù)12g、天麻10g、半夏12g、茯苓15g、陳皮10g、炙甘草6g、全栝蔞9g、杏仁6g。
服藥三劑，心胸開(kāi)朗。繼服十二劑，病告痊愈。
[按語(yǔ)]本案為肝氣郁結挾痰邪內阻為患。肝氣郁滯不舒，故胸悶、太息；脾虛則痰濁內生，上蒙清陽(yáng)，故頭目眩暈、舌苔白膩、脈來(lái)弦滑。故治以疏肝理氣，兼化痰濁。方用柴胡、香附、青皮疏肝理氣解郁；以二陳湯和胃化痰降逆；加白術(shù)健運中州，以絕生痰之源；加天麻熄風(fēng)去濕止暈。方藥切中肝郁痰阻之病機，故獲效為速。
應當指出的是：權衡氣郁與痰阻孰輕孰重，是治療肝郁挾痰證的重要一環(huán)。本案痰氣交郁，氣結痰寧，治當著(zhù)重疏肝理氣，佐以化痰運濕。只有肝郁得疏，氣機條達，一身津液流暢，則濕自化而痰自消。正如龐安常所說(shuō)：“人身無(wú)倒上之痰，天下無(wú)逆流之水。故善治痰者，不治痰而治氣。氣順則一身之津液，亦隨氣而順矣”。
【52】肝郁挾食
劉××，女，28歲，農民。
正值經(jīng)行之際，因家庭瑣事而與丈夫爭吵，遂胸脅滿(mǎn)悶、時(shí)欲太息。不顧行經(jīng)而賭氣下水勞動(dòng)，以致發(fā)生每次行經(jīng)之際，先寒后熱、寒多熱少、有如瘧狀。兼見(jiàn)脘腹脹滿(mǎn)、倦怠乏力、不欲飲食、強食則噯腐吞酸。經(jīng)色赤黑而暗。觀(guān)其舌苔厚膩，切其六脈濡滑。劉老根據脈滑及舌苔厚膩，辨為：肝氣郁結，挾有飲食停滯之證。遂投柴平煎加減以疏肝平胃，消食導滯為法。
柴胡16g、黃芩8g、半夏14g、黨參10g、蒼術(shù)12g、厚樸10g、陳皮10g、焦三仙30g、炙甘草4g、生姜10g、大棗5枚，水煎服，于每月行經(jīng)之時(shí)服三劑。
兩月而瘥。
[按語(yǔ)]脾胃消化飲食水谷，需賴(lài)肝木之氣疏達相協(xié)?！端貑?wèn)·五常政大論》云：“土得木而達”。唐容川《血證論》則進(jìn)一步指出：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴(lài)肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化”。充分說(shuō)明了肝木與脾土之間的木能疏土這種生理關(guān)系。本案患者病起于情志不遂，使肝氣郁結不疏，肝木不能疏脾土，則使脾呆而不運，食氣不消，故在經(jīng)行寒熱往來(lái)之時(shí)伴見(jiàn)脘腹脹滿(mǎn)、納呆、噯腐吞酸等癥。此肝郁挾食之證，故投柴平煎以疏肝解郁，運脾和胃消食。本方原載《內經(jīng)拾遺方論》，用治濕瘧，癥見(jiàn)身痛重、寒多熱少、脈濡等。劉老則根據“瘧發(fā)少陽(yáng)”，樞機不利，造成濕困脾呆，飲食停滯之病機，將本方用于“肝郁挾食”，臨床每見(jiàn)胸脅脹滿(mǎn)疼痛、食則胃痞脹甚、噯腐吞酸，或見(jiàn)寒熱往來(lái)、舌苔厚膩、脈弦滑等癥狀。方中小柴胡湯疏理肝膽氣機；平胃散燥脾中之濕，消導胃中之食。尤其蒼術(shù)一味，燥濕理氣、運脾和胃，為治脾胃濕困食停之要藥。因其食滯較為突出，故加焦三仙等品消食導滯，克化食積。
【53】肝膽痰熱
李××，女，34歲。
患病三載。睡眠不佳、多夢(mèng)易驚、精神恍惚、不能集中。例如裁剪衣料，持剪直下，而將衣料裁廢。其動(dòng)作率多如此。若與人言，則喋喋不休，而且易悲易哭、不能控制感情。有時(shí)全身發(fā)熱，自覺(jué)有一股氣流在皮膚中來(lái)回走竄，忽上忽下，尤以肩膊部位為明顯。兩手顫抖、四肢發(fā)麻、口苦而吐涎沫。切其脈為弦細，視其舌為紅絳。據脈證，劉老認為病在肝膽，氣郁不舒，日久化熱，則生痰動(dòng)風(fēng)。治當清熱化痰，疏肝養血熄風(fēng)。處以溫膽湯加味：
半夏16g、陳皮10g、枳實(shí)10g、竹茹20g、生姜10g、茯苓20g、炙甘草6g、柴胡14g、黃芩10g、當歸15g、白芍15g、桑寄生30g、何首烏15g、紅花8g、桃仁10g、全蝎10g、僵蠶10g、鉤藤15g。
上方共服三十余劑，病愈。
[按語(yǔ)]古人云：“肝病最雜，而治法最難”。肝藏血而主生化，體陰用陽(yáng)，又司疏泄。本證劉老辨證準確，選方用藥緊扣病機。以溫膽湯化痰滌涎；用柴、芩以疏肝解熱；歸、芍、首烏、桑寄生以柔肝養血；桃仁、紅花活絡(luò )通經(jīng)；全蝎、僵蠶則熄風(fēng)平肝。從其選方用藥之義，結合肝病之特點(diǎn)，進(jìn)行深入研究，則一隅三反，對王旭高治肝之法思過(guò)半矣。
【54】黃疸(急性黃疸型肝炎)(一)
馮×，男，17歲，高中學(xué)生。住北京市朝陽(yáng)區。1995年2月8日初診。
因突發(fā)黃疸，皮膚和鞏膜皆黃，急診住某傳染病醫院治療。肝功化驗：ALT：2615(IU/L)，AST：932(IU/L)，ALP：193(IU/L)，GGT：122(IU/L)，BIL：8.1(mg/dl)，D-BIL：4.6(mg/dl)，抗HAV-IgM(+)。該院確診為急性傳染性黃疸型肝炎
。因黃疸來(lái)勢兇猛，急請劉老會(huì )診。癥狀：目睛、皮膚、鞏膜皆黃染，黃色鮮明如橘，頭暈、口苦、小便黃赤、大便偏干、脘腹脹滿(mǎn)、嘔惡納呆、午后發(fā)熱(體溫在37.2~37.6℃之間)、神疲乏力、倦怠嗜臥，舌體胖、苔白厚膩挾黃、脈弦滑而數。劉老辨為：濕熱蘊阻，熏蒸肝膽，疏泄不利，逼迫膽汁外溢而成黃疸。治法：疏利肝膽氣郁，清熱利濕解毒。方用：
茵陳30g(先煎)、柴胡14g、黃芩10g、梔子10g、蒼術(shù)10g、厚樸15g、陳皮10g、半夏12g、竹茹15g、鳳尾草15g、水紅花子10g，煎服。
服上方七劑，黃疸變淺，脘腹痞滿(mǎn)、嘔惡不食減輕。午后之低熱已退、大便隔日一行、小便黃赤、惡聞腥葷、倦怠乏力、舌苔白膩、脈來(lái)弦滑。此乃濕熱之毒難于速拔，纏綿不退，如油入面，蘊郁難分。轉方用：
茵陳30g(先煎)、大金錢(qián)草30g、垂盆草15g、白花蛇舌草15g、柴胡15g、黃芩10g、土茯苓15g、鳳尾草15g、草河車(chē)15g、炙甘草4g、澤蘭10g、土元10g、茜草10g。
又服上方七劑，病情大有好轉，食欲大開(kāi)、體力增加，大便每日一行、小便略黃。視其面、目，黃色已褪盡。肝功化驗：ALT：141(IU/L)，AST：42(IU/L)，ALP：116(IU/L)，GGT：35(IU/L)，LDH：132(IU/L)，TP：8.2(g/dl)；ALB：4.6(g/dl)，D-BIL：2.1(mg/dl)。藥已中鵠，囑其再服十四劑。
復查肝功：ALT：24(IU/L)，AST：23(IU/L)，ALP：99(IU/L)，GGT：21(IU/L)，LDH：135(IU/L)，TP：8(g/dl)；ALB：4.6(g/dl)，D-BIL：(-)。面、目、身黃皆已退凈，二便調，食欲增加，余癥悉蠲，返校上課。
醫囑：注意休息，忌食肥甘厚膩。隨訪(fǎng)半年，未再復發(fā)。
[按語(yǔ)]黃疸有陰、陽(yáng)之分。本案患者發(fā)黃，顏色鮮明，并伴有身熱、口苦、溲赤、便干，顯為“陽(yáng)黃”范疇。由濕熱熏蒸肝膽，氣機疏泄不利，膽汁不能正常排泄而外溢所致。濕熱黃疸，臨床有濕重于熱，熱重于濕和濕熱俱盛之不同，其論治亦有別。本案脈證所現，屬濕熱俱盛型黃疸。濕與熱俱盛，纏綿膠結不解，如油入面，蘊阻于內，必致肝膽氣機疏泄不利，進(jìn)而影響脾胃。治療首當疏利肝膽，清利濕熱，兼理脾胃為法。劉老一診方藥為柴胡茵陳蒿湯和平胃散加減。方中柴胡、黃芩清肝利膽；茵陳蒿清熱利濕退黃；梔子清利三焦之濕熱；加用平胃散之苦溫以化脾胃濕濁之邪。甘草留濕助邪，故去之。半夏、竹茹、鳳尾草、水紅花子和胃化濁降逆，清解濕熱之毒，故加之。臨床上，柴胡茵陳蒿湯對急。慢性肝炎出現黃疸而屬濕熱者，皆可使用。對亞急性肝壞死，黃疸雖隱現黑色，但只要有尿赤便干、苔膩、脈弦有力者，亦可使用本方。若久服使脾胃虛弱致大便溏瀉者，可用梔子柏皮湯代替。
需要指出的是：對濕熱俱盛的黃疸型肝炎，配用疏肝解毒之法，則其效更捷。故二診時(shí)劉老著(zhù)重于疏、利、清、活四法的綜合運用，力使濕熱退去之時(shí)，肝膽氣機隨暢，促病速愈。
【55】黃疸(二)
劉××，男，14歲。
春節期間過(guò)食肥甘，又感受時(shí)邪，因而發(fā)病。癥見(jiàn)周身疲乏無(wú)力、心中懊憹、不欲飲食，并且時(shí)時(shí)泛惡、小便短黃、大便尚可。此病延至兩日，則身目發(fā)黃，乃到某醫院急診，認為是“急性黃疸型肝炎”。給中藥六包，囑每日服一包。服至四包，癥狀略有減輕，而黃疸仍然不退，乃邀劉老診治。此時(shí)，患童體疲殊甚、亦不能起立活動(dòng)、右脅疼痛、飲食甚少、頻頻嘔吐、舌苔黃膩、脈弦滑數。辨為肝膽濕熱蘊郁不解之證?？粗铺?，實(shí)為濕毒所傷之甚。為疏：
柴胡12g、黃芩8g、半夏10g、生姜10g、大黃6g、茵陳30g(先煎)、生山梔10g。
病家攬方而問(wèn)劉老：病人虛弱已甚，應開(kāi)補藥為是，而用大黃何耶？劉老答曰：本非虛證，而體疲乏力者，為濕熱所困，乃“大實(shí)有羸狀”之候，待濕熱一去，則諸癥自減，如果誤用補藥，則必助邪為虐，后果將不堪設想。
上方服三劑，即病愈大半。又服三劑，后改用茵陳五苓散利濕解毒，乃逐漸痊愈。
[按語(yǔ)]濕熱相蒸發(fā)生黃疸，在治療上有汗、清、下之別。本案發(fā)黃，濕熱并重，而兼里有結滯，故選用茵陳蒿湯治療。因有右脅疼痛、頻頻嘔吐，涉及肝膽氣機不利，故又加柴胡、黃芩、半夏、生姜以疏利肝膽，和胃止嘔。凡濕熱郁蒸，熱大于濕而發(fā)黃者，均可用“茵陳蒿湯”治療。必須注意的是：茵陳蒿宜先煎，大黃、梔子則后下，以發(fā)揮其退黃作用。由于濕熱粘膩，膠結難解，治療時(shí)還可用一味茵陳蒿煎湯代茶，時(shí)時(shí)呷服，更為理想。本證如出現周身乏力、切不可認為體虛而誤用補益氣血之品。濕熱一退，肝能疏泄條達，則體力自可恢復。
【56】黃疸(三)
劉××，男，12歲。
緣于暑天入水捕魚(yú)，上蒸下溽，即感寒熱。繼而出現身黃、目黃、溲黃(三黃證候)。黃色鮮明如橘子色。胸腹熱滿(mǎn)、按之灼手，心煩、口渴不欲飲食、惡心、脘痞、便秘，舌邊尖紅、少津，舌苔黃膩，脈沉弦而數。檢查：黃疸指數52單位，轉氨酶350單位。辨為濕熱交蒸之陽(yáng)黃。因其大便秘結、小溲黃為熱結于里，涉及陽(yáng)明胃腸之氣分，尚未郁結在血分，乃用苦辛寒之法。仿《溫病條辨》“杏仁石膏湯”加味。
茵陳蒿30g(先煎)、杏仁12g(后下)、生石膏30g、炒梔子12g、黃柏10g、半夏5g、生姜汁10毫升(另兌)、枳實(shí)10g、連翹12g、赤小豆15g。
服藥后，黃疸明顯消褪，寒熱諸癥均解。此方加減進(jìn)退二十余劑，諸癥悉愈?；灨喂δ?，恢復正常。
[按語(yǔ)]本案黃疸，其色鮮明如橘子色，伴身熱、心煩、口渴、尿赤、舌質(zhì)紅、舌苔黃膩、脈弦數，屬濕熱郁蒸，而熱大于濕。治療當以宣通三焦濕熱為法。杏仁石膏湯為吳鞠通所創(chuàng )之方，乃雜合茵陳蒿湯、白虎湯、半夏瀉心湯加減化裁而成。能宣上焦，宣肺清熱；又開(kāi)中焦，和胃降逆；達于下焦，利濕清熱。本方用治濕熱黃疸而三焦不清者，服之即效。
【57】黃疸(慢性肝炎)(四)
李××，男，55歲。
患慢性肝炎，身體倦怠乏力，右脅脹滿(mǎn)不適。肝功能化驗：GPT：380單位，BIL：21.2(mg%)，D-BIL：16(mg%)。周身色黃如煙熏、皮膚干燥少澤、小便深黃而短，兩足發(fā)熱、伸出被外為快，脘腹微脹、齒齦衄血、口咽發(fā)干、脈弦細數、舌絳少苔。辨證為濕熱傷津，蘊蒸發(fā)黃。治當清熱利濕，并養陰液。仿大甘露飲法：
茵陳蒿30g、黃芩6g、石斛15g、生地12g、麥冬10g、天冬10g、枳殼6g、枇杷葉6g、沙參10g。
此方服至八劑，BIL降至10(mg%)。因其衄血不止，又加白茅根30g、廣角3g。服六劑，BIL降至5.1(mg%)。后又改用劉老經(jīng)驗方“柴胡解毒湯”。
柴胡15g、黃芩10g、茵陳15g、土茯苓15g、鳳尾草15g、草河車(chē)10g、炙甘草10g、土元10g、茜草10g。
服十五劑，GPT降至正常。經(jīng)治半年有余，其病獲愈。
[按語(yǔ)]本案為濕熱壅盛挾陰虛之證。濕熱傷陰，邪從燥化，陰津不足，故色黃如煙熏、皮膚干燥少澤。少陰水虧，故見(jiàn)口咽發(fā)干、兩足發(fā)熱、舌絳少苔。熱邪傷陰，動(dòng)血于上，則見(jiàn)齒衄。黃疸兼挾陰虛，臨床治療頗為棘手。欲養陰則恐助其濕熱，而清利濕熱則又恐劫傷其陰。所用方藥為《和劑局方》之“甘露飲”加減。方以天冬、麥冬、生地、沙參、石斛滋陰清熱，以退虛熱之邪；茵陳、黃芩苦寒清熱，利濕退黃；火熱上逆，迫血妄行，故用枳殼、枇杷葉降火下行；白茅根、水牛角涼血止血。本方清陽(yáng)明而滋少陰，有滋養陰津而不助濕，清利濕熱而不傷陰的特點(diǎn)。用于本案，正為適宜，服之果獲良效。
【58】黃疸(五)
姜××，男，26歲。
久居山洼之地，又值春雨連綿，雨漬衣濕，勞而汗出，內外交雜，遂成黃疸。前醫用清熱利濕退黃之劑，經(jīng)治月余，毫無(wú)功效，幾欲不支。就診時(shí)，黃疸指數85單位，轉氨酶高達500單位。察其全身色黃而暗、面色晦滯如垢。問(wèn)其二便，大便溏、日行二、三次；小便甚少。全身虛浮似腫、神疲短氣、無(wú)汗而身涼。視舌質(zhì)淡、苔白而膩，診脈沉遲。脈證合參，辨為寒濕陰黃之證。治宜溫陽(yáng)化濕退黃。疏方：
茵陳30g、茯苓15g、澤瀉10g、白術(shù)15g、桂枝10g、豬苓10g、附子10g、干姜6g。
初服日進(jìn)兩劑，三天后諸證好轉；繼則日服一劑，三周痊愈?；灆z查，各項指標均為正常。
[按語(yǔ)]本案辨證屬于“陰黃”范疇。陰黃之因，或外受寒濕之傷，或食生冷傷脾，或醫者過(guò)用寒涼之藥損傷脾胃。寒濕阻于中焦，肝膽氣機疏泄不利，膽汁外溢而發(fā)生黃疸。寒濕為陰邪，故黃疸之色晦暗。又見(jiàn)便溏、虛腫、小便不利、舌淡、苔白、脈來(lái)沉遲等癥，一派寒濕之象，故辨為陰黃。治當健脾利濕，退黃消疸。方以茵陳蒿為主藥，本品無(wú)論陽(yáng)黃、陰黃，皆可施用。用五苓散溫陽(yáng)化氣，以利小便，所謂“治濕不利小便，非其治也”。加附子、干姜以溫脾腎之陽(yáng)氣。陽(yáng)氣一復，則寒濕之邪自散。臨床上，劉老常用本方治療慢性病毒性肝炎、黃疸型肝炎、肝硬化之屬于寒濕內阻者，服之即效，頗稱(chēng)得心應手。
上述是劉老治療黃疸病部分經(jīng)驗舉例。本病病情復雜，變化多端，因此，臨床辨治時(shí)劉老強調以下幾點(diǎn)：(1)辨虛實(shí)緩急：邪盛以祛邪為主，其祛邪之法，當因勢利導，或從二便利之，或以肌表汗之；正虛以扶正為主，濕熱傷陰者，滋陰以清濕熱；寒濕傷陽(yáng)者，溫陽(yáng)以利水濕。(2)辨先后終始：初期邪盛正不虛者，祛邪即所以扶正；中期正邪交爭，祛邪兼以扶正；后期正不勝邪者，則扶正以祛邪。(3)注意疏肝解郁：黃疸無(wú)論其屬陽(yáng)、屬陰，總由肝氣疏泄不利，膽汁外溢使然，故無(wú)論何型黃疸，均應疏肝助樞為要。(4)謹察病機，預防轉化：濕熱之邪郁遏日久，或過(guò)用寒涼之藥，可使陽(yáng)黃轉成陰黃，而出現肝臟壞死之局面。對寒熱挾雜、虛實(shí)混淆、陰陽(yáng)錯綜之證，要隨機應變，具有一分為二的思想。
【59】癉熱病
孫××，男，55歲，1992年4月21日初診。
三年前，洗浴之后汗出為多，吃了兩個(gè)橘子，突感胸腹之中灼熱不堪。從此不能吃面食及雞鴨魚(yú)肉等葷菜，甚則也不能飲熱水。如有觸犯，則胸腹之中頓發(fā)灼熱，令人煩擾為苦，必須飲進(jìn)冷水則得安。雖屬數九隆冬，只能飲涼水而不能飲熱水。去醫院檢查，各項指標未見(jiàn)異常，多方醫治無(wú)效，專(zhuān)程從東北來(lái)京請劉老診治。經(jīng)詢(xún)問(wèn)，患者素日口干咽燥、腹脹、小便短黃、大便干、數日一行。視其舌質(zhì)紅絳、苔白膩，切其脈弦而滑。據脈證特點(diǎn)，辨為“癉熱”之病?！督饏T》則謂“谷疸”，乃脾胃濕熱蘊郁，影響肝膽疏通代謝之能為病。治法：清熱利濕，以通六腑，疏利肝膽，以助疏泄。疏方：柴胡茵陳蒿湯。
柴胡15g、黃芩10g、茵陳15g。梔子10g、大黃4g。
服藥七劑，自覺(jué)胃中舒適，大便所下穢濁為多，腹中脹滿(mǎn)減半?？诳视嬂渌?、舌紅、苔白膩、脈滑數等癥未去。此乃濕熱交蒸之邪，仍未驅盡。轉方用芳香化濁，苦寒清熱之法：
佩蘭12g、黃芩10g、黃連10g、黃柏10g、梔子10g。
連服七劑，口渴飲冷已解，舌脈恢復正常，胃開(kāi)能食，食后不作胸腹灼熱和煩悶，癉病從此而愈。
[按語(yǔ)]本案為“癉熱病”，為脾胃素有濕熱，因飲食不節而發(fā)。脾濕胃熱，濕熱交蒸，導致肝膽疏泄不利，今兒又影響脾胃的升降納運，使木土同病，濕熱并存。癉，通“疸”，說(shuō)明濕熱郁蒸日久，小便不利，可發(fā)為黃疸?！秲冉?jīng)》對此病早有論述?！端貑?wèn)·玉機真臟論》說(shuō)：“肝傳之脾，病名曰脾風(fēng)，發(fā)癉，腹中熱、煩心出黃”。本案見(jiàn)癥，與《內經(jīng)》所言較為符合。其病與脾土關(guān)系最為密切，因脾脈入腹屬脾絡(luò )胃，上膈挾咽，連舌本散舌下，其支者，又復從胃別上膈注心中。故濕熱困脾，則見(jiàn)胸腹灼熱、心煩、口干、腹脹、小便短黃、舌苔白膩等癥。這也就是張仲景在《金匱要略》所說(shuō)的：“谷疸之為病，寒熱不食，食則頭眩、心胸不安，久久發(fā)黃為谷疸”?！靶男夭话病奔词菍π刂袩嵋活?lèi)癥狀的描述。食后能助長(cháng)脾胃濕熱之氣而加重了這些癥狀，故使人“不食”，或不敢飲食?！肮瑞恪碑斢靡痍愝餃委?，劉老結合本案有咽干、脈弦等肝膽氣機郁滯之癥，加了柴胡、黃芩，取小柴胡湯之意。方用柴胡、黃芩調達肝膽氣機；茵陳蒿湯清熱利濕，苦寒以瀉下，使濕熱之邪盡從二便而去。劉老的第二方用的是黃連解毒湯加佩蘭，頗有巧妙之處。以黃連解毒湯清瀉火熱，火去則濕孤；加佩蘭以芳香醒脾化濕，而除陳腐?！秲冉?jīng)》即對濕熱困脾的“脾癉病”而有“治之以蘭，除陳氣”之說(shuō)。
【60】肝膽濕熱(乙型肝炎伴肝硬化)(一)
高××，男，31歲，研究生。1993年4月28日初診。
患者于1985年患乙型肝炎，1991年病情加重，住某醫院，診斷為“慢性乙型肝炎伴肝硬化”，“肝功能失代償期”。服用中、西藥物，未能控制病情發(fā)展。后從書(shū)中得知劉老善治肝病，特來(lái)求治。初診時(shí)患者面色青暗無(wú)華，悲觀(guān)之情溢于言表。自訴肝區不適、口苦、齒衄、兩腿痠軟、食少、寐差、小便黃、大便溏瀉。血液化驗檢查：ALT：200(IU/L)，BIL：2.2(mg%)，白蛋白：2.7(g%)，球蛋白：4.5(%)，A/G：0.6/l，Hb：11(g%)，WBC：2900/立方毫米，PC：60000/立方毫米，凝血時(shí)間延長(cháng)。B超提示：肝硬化改變，部分肝壞死，脾大，少量腹水。視其舌紅、苔白；切其脈弦而無(wú)力。此肝腎陰虛與肝膽濕熱蘊郁不化之證。陰虛為本，濕熱為標。因本案濕熱為患較重，當以治標為主。劉老疏自制的治療肝炎之方：
柴胡15g、黃芩15g、茵陳15g、土茯苓15g、鳳尾草15g、草河車(chē)10g、炙甘草4g、土元10g、澤蘭10g、茜草12g、大金錢(qián)草30g、白花蛇舌草15g、龍膽草4g。
醫囑：靜養，忌食葷腥油膩，甘甜食物及各種補品，并忌房事。
服藥十四劑，飲食增加，大便正常，小便微黃，ALT降至80(IU/L)，脈來(lái)有柔和之象。仍齒衄、兩腿痠軟、舌紅、少寐。此乃濕熱漸去，陰血虧虛之本質(zhì)已露，但畢竟濕熱尤盛，不可驟進(jìn)滋補之品，惟宜清利濕熱中兼養陰血。為疏：
柴胡15g、黃芩8g、茵陳15g、土茯苓15g、鳳尾草15g、草河車(chē)10g、炙甘草6g、茜草10g、當歸16g、白芍15g、土元10g、澤蘭10g、紅花10g、海螵蛸15g、虎杖14g、丹皮10g、丹參16g、酸棗仁30g。
又服十四劑，齒衄止、睡眠佳，ALT下降至50(IU/L)，但仍舌紅、乏力，脈來(lái)大而無(wú)力。此氣陰兩虛之象，宜清利濕熱，益氣養陰。
柴胡15g、當歸15g、白芍15g、茵陳15g、炙甘草10g、土茯苓15g、黃芪10g、黨參10g、白術(shù)10g、鳳尾草15g、草河車(chē)10g、女貞子12g、旱蓮草12g、土元10g、茜草10g、鱉甲12g、龜板10g、海螵蛸15g、澤蘭10g。
上方服兩個(gè)月，自覺(jué)癥狀均消失，ALT降至38(IU/L)，BIL：<1(mg%)，A/G已趨正常。此大邪已去，唯氣血兩虛，PC已降至45000/立方毫米，皮膚有出血點(diǎn)，面色黧黑。乃氣虛不攝，血虛不榮之象，治宜雙補氣血。乃疏補中益氣湯與人參養榮湯兩方交替服用。
共服四十余劑，皮下無(wú)出血點(diǎn)，面色轉紅潤。血液化驗檢查：ALT正常，白蛋白：4.5(g%)，球蛋白：3.2(g%)，A/G為1.4/l。血常規除PC略低外余皆正常。B超：肝硬化程度較前明顯減輕。自覺(jué)癥狀除時(shí)有腿痠困外，余無(wú)不適，與“肝炎舒膠囊”以善其后。1995年初，患者重返工作崗位，身體康健，并喜得一子。
[按語(yǔ)]劉老認為，引發(fā)肝炎的主要病因是因為濕熱毒邪，這種理論認識已在臨床得到了反復驗證。濕熱毒邪在一定條件下，如情志內傷或勞倦太過(guò)，或飲食所傷等，侵犯肝臟及其所連屬的臟腑與經(jīng)脈，首先導致肝臟氣機的條達失暢，疏泄不利，出現氣郁的病變。繼而氣病及血，由經(jīng)到絡(luò )，則可導致經(jīng)絡(luò )瘀阻的病變。在其發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中，濕熱毒邪不解，每易傷陰動(dòng)血，從而挾有陰血方面的病理變化產(chǎn)生。此時(shí)虛實(shí)挾雜，治療頗為棘手。氣滯血瘀，血瘀則水不利，又肝病及脾，影響脾之運化水濕功能，肝之疏泄三焦水道隨之失常，終可導致水液停積于體內，致發(fā)肝硬化腹水等病。
所以，劉老診治肝病，首先辨出陰陽(yáng)氣血發(fā)病階段。在氣者，疏肝解郁，清熱利濕解毒；在血者，又當佐以養血涼血之藥物。
本案患者素有案牘之勞，肝臟陰血先傷，繼而濕熱毒邪侵犯肝臟。初診時(shí)，患者有口苦、溲黃、便溏(肝膽濕熱傷及脾胃)、舌紅，血液化驗見(jiàn)轉氨酶偏高的現象。此濕熱挾毒蘊結氣分之征，雖有陰血不足，但仍以祛除濕邪為要。若誤用滋補，則必增濕助熱，加重病情。劉老自擬的“柴胡解毒湯”為“肝炎氣分階段”而設，加“三草”者，在于加大其清熱解毒之力。本方降轉氨酶，球蛋白有良效。其人濕熱漸去，仍見(jiàn)齒衄、舌紅等癥，為氣病及血，陰分不足。轉方可用養血和血之品，搜解肝臟、經(jīng)絡(luò )中之濕熱毒邪，并補養肝臟之陰血。臨床證明，本方能有效地阻斷肝炎向肝硬化方面的發(fā)展。待濕熱之邪盡去，癥狀得到改善后，此時(shí)又以治本為主，尤其補脾以培土更屬重要。故繼續使用補中益氣湯，則終使沉疴痊愈。
總之，治療本病切切把握攻邪與扶正的關(guān)系。早期正氣尚盛，當以攻邪為主；中期正氣有虛，宜祛邪之中兼以扶正；后期氣血虧虛之時(shí)，宜在補益之中佐以祛邪。如此，方至事半而功倍。
【61】肝膽濕熱(乙肝活動(dòng)期)(二)
孫××，男，22歲。
患乙肝一年有余，乙肝五項檢查：HBsAg(+)，HBeAg(+)，HBc(-)；肝功能檢查：ALT：230(IU/L)。曾服“聯(lián)苯雙脂”等降酶藥，ALT始終在100(IU/L)以上?，F肝區疼痛而脹、口苦、不欲飲食、頭暈、疲乏無(wú)力、腰痠痛、小溲赤穢、大便不爽。望之面如塵垢不潔、舌紅、苔白膩挾黃色、切脈弦滑。辨為濕熱毒氣侵犯肝膽，疏泄不利。治宜清熱解毒利濕，疏利肝膽氣機。疏方：
柴胡15g、黃芩10g、茵陳15g、土茯苓12g、鳳尾草12g、草河車(chē)12g、炙甘草4g、虎杖12g、大金錢(qián)草15g、垂盆草5g、白花蛇舌草12g、土元10g、茜草10g。
服藥七劑，肝區脹痛、口苦、尿黃諸癥明顯減輕，飲食好轉，面色轉潤，守方加減治療。一個(gè)月后復查肝功，ALT降至28(IU/L)。再與上方加減進(jìn)退，鞏固療效。其后多次化驗肝功，ALT值穩定在正常水平。
[按語(yǔ)]病毒性肝炎多由“濕熱毒邪”內侵所致，先病肝之氣分，繼而由氣及血，病入血分。本案患者為肝炎病在氣分，其臨床特征是：肝區脹滿(mǎn)疼痛、納呆、惡心、惡聞腥葷氣味、倦怠嗜臥、小溲赤黃、大便不爽、脘腹脹滿(mǎn)，面生塵濁、如生油垢，舌體大、舌質(zhì)紅、苔厚膩、脈弦滑或弦數。血液化驗檢查一般可見(jiàn)轉氨酶與TTT升高等。對此，劉老發(fā)明“柴胡解毒湯”治之，療效非凡。
【62】肝血瘀阻(病毒性肝炎)
馮×，男，26歲，內蒙古包頭市人。1995年9月20日初診。
肝區疼痛半年之久，查乙肝五項：：HBsAg(+)，HBeAg(+)，抗-HBc(+)，肝功(-)。近半月病情加重，胸膈滿(mǎn)悶、脘腹脹滿(mǎn)、少食、乏力、睡眠不佳、小便短赤、大便溏薄、舌苔白厚膩、脈弦而滑。觀(guān)其脈證，反映了肝之濕邪為盛。暫停它法，當先利氣祛濕，芳香化濁。用藿香正氣散加減。服藥十五劑，胸悶、腹脹減輕許多，大便已正常，飲食有增，白厚膩苔變薄。然兩脅疼痛依然如舊，入夜則疼痛為重。舌邊暗紅、脈弦而澀。辨為肝血瘀阻，絡(luò )脈不通。擬用：
柴胡15g、黃芩8g、茵陳15g、土茯苓15g、鳳尾草15g、草河車(chē)15g、茜草10g、當歸15g、白芍15g、土元10g、澤蘭10g、紅花10g、海螵蛸15g、蒼術(shù)10g。
服上方兩月有余，肝區疼痛消失，飲食、二便、舌脈如常，體力恢復。1995年11月31日血液化驗檢查：肝功(-)，HBsAg(-)，HBeAg(-)，抗-HBc(-)。囑其勿食肥甘而助邪氣。續服劉老“肝炎舒膠囊”鞏固療效。后又復查肝功、乙肝五項，均為陰性，沒(méi)見(jiàn)反跳。
[按語(yǔ)]劉老認為，病毒性肝炎的基本原因是“濕熱挾毒”凝滯肝臟氣血所致。一旦發(fā)病，則使肝臟的疏泄功能失常。其始也，氣機郁勃不舒，繼而血脈瘀阻，絡(luò )脈澀滯?！靶虏≡诮?jīng)，久病入絡(luò )”也。三角水道運行受阻，氣化為之不利，小便極端困難，則可形成臌脹(肝硬化腹水)。臨床上，對肝炎辨證應先辨陰陽(yáng)氣血。本案脅痛入夜為重，舌邊暗紅，脈弦而澀，為肝炎病及血分。對此，劉老發(fā)明了“柴胡活絡(luò )湯”。本方具有疏肝活血通絡(luò )，祛除濕熱毒邪之功，能有效地阻斷病毒性肝炎的發(fā)展進(jìn)程，防止肝硬化腹水及肝占位性病變的發(fā)生。若見(jiàn)轉氨酶持續不降者，可于本方中加入大金錢(qián)草、垂盆草、白花蛇舌草，以增強清熱解毒之力，名為“三草活絡(luò )湯”。
【63】肝脾之積(慢性肝炎肝硬化)
李××，男，35歲。
患慢性肝炎已有兩載。肝脾腫大且疼，胃脘發(fā)脹，噯氣后稍覺(jué)舒適，口干咽燥、飲食日漸減少。自述服中藥二百余劑，迄無(wú)功效。索視其方，厚約一寸，用藥皆香燥理氣一轍。其脈左弦細，右弦滑，舌光紅無(wú)苔。證候分析：服藥二百余劑不為不多，然無(wú)效者，此肝胃不和有陰虛之證。何以知之？舌紅而光、脈又弦細、口咽又干，陰虛乏液昭然若揭。且新病在經(jīng)，久病入絡(luò )，故見(jiàn)肝脾腫大而疼痛。治法：軟堅活絡(luò )，柔肝滋胃。方藥：
柴胡5g、川楝子10g、鱉甲20g、生牡蠣15g、紅花6g、茜草10g、麥冬12g、玉竹12g、生地15g、丹皮9g、白芍9g、土元6g。
此方加減進(jìn)退，服至三十余劑，胃開(kāi)能食，腹脹與痛皆除，面色轉紅潤，逐漸康復。
[按語(yǔ)]本案病癥屬中醫“癥積”范疇?！峨y經(jīng)·五十六難》曰：“肝之積名曰肥氣，在右脅下如覆杯，有頭足……脾之積名曰痞氣，在胃脘，覆大如盤(pán)”。所謂“肥氣”、“痞氣”，即肝脾腫大之證。綜觀(guān)本案脈證，其肝脾之積為陰虛內熱、氣血凝滯所致。治當滋陰軟堅，活血化瘀，柔肝養胃。所用藥物為劉老自擬方“柴胡鱉甲湯”。方用柴胡、川楝子疏肝理氣；鱉甲、牡蠣軟堅散結；麥冬、玉竹、生地滋養肝胃之陰；丹皮、白芍涼肝柔肝；紅花、茜草、土元活血化瘀。據劉老經(jīng)驗體會(huì )，本方治療慢性肝炎晚期，出現蛋白倒置，或乙型肝炎“澳抗”陽(yáng)性者，或亞急性肝壞死而出現上述脈證者，多有較好功效。
【64】肝陽(yáng)虛衰(慢性肝炎)
陳××，男，38歲。
三年前，因急性肝炎疊用苦寒之藥，損傷肝脾之陽(yáng)氣。黃疸雖退，但腹痛、脅滿(mǎn)，以及脹悶之癥則有增無(wú)減?；灨喂Γ篏PT：250(IU/L)。近日來(lái)，頭暈而痛、動(dòng)則更甚，伴有精神抑郁不舒、腰膝痠軟無(wú)力、心悸氣短、四肢不溫、懶于言語(yǔ)、脈來(lái)弦細、舌質(zhì)暗淡、舌苔薄黃。劉老語(yǔ)諸生曰：此證乃肝陽(yáng)虛衰，疏泄不利，導致氣血失和，脾腎兩虛。治當溫養肝氣，疏肝通陽(yáng)，兼扶脾腎之虛。方用：
桂枝14g、當歸12g、白芍12g、黃芪30g、淡吳茱萸3g、生姜6g、枳殼12g、川厚樸12g、仙靈脾12g、菟絲子15g。
此方服至十劑，心悸氣短、腰腿痠軟等癥明顯好轉。上方又加黨參、白術(shù)等健脾之品，前后約服百余劑，體力恢復，查GPT降至正常范圍，周身無(wú)有不適，病愈。
[按語(yǔ)]大凡醫之論治肝病，多重視其邪氣有余，而忽視其正氣不足。尤對上述之肝陽(yáng)虛衰之證，論之更少。臨床上，或由于素體虛寒，或因治療損傷肝脾之陽(yáng)，或病久陰損及陽(yáng)等種種原因，出現肝陽(yáng)虛衰的證候并非少見(jiàn)。因肝內寄相火，寓一陽(yáng)生生之氣，肝腎同源，而腎中真陽(yáng)亦與肝關(guān)系密切。故一旦肝氣不足，則機體生化之機能減弱，如晨曦無(wú)光，必然寒氣四起?！妒セ莘健匪^：“肝虛則生寒”，其理大抵如此。
肝陽(yáng)既虛，可出現兩種病理變化：一是肝氣失溫而疏泄不及，氣郁不伸，則精神悶悶不樂(lè )、善太息、胸脅發(fā)滿(mǎn)、脈來(lái)弦細；二是陽(yáng)虛不溫，則寒濁內生，繼之上逆橫犯，變化多端。如肝寒上逆，則頭痛目眩；上凌于心，可致胸滿(mǎn)、心悸、氣短；橫犯脾胃，則嘔吐清水，大便溏瀉；亂于經(jīng)脈，則見(jiàn)小腹冷痛，陰濕囊冷等癥。
本案所用方藥為《傷寒論》桂枝湯加減。將桂枝加重劑量(桂枝加桂湯)，張仲景本為治療寒氣上沖之奔豚證而設，因其病屬陽(yáng)虛陰乘，恰與肝陽(yáng)虛衰的病機證候互相吻合。劉老用“異病同治”之法進(jìn)行很有見(jiàn)解的治療。本方重用桂枝溫疏肝木，又能下氣降濁；白芍柔肝養血，于陰中和陽(yáng)。二藥相配，能調和肝臟營(yíng)衛氣血。生姜暖肝和胃降逆。若氣虛甚，可加黃芪、黨參；肝之陰陽(yáng)兩虛，可加肉蓯蓉、仙靈脾、鹿角膠、菟絲子、枸杞等酸甘滋陰溫陽(yáng)之品。還可適當配伍厚樸、砂仁以暢氣機。使溫中有補，補中有通，則盡善盡美。
【65】陰虛肝氣橫逆
李××，男，35歲，北京人。
患慢性遷延性肝病，服藥二百余劑，效果不顯。觀(guān)其所服之方，不外疏肝理氣而已。其人兩脅悶痛、脘腹脹滿(mǎn)，呃忒時(shí)作、格格有聲，飲食衰少、體力日漸虛衰、夜晚則口干舌燥、手足心熱。診其脈左弦而右滑，視其舌光紅如綿而無(wú)苔。劉老辨為胃陰不足，肝氣橫逆，三焦氣滯之證。方用：
川楝子10g、白芍12g、麥冬30g、川石斛15g、青皮9g、荷蒂9g、玉竹15g、沙參15g、川貝6g、木瓜10g。
服三劑藥后，呃忒明顯減少，口舌干燥、五心煩熱亦有所減輕。乃守上方加減進(jìn)退，并囑勿食辛辣食品。服至二十余劑，癥狀皆除。
[按語(yǔ)]本案為胃陰虧損，肝氣橫逆。葉天士所謂“胃汁竭，肝風(fēng)鴟”是矣。細審其因，乃過(guò)服疏肝理氣藥物，內劫肝陰所致，而且陰血愈虛，則肝氣愈旺，反更加戕伐肝臟陰血。故見(jiàn)脅痛、脘悶、腹脹。呃逆的肝氣橫逆證。又見(jiàn)手足心熱，口燥咽干、舌紅如錦無(wú)苔的陰虛之證。治當養胃陰以制肝氣之橫。仿魏柳州一貫煎之法，使胃陰充則木自斂。
肝病重在調肝氣，世醫皆知，而調治之法，靈活多樣，不止于疏散之一途。肝病不及，其氣郁而難伸，用辛散疏達之法，則使肝暢而氣達?！秲冉?jīng)》謂：“以辛補肝”，即此意也。然肝臟其性剛躁，易動(dòng)難靜，許多情況下為病肝氣太過(guò)。治療總宜酸柔平抑，以逆其橫。此即《內經(jīng)》“以酸瀉肝”之法。若再用疏散，則必助紂為虐，使肝氣橫逆莫救。如李冠仙在《知醫必辨》中說(shuō)：“若其人并無(wú)所制，而善于動(dòng)怒，性不平和，愈怒愈甚，以致肝氣肆橫，肝火化風(fēng)，平之不及，而猶治以辛散，譬如一盆炭火，勢已炎炎，而更以扇扇之，豈有火不愈熾而病不加甚耶？”，“然而庸庸者，大抵以破氣為先……至不應，則以為病重難治，豈不冤乎？”，其言契合肝病治療之旨。
【66】臌脹(肝硬化腹水)(一)
丁××，男，43歲。
脅痛三年，腹臌脹而滿(mǎn)三月，經(jīng)檢查為“肝硬化腹水”，屢用利水諸法不效。就診時(shí)見(jiàn)：腹大如鼓，短氣撐急、腸鳴漉漉、肢冷便溏、小便短少、舌質(zhì)淡、苔薄白、脈沉細。診為陽(yáng)虛氣滯，血瘀水停。疏方：
桂枝10g、生麻黃6g、生姜10g、甘草6g、大棗6枚、細辛6g、熟附子10g、丹參30g、白術(shù)10g、三棱6g。
服藥三十劑，腹水消退，諸癥隨之而減。后以疏肝健脾之法，做丸善后。
[按語(yǔ)]臌脹形成的基本病機：肝、脾、腎三臟功能失調，導致氣滯、血瘀、水裹積于腹中而成。早在《內經(jīng)》就已論述了本病的證候及治療方藥?！端貑?wèn)·腹中論》說(shuō)：“有病心腹滿(mǎn)，旦食則不能暮食……名為臌脹……治之以雞矢醴，一劑知，二劑已”。臌脹是以心腹大滿(mǎn)為主要臨床表現，其治療方法繁多，本案所用方藥為張仲景“桂枝去芍藥加麻辛附子湯”加味?！督饏T要略·水氣病脈證并治》篇說(shuō)：“氣分，心下堅大如盤(pán)，邊如旋杯，水飲所作，桂枝去芍藥加麻辛附子湯主之”。所謂“氣分”病，巢元方認為是“由水飲搏于氣，結聚所成”。陳修園則潛心臨證，頗有所悟道：此證“微露出其臌脹機倪，令人尋譯其旨于言外”。根據劉老治腹水之經(jīng)驗，凡是大便溏薄下利，若脈弦或脈沉，腹滿(mǎn)以“心下”為界的，則用本方，每用必驗。腹脹而兩脅痞堅的，則用柴胡桂枝干姜湯，其效為捷。腹脹居中而且利益甚的，用理中湯，服至腹中熱時(shí)，則脹立消。若小腹脹甚，尿少欲出不能，則用真武湯，附子可制大其服，則尿出脹消。此上、中、下消脹之法為劉老治肝硬化腹水獨到之經(jīng)驗，提出供同道參考。
【67】臌脹(肝硬化腹水)(二)
趙××，男，46歲。
患肝硬化腹水，腹脹如甕、大便秘結不暢、小便點(diǎn)滴不利。中西醫屢治無(wú)效，痛苦萬(wàn)分，自謂必死無(wú)救。切其脈沉弦有力，舌苔白膩而潤。觀(guān)其人神完氣足，病雖重而體力未衰。劉老辨為肝硬化腹水之實(shí)證。邪氣有余，正氣不衰。治當祛邪以匡正。如果遲遲坐視不救，挽留水毒而不敢攻下之，醫之所誤也。處以桂枝湯減甘草合消水丹方：
甘遂10g、沉香10g、琥珀10g、枳實(shí)5g、麝香0.15g，上藥共研細末，裝入膠囊中，每粒重0.4g，每次服4粒，晨起空腹用桂枝10g、芍藥10g、生姜10g、肥大棗20枚煎湯送服。
服藥后，患者感覺(jué)胃腸翻騰，腹痛欲吐，心中懊憹不寧。未幾則大便開(kāi)始瀉下，至兩三次之時(shí)，小便亦隨之增加。此時(shí)腹脹減輕，如釋重負，隨后能睡臥休息。
時(shí)隔兩日，切脈驗舌，知其腹水猶未盡，照方又進(jìn)一劑，大便作瀉三次，比上次藥更為暢快，腹圍減少，肚脹乃安。此時(shí)患者惟覺(jué)疲乏無(wú)力，食后腹中不適，切其脈沉弦而軟，舌苔白膩變薄。改用補中益氣湯加砂仁、木香補脾醒胃?；蛭逖a一攻，或七補一攻，小心謹慎治療，終于化險為夷，死里逃生。
[按語(yǔ)]“肝硬化腹水”是一個(gè)臨床大證。若圖為消除腹水與腫脹，概用峻藥利尿，雖可暫時(shí)減輕痛苦，但時(shí)間一長(cháng)，則利尿無(wú)效，水無(wú)從出，病人臌脹反而會(huì )加重，甚至導致死亡。劉老治此病，不急于利水消脹，而是辨清寒熱虛實(shí)然后為之。本案肝硬化腹水出現小便黃赤而短、大便秘結不通、腹脹而按之疼痛、神色不衰、脈來(lái)沉實(shí)任按、舌苔厚膩，乃是濕熱積滯，肝不疏泄，脾腎不衰的反映。此時(shí)可考慮攻水消脹的問(wèn)題，用桂枝湯去甘草合消水丹。消水丹為近代醫人方，內有甘遂與枳實(shí)，破氣逐水，以祛邪氣。然畢竟是臨床大證，利之過(guò)猛，恐傷正氣，故此合桂枝湯。用桂枝護其陽(yáng)；芍藥以護其陰；生姜健胃以防嘔吐；肥大棗用至20枚之多，以監甘遂之峻驅?zhuān)诸A防脾氣胃液之創(chuàng )傷，具有“十棗湯”之義。去甘草者，以甘草與甘遂相反之故也。本方祛邪而不傷正，保存了正氣，則立于不敗之地。
【68】腹脹(慢性乙型肝炎)
劉××，男，54歲。
患“乙型肝炎”，然其身體平穩而無(wú)所苦。最近突發(fā)腹脹，午后與夜晚必定發(fā)作。發(fā)時(shí)坐臥不安，痛苦萬(wàn)分。劉老會(huì )診經(jīng)其處，其家小懇請順路一診?；颊咭皇种钙涓乖唬何覠o(wú)病可講，就是夜晚腹脹，氣聚于腹，不噫不出，憋人欲死。問(wèn)其治療，則稱(chēng)中、西藥服之無(wú)算，皆無(wú)效可言。問(wèn)其大便則溏薄不成形，每日兩三行。凡大便頻數，則夜晚腹脹必然加劇。小便短少，右脅作痛，控引肩背痠楚不堪。切其脈弦而緩，視其舌淡嫩而苔白滑。劉老曰：仲景謂“太陰之為病，腹滿(mǎn)，食不下，自利益甚”，故凡下利腹滿(mǎn)不渴者，屬太陰也。陰寒盛于夜晚，所以夜晚則發(fā)作。脈緩屬太陰，而脈弦又屬肝膽。膽脈行于兩側，故見(jiàn)脅痛控肩背也。然太陰病之腹滿(mǎn)，臨床不鮮見(jiàn)之，而如此證之嚴重，得非肝膽氣機疏泄不利，六腑升降失司所致歟？劉老審證嚴密，瞻前顧后，肝脾并治，選用《傷寒論》的“柴胡桂枝干姜湯”。
柴胡16g、桂枝10g、干姜12g、牡蠣30g(先煎)、花粉10g、黃芩4g、炙甘草10g。
此方僅服一劑，則夜間腹脹減半。三劑后腹脹全消，而下利亦止。
[按語(yǔ)]柴胡桂枝干姜湯為小柴胡湯的一個(gè)變方，由小柴胡湯減去半夏、人參、大棗、生姜，加干姜、桂枝、牡蠣、花粉而成，用于治療少陽(yáng)膽熱兼太陰脾寒，氣化不利，津凝不滋所致的腹脹、大便溏瀉、小便不利、口渴心煩，或脅痛控背、手指發(fā)麻、舌紅苔白、脈弦而緩等癥。本方和解少陽(yáng)，兼溫脾家寒濕，與大柴胡湯和解少陽(yáng)兼瀉陽(yáng)明胃實(shí)，一實(shí)一虛，相互發(fā)明，可知少陽(yáng)為病影響脾胃，需辨其寒熱虛實(shí)而治之。
在乙肝等慢性肝膽病疾患中，由于長(cháng)期服用苦寒清利肝膽之藥，往往造成脾氣虛寒的情況。此時(shí)用本方疏利肝膽，兼溫太陰虛寒，正為相宜。本方的黃芩用量要少，干姜的劑量稍大，尿少加茯苓，體虛加黨參。此方為劉老治療肝炎疾患的常用之方。
【69】腹脹痛
林××，男，49歲。1992年1月4日初診。
腹部脹滿(mǎn)疼痛半年，屢治不驗。脹滿(mǎn)每于情志急躁時(shí)加重，旁及兩脅。坐臥不寧、身熱、口苦、目赤、小便短澀、大便正常、脈弦賚賚。劉老辨為肝郁化熱，氣機壅塞，三焦不利所致。擬化肝煎疏肝解郁，利氣消脹。
青皮10g、陳皮10g、丹皮10g、白芍30g、土貝母10g、澤瀉20g、梔子10g、茯苓30g、柴胡15g。
服五劑后，腹脹消失，小便自利。
[按語(yǔ)]大腹屬脾，毗鄰胃脘，故腹部脹滿(mǎn)諸疾，每多從脾胃論治?；蚶⒓抑杖?，或瀉胃家之燥實(shí)。然本案患者腹部脹痛連及兩脅，脈現弦象，每于情緒激動(dòng)急躁時(shí)加重，可見(jiàn)與肝氣郁結，疏泄不利關(guān)系很大?！端貑?wèn)·大奇論》指出：“肝壅，兩胠滿(mǎn)，臥則驚，不得小便”。肝郁不得疏泄，則土氣壅滯，三焦水道不利，故見(jiàn)腹脹，小溲不利。不僅如此，凡肝氣郁則往往化火，反映在身熱、口苦、目赤等癥。治療以疏肝解郁清熱，通利三焦水道為主?；渭鍨槠浯矸絼?，加柴胡、茯苓者，在于疏肝健脾，利水消脹，斡旋氣機，從而達到治療的目的。
【70】脅痛(無(wú)黃疸型肝炎)(一)
王××，男，48歲，工人。
食欲不振，肝區疼痛一年余。經(jīng)傳染病醫院診斷為：“無(wú)黃疸性肝炎”，屢用中西藥物治療，效果不明顯。就診時(shí)自覺(jué)脅痛隱隱，脘腹脹悶，神疲乏力，胃納不佳，眠寐尚可，二便自調。舌色暗，舌苔根部黃膩。切脈弦細。辨為肝郁化熱，日久入絡(luò )。治宜輕宣郁熱。佐以通絡(luò )之法。疏方：
柴胡10g、枳殼10g、白芍10g、甘草6g、梔子10g、菊花10g、桑葉10g、僵蠶9g、絲瓜絡(luò )12g、佛手6g、苡仁15g、焦三仙30g
連服十五劑，納谷漸香。續服十五劑而脅痛愈。守方加山藥、黃精以養脾陰，鞏固療效。半年后復查，病告痊愈。
[按語(yǔ)]肝氣郁結，易挾熱為病。高鼓峰指出：“氣不舒則郁而為熱”。氣郁發(fā)熱，既不同于肝火燔灼，也不同于熱入血室，亦不同于陰虛熱盛，乃氣機郁遏，陽(yáng)氣不達使然。治療應“木郁達之”，“火郁發(fā)之”，以開(kāi)郁為主，宜輕宣透解之品，勿蹈厚味凝重之轍。本案病程雖達一年之久，但郁熱不除的矛盾仍然比較突出，故直守輕泄肝滯，略佐僵蠶、絲瓜絡(luò )，使透中有通，故取效較著(zhù)。
【71】脅痛2
劉??，女，24歲。
素來(lái)情懷抑郁不舒，患右脅脹痛，胸滿(mǎn)有兩年之久，迭經(jīng)醫治，屢用逍遙、越鞠等疏肝解郁之藥而不效。近幾日脅痛頻發(fā)，勢如針刺而不移動(dòng)，用手擊其痛處能使疼痛減緩。兼見(jiàn)嘔吐痰涎，而又欲熱飲，飲后心胸為之寬許。舌質(zhì)暗，苔薄白，脈來(lái)細弦。劉老診為“肝著(zhù)”之證，投旋復花湯加味。
旋復花10g(包煎)、茜草12g、青蔥管10g、合歡皮12g、柏子仁10g、絲瓜絡(luò )20g、當歸10g、紫降香10g、紅花10g
服藥三劑，疼痛不發(fā)。
[按語(yǔ)]《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈癥并治》云：“肝著(zhù)，其人常欲人蹈其胸上，先未苦時(shí)，但欲飲熱，旋復花湯主之”?！案沃?zhù)”為肝失疏泄，氣血郁滯，肝絡(luò )瘀積不通所致。辨識本證當著(zhù)眼于以下兩點(diǎn)：一是“其人常欲蹈其胸上”，二是“但欲飲熱”。本案患者脅痛欲以手擊其脅間，且熱飲后胸脅暫寬，符合“肝著(zhù)”病治證候特點(diǎn)，故用旋復花湯加味治療。原方由旋復花、新絳、蔥白三味組成，功專(zhuān)下氣散結，疏肝利匪，活血通絡(luò )。新絳為茜草所染，藥店無(wú)售，臨床常以茜草，或紅花代之。本案加降香以助旋復花下氣散結；加當歸、絲瓜絡(luò )以助茜草活血化瘀通絡(luò )；加合歡皮、柏子仁既能疏肝郁以理氣，又能養肝血以安神。諸藥合用，俾使肝升肺降，氣機調和，血絡(luò )通暢，則諸癥可解。葉天士所用“通絡(luò )法”，其基本方即為“旋復花湯”，臨床用于“久病入絡(luò )”之證，每取良效。
【72】脅痛(膽結石)
姜??，男，36歲。1992年2月15日初診。
右脅痛有半年之久，近一個(gè)月加重，疼痛如針刺，連及右側肩背。身有微熱、小便深黃、大便溏。B超檢查提示：“肝膽管泥沙樣結石”。舌苔白膩，脈弦。證屬肝膽濕熱郁結，疏泄不利所致。治宜疏肝利膽，清熱利濕。劉老以自擬“柴胡排石湯”治療：
柴胡18g、黃芩10g、大金錢(qián)草30g、虎杖16g、海金沙10g、雞內金10g、川楝子10g、延胡10g、魚(yú)腥草15g、片姜黃10g、茵陳15g、白芍16g、劉寄奴10g
服藥七劑，癥狀明顯減輕。續服至一個(gè)半月后，B 超檢查結石已除。
[按語(yǔ)]脅痛多責之于肝膽。因肝在脅下，膽附于肝，其經(jīng)脈布于兩脅。因此，肝膽有病，往往反映到肋脅部位而發(fā)生疼痛。如《靈樞·五邪》說(shuō)：“邪在肝，則兩肋中痛”；《靈樞·脹論》云：“膽脹者，脅下痛脹，口中苦，善太息”。膽結石一證，往往以脅痛為其主要表現。綜觀(guān)本證，乃是濕熱蘊結成石，肝膽疏泄不利為患。在治療上，一方面要清利濕熱以排石，另一方面當疏利肝膽氣機而解其郁。柴胡排石湯是在小柴胡湯的基礎上加減而成，具有疏利肝膽，清利濕熱，消石止痛的功效。
【73】耳鳴耳聾(急性非化膿性中耳炎)
王??，男，53歲。1994年3月16日初診。
患者因惱怒，八天前突發(fā)右側耳鳴。其聲甚大，如聞潮汐，頭部轟響，右側頤部灼熱而脹，吞咽時(shí)耳內搗搗作響，以致不聞外聲。西醫診為“急性非化膿性中耳炎”與“傳音性聾”?；颊咭姑虏话?，晨起咳吐粘痰，兩目多眵。舌紅、苔白，脈弦滑小數。辨為肝膽火盛，循經(jīng)上攻耳竅。治宜清瀉肝膽，養陰通竅。疏方：
連翹10g、柴胡16g、漏蘆10g、白芷8g、玄參15g、丹皮10g、夏枯草16g、天花粉10g、黃連8g、黃芩4g、生石決明30g、牡蠣30g
服藥三劑，耳鳴大減，能聞聲音。七劑服完耳鳴自除，聽(tīng)力復聰。再以柔肝養心安神之劑，以善其后。
[按語(yǔ)]耳鳴耳聾之患，當辨虛實(shí)。一般而言，暴病者多實(shí)，久病者多虛；病在肝膽少陽(yáng)者多實(shí)，病在腎臟少陰者多虛。本案耳鳴耳聾起于惱怒與情志不遂，突然發(fā)作，則為實(shí)證可知。蓋惱怒傷肝，疏泄不達，使肝膽氣機郁滯化火，少陽(yáng)膽經(jīng)“其支者，從耳后入耳中，出走耳前，至目銳眥后”，少陽(yáng)膽火循經(jīng)上攻，火盛氣逆，閉塞清竅，故突見(jiàn)耳鳴如潮，耳聾不聞?！夺t貫》引王節齋云：“耳鳴盛如蟬，或左或右，或時(shí)閉塞，世人多作腎虛治不效……大抵此證多先有痰火在上，又感惱怒而得……少陽(yáng)之火客于耳也”?；饎?dòng)痰升，充斥頭面，擾亂心神，故伴見(jiàn)面熱而脹。吐痰，不寐?！读_氏會(huì )約醫鏡》將本類(lèi)證候謂之：“火閉”，“氣閉”，其云：“火閉者，因諸經(jīng)之火，壅塞清道，其癥或煩熱，或頭面赤腫者皆是，宜清之；氣閉者，因肝膽氣逆，必憂(yōu)郁恚怒而然，宜順氣舒心”。故治療本案以清肝膽之火，兼利肝膽之氣為主。方用柴胡、黃芩疏肝清膽，和解少陽(yáng)；連翹、黃連、玄參、丹皮、天花粉清解熱毒，兼養陰津；夏枯草、生石決明、牡蠣潛肝膽之陽(yáng)亢；漏蘆、白芷透竅散邪。本方清中有透，降中能滋，用治肝膽實(shí)火上攻之突發(fā)性耳鳴耳聾，最為適宜，故獲佳效。
【74】眩暈1(梅尼埃病)
李某，男，44歲。1994年3月7日初診。
患反復發(fā)作性眩暈已兩年余。眩暈每因勞累誘發(fā)，先見(jiàn)左側耳塞耳鳴，繼之則覺(jué)天旋地轉，目不敢睜，身不敢側，惡心嘔吐，痛苦不堪。每次發(fā)作必周身疲乏無(wú)力。某醫院診斷為“美尼爾氏綜合征”。觀(guān)其舌苔白，脈弦無(wú)力。劉老認為此乃中氣不足，清陽(yáng)不能上升所致。治當補益中氣，升發(fā)清陽(yáng)，佐以化痰降濁。疏方：
黨參14g、黃芪16g、炙甘草10g、蔓荊子6g、白芍15g、葛根10g、黃柏3g、柴胡3g、升麻3g、陳皮10g、半夏12g、竹茹12g、白術(shù)6g、生姜3片、大棗12枚。
服藥五劑，眩暈大減，體力有增。又囑服上方十劑，諸癥悉除，從此未再復發(fā)。
[按語(yǔ)]本案眩暈為中氣不足，清陽(yáng)不升，屬于“虛?！狈懂??！鹅`樞·口問(wèn)》篇說(shuō)：“上氣不足，腦為之不滿(mǎn)，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之?！?。本案辨證眼目，在于眩暈每因勞累引發(fā)，李杲所謂：“內傷氣虛之人，煩勞過(guò)度，清氣不升，忽然昏冒也”。今用補益中氣，升發(fā)清陽(yáng)之方，則與證情相合。本方由益氣聰明湯、補中益氣湯、溫膽湯三方合用加減而成。益氣聰明湯出自王肯堂《證治準繩·類(lèi)方》，專(zhuān)為中氣不足，清陽(yáng)不升，風(fēng)熱上擾的頭痛、眩暈而設。再以補中益氣湯助其力，溫膽湯以化痰濁，則面面俱到，功效更宏。
【75】眩暈2
朱??，男，50歲。湖北潛江縣人。
頭目冒眩，終日昏昏沉沉，如在云霧之中。兩眼懶睜，雙手顫抖，不能握筆寫(xiě)字，迭經(jīng)中西醫治療，病無(wú)起色，頗以為苦。視其舌肥大異常，苔呈白滑而根部略膩；切其脈弦軟。辨為“心下有支飲其人苦冒?！敝C。疏《金匱》“澤瀉湯”：
澤瀉24g、白術(shù)12g
服第一煎，未見(jiàn)任何反應?；颊邔覍僬f(shuō)：此方藥僅兩味，吾早已慮其無(wú)效，今果然矣。孰料第二煎后，覆杯未久，頓覺(jué)周身與前胸后背濈濈汗出，以手試汗而粘，自覺(jué)頭清目爽，身覺(jué)輕快之至。又服三劑，繼出微汗少許，久困之疾從此而愈。
[按語(yǔ)]“支飲”為四飲之一，因其像水之有派，木之有枝，鄰于心下，偏結不散，故名之?！懊把！?，不同于普通之頭目眩暈。冒，指頭如物罩，神不清爽；眩，指眼花繚亂，視物不清?！秲冉?jīng)》云：“陽(yáng)氣者，精則養神，柔則養筋”。心下有支飲，心陽(yáng)被遏，不能上煦于頭，故見(jiàn)頭目冒眩，懶于睜眼；陽(yáng)氣不充于筋脈，則兩手發(fā)顫；舌體肥大異常，為心脾氣虛，水飲浸漬于上，乃是心下有支飲的見(jiàn)證，是劉老補《金匱》之所略。當急滲在上之水勢，兼崇中州之土氣，故用澤瀉湯單刀直入，務(wù)使飲去而陽(yáng)氣自達。藥專(zhuān)力宏，其效為捷。
【76】掉眩
李??，男，41歲，京城某酒店職員。1992年10月7日初診。
兩月前誤食河豚魚(yú)，引起中毒。近日來(lái)有周身顫抖、頭目眩暈、手足麻木之感，睡眠易驚醒，血壓偏高，舌紅、苔白膩，脈弦數。辨為肝經(jīng)熱盛動(dòng)風(fēng)，治當涼肝熄風(fēng)。處方：
羚羊角粉1.2g、鉤藤15g、桑葉10g、菊花10g、茯神15g、生地10g、浙貝10g、白芍15g、甘草6g、竹茹15g、當歸20g、龍骨20g、牡蠣20g
服藥七劑，手足麻木、身體顫抖明顯減輕，精神安靜已能入睡，惟覺(jué)頭目發(fā)脹。原方白芍增至30g，另加夏枯草15g，再進(jìn)七劑，諸癥皆愈。
[按語(yǔ)]《素問(wèn)·至真要大論》說(shuō)：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”。綜觀(guān)本案臨床表現，病在厥陰肝經(jīng)無(wú)疑。究其原因，乃誤食河豚使毒熱內陷厥陰，肝經(jīng)熱盛，煉痰成濁，傷陰動(dòng)風(fēng)所致。投以羚羊鉤藤湯涼肝養陰，化痰熄風(fēng)。藥切病機，故取效為速。于此益知，不論何病，要在辨證論治上下功夫。
【77】震顫(帕金森病)
陳??，男，75歲。1995年10月18日初診。
1994年1月發(fā)病，全身震顫，不能自主，某醫院診斷為“帕金森病”。服用左旋多巴、美多巴、安坦等藥，癥狀未見(jiàn)好轉，特請劉老診治。癥見(jiàn)全身顫抖，尤以上肢為重，手指節律性震顫，狀如“搓丸樣”，肌肉強直、面部表情呆板、雙目直視、口角流涎、步履困難。伴頭痛、口干渴，大便秘結、一周一行，小便色如濃茶、口噤齘齒，舌紅、苔黃膩而燥，脈來(lái)滑大。證屬三焦火盛動(dòng)風(fēng)，煎灼津液成痰，痰火阻塞經(jīng)絡(luò )則陽(yáng)氣化風(fēng)而生顫動(dòng)。治宜清熱瀉火，平肝熄風(fēng)，化痰通絡(luò )。治用“黃連解毒湯”和“羚羊鉤藤湯”加減：
黃連10g、黃芩10g、羚羊角粉1.8g(分沖)、竹茹20g、黃柏10g、梔子10g、鉤藤15g、天竹黃12g、龍膽草10g、菊花10g、桑葉10g、菖蒲10g、佩蘭10g、半夏12g
服藥十四劑后，兩手震顫減輕，行走較前有力，口渴止，小便顏色變淡。大便仍秘結，頭痛眩暈，言蹇不利，多痰少寐，舌苔白膩挾黃，脈滑數。
針對以上脈證的反映，上方加大黃4g，并加服“局方至寶丹”3丸，每晚睡前服1丸。
服藥月余，頭暈少寐多痰大為減輕，語(yǔ)言明顯好轉(能簡(jiǎn)單地陳述病情)，但仍腹滿(mǎn)便秘、齘齒、小便短赤、四肢及口唇顫抖。舌紅苔黃而干，脈來(lái)滑數。治用通腑瀉熱，涼肝熄風(fēng)之法，調胃承氣湯和羚羊鉤藤湯加減：
大黃4g、芒硝4g(后下)、炙甘草6g、羚羊角粉1.8g(分沖)、鉤藤20g、白芍20g、木瓜10g、麥冬30g
上方服七劑，大便通暢，糞便如串珠狀。腹滿(mǎn)頓除，齘齒大減，小便暢利，四肢有輕微顫抖。效不更方，仍用“黃連解毒湯”與“羚羊鉤藤湯”加減。治療三個(gè)月，肢體震顫消除、能自己行走、手指屈伸自如、握拳有力、言語(yǔ)流暢、面部表情自然、二便正常。惟偶有頭暈、齘齒，繼以芩連溫膽湯加減進(jìn)退而病愈。
[按語(yǔ)]帕金森病又名震顫性麻痹，屬中樞神經(jīng)系統疾病，好發(fā)于中、老年人。臨床以肢體震顫、肌肉僵直和運動(dòng)障礙為特征。西醫對此病尚無(wú)特效療法，多以“左旋多巴”等替代治療，雖有一定療效，但副作用大，病人難以承受而往往被迫停藥。
劉老認為，本病宜心肝為核心，其病因多是火熱動(dòng)風(fēng)生痰為患?！端貑?wèn)·至真要大論》說(shuō)：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝。諸暴強直，皆屬于風(fēng)”。肝熱動(dòng)風(fēng)，煎液成痰，痰熱隨肝風(fēng)竄擾于筋脈，灼傷津液，發(fā)為肢體震顫。所見(jiàn)口干、便秘、小便短赤、齘齒、言語(yǔ)不利、舌紅、苔黃膩、脈滑大諸癥，皆心肝熱盛，風(fēng)動(dòng)灼痰之變。故治療首以清心瀉火，熄風(fēng)化痰為法。黃連解毒湯能瀉三焦之火，配以羚羊鉤藤湯則涼肝熄風(fēng)化痰，屢建奇功。
【78】半身不遂
姜某，男，66歲。
左身偏廢，左手拘急難伸，不能活動(dòng)。血壓200/120mmHg，頭目眩暈、心煩、不寐、性情急躁易怒、大便秘結、小便色黃。舌體向左歪斜、舌質(zhì)紅絳少津、舌苔黃而干、脈來(lái)滑數。此火動(dòng)傷陰，兼有動(dòng)風(fēng)之證。治當清熱瀉火，熄風(fēng)活血。疏方：
大黃5g、黃芩10g、黃連10g
服藥五劑，大便暢通、頭目清爽、心中煩亂頓釋?zhuān)獕航抵?70/100mmHg。復診時(shí)，不用家人攙扶，腿腳便利。然左手之攣急未解。轉方用芍藥甘草湯，加羚羊角粉1.8g沖服而瘥。
[按語(yǔ)]本案為火動(dòng)傷陰，血不柔肝，動(dòng)風(fēng)傷筋之證?！端貑?wèn)·生氣通天論》有：“陽(yáng)強不能密，陰氣乃絕”之說(shuō)。本證大便秘結、小便色黃、舌苔黃、脈來(lái)滑數，反映了陽(yáng)熱內盛；心煩不寐則為陰氣內虛，水火不濟之象。陰不勝陽(yáng)，陽(yáng)亢化風(fēng)，故見(jiàn)血壓升高、頭目眩暈?；鹨}，血被火煎耗，煽動(dòng)內風(fēng)，而見(jiàn)手攣舌歪，半身不遂?！端貑?wèn)·至真要大論》說(shuō)：“諸熱瘛疭，皆屬于火”
。本證之半身不遂形似中風(fēng)，其實(shí)為“火中”之證。若誤用燥藥驅風(fēng)，則失之千里。劉老采用瀉火清熱，釜底抽薪之法，選用《金匱》三黃瀉心湯苦寒之劑，用黃連瀉心火，黃芩瀉肺火。妙在大黃一味，既能通降胃中火熱，又能活血逐瘀，推陳致新。若本證大便不燥而小便赤澀不利者，則改用黃連解毒湯為好。
目前臨床，西醫學(xué)所謂高脂血癥、腦血栓、腦栓塞、腦出血等病，均可使人肢體偏廢，手足不仁，甚則突然昏倒，不省人事。據劉老經(jīng)驗，大多為“火中”范圍，治當通瀉火熱為主，用三黃瀉心湯或黃連解毒湯為中肯。若濫用溫燥祛風(fēng)之品，則如火上澆油而越治越重。
【79】中風(fēng)后遺癥
高??，男，59歲。1992年2月19日初診。
三月前，因患高血壓中風(fēng)，左側半身不遂，左面頰麻木，肩臂不舉，頭目眩暈。血壓200/100mmHg，曾服“牛黃降壓丸”、“復方降壓片”等藥物，血壓旋降旋升。其人身熱有汗，痰涎量多、咳吐不盡，小便色黃不暢、大便正常、舌苔黃膩、脈來(lái)沉滑。劉老辨為痰熱阻滯經(jīng)絡(luò )，氣血運行不利之證。治以清熱化痰通絡(luò )為法：
茯苓30g、枳殼10g、半夏20g、風(fēng)華硝10g、黃連6g、黃芩6g、天竹黃15g、鮮竹瀝水5勺
服藥五劑后，瀉下暗紅色粘膩之大便頗多，頓覺(jué)周身清爽，血壓降至140/88mmHg，小便隨之暢利。藥已中的，原方加鉤藤15g、羚羊角粉0.9g、生姜汁2勺。服二十余劑，血壓一直穩定在正常范圍，左臂已能高舉過(guò)頭，咳吐痰涎已除。
[按語(yǔ)]陽(yáng)亢化火動(dòng)風(fēng)，火熱煎灼津液成痰，痰熱阻滯經(jīng)絡(luò )，痹阻氣血；或上犯高巔，清氣不升，故見(jiàn)癱瘓不舉、麻木不仁、頭目眩暈等癥?！毒霸廊珪?shū)》云：“痰在周身，為病莫測，凡癱瘓、瘛疭、半身不遂等證，皆伏痰留滯而然”。本案痰熱交阻，其辨證要點(diǎn)有二：一是咳吐痰多、溲短而黃；二是舌苔黃膩、脈來(lái)沉滑。故治療當以清熱化痰通絡(luò )為法。劉老先用“指迷茯苓丸”加味。茯苓健脾化痰飲，半夏和胃化痰濁，枳殼寬中化痰氣，風(fēng)化硝通腑瀉熱去痰凝。四藥合用，既消已成之痰，又絕生痰之路?！冻煞奖阕x》指出：“夫痰之為病，在腑者易治，在臟者難醫，在絡(luò )者更難搜剔。四肢皆稟氣于脾，若脾病不能運化，則痰停中脘，充溢四肢，有自來(lái)矣。治之者，當乘其正氣未虛之時(shí)而攻擊之，使脘中之痰去而不留，然后脾復其健運之職，則絡(luò )中之痰自可還之于腑，潛消默運，以成其功”。加黃連、黃芩、天竹黃、竹瀝在于加強清熱化痰，通達經(jīng)絡(luò )之力。待熱痰化，經(jīng)絡(luò )通。則癱、麻、掉眩諸癥自愈。
【80】少陽(yáng)病氣上沖
張??，女，59歲。
患風(fēng)濕性心臟病。初冬感冒，發(fā)熱惡寒、頭痛無(wú)汗、胸脅發(fā)滿(mǎn)、兼見(jiàn)心悸，時(shí)覺(jué)有氣上沖于喉、更覺(jué)煩悸不安，倍感痛苦。脈來(lái)時(shí)止而有結象。此為少陽(yáng)氣機郁勃不舒，復感風(fēng)寒，由于心陽(yáng)坐鎮無(wú)權，故見(jiàn)脈結而挾沖氣上逆。此證原有風(fēng)心病而又多郁，外感內傷相雜。治法，解少陽(yáng)之邪，兼下上沖之氣。處方：
柴胡12g、黃芩6g、桂枝10g、半夏9g、生姜9g、大棗5枚、炙甘草6g
三劑后諸癥皆安。
[按語(yǔ)]本案治療用小柴胡湯加桂枝法。加桂枝一藥，起到治療三種證候的作用：一是桂枝解表；二是桂枝通陽(yáng)下氣；三是桂枝又治風(fēng)心病。柴胡湯方后注云：“若不渴，外有微熱者，去人參，加桂枝三兩，溫覆微汗愈”。不渴，為邪未入里；外有微熱，是兼有表邪。故以小柴胡湯去人參之壅補，加桂枝以解外?？梢?jiàn)本方是用于少陽(yáng)病煎表邪不解之證。本案患者素有心臟病，又兼感冒，出現發(fā)熱、惡寒、頭痛、胸脅發(fā)滿(mǎn)、心悸等少陽(yáng)氣機不利而兼表證不解。此外，患者還突出表現為“氣上沖”而致煩悸不安。桂枝于解表之中，又善于溫通心陽(yáng)，平?jīng)_降逆下氣。劉老常將小柴胡去人參加桂枝湯用于治療少陽(yáng)病又兼有心悸、氣上沖等癥，療效確切。
【81】少陽(yáng)病腹痛
郝??，女，22歲，學(xué)生。
肝氣素郁，經(jīng)常胸脅發(fā)滿(mǎn)、胃脘作痛、每至月經(jīng)來(lái)潮之時(shí)、小腹拘攣作痛、月經(jīng)色黑有塊，舌苔薄白、脈弦細且直。此乃肝氣郁結，血脈受阻所致，宜疏肝和血止痛。處方：
柴胡12g、赤芍10g、白芍10g、炙甘草6g、黨參6g、生姜10g、半夏10g、當歸尾12g、澤蘭10g
連服六劑，諸恙皆瘳。
[按語(yǔ)]本案脈證所現，為少陽(yáng)病兼腹痛之證。因病見(jiàn)少陽(yáng)氣機不利，而胸脅發(fā)滿(mǎn)，故用小柴胡湯加減治療。小柴胡湯方后注云：“若腹中痛者，去黃芩，加芍藥三兩”。少陽(yáng)病見(jiàn)腹痛，是木郁于土，脾絡(luò )不和，故去黃芩，以防脾陽(yáng)之寒澌。加芍藥者，取其土中伐木，能和脾絡(luò )而止腹痛。本方多用治療少陽(yáng)病兼肝脾不和之證，血脈不利的腹中疼痛(其痛常有腹肌拘攣感，按其腹有條索狀)。如見(jiàn)婦女肝郁氣滯而月經(jīng)不調，以及痛經(jīng)等癥，可加赤芍、澤蘭、當歸尾以活血通絡(luò )為佳。
【82】腹痛(腸功能紊亂)
周??，女，65歲。1994年3月28日初診。
病人腹中絞痛、氣竄脅脹、腸鳴漉漉、惡心嘔吐，痛則欲便、瀉下急迫、便質(zhì)清稀。某醫院診斷為“腸功能紊亂”，服中、西藥，效果不顯。病延二十余日，經(jīng)人介紹，轉請劉老診治。其人身涼肢冷、畏寒喜暖，腹痛時(shí)，則冷汗淋漓、心慌氣短，舌淡而胖、苔膩而白、脈沉而緩。綜觀(guān)脈證，辨為脾胃陽(yáng)氣虛衰，寒邪內盛?！鹅`樞·五邪》篇云：“邪在脾胃……陽(yáng)氣不足，陰氣有余，則寒中腸鳴腹痛”。治用《金匱要略》“附子粳米湯”溫中止痛，散寒降逆。
附子12g、半夏15g、粳米20g、炙甘草10g、大棗12枚
服三劑，痛與嘔減輕，大便成形。又服二劑病基本而愈。改投附子理中湯以溫中暖寒。調養十余日，即康復如初。
[按語(yǔ)]本案為胃腸陽(yáng)虛寒盛，水陰不化治候。陰寒滯腹，經(jīng)脈收引，故致腹痛劇烈。腹中寒氣奔迫，上攻胸脅、胃腑，則有胸脅脹滿(mǎn)、惡心嘔吐?！端貑?wèn)·舉痛論》所謂：“寒氣客于腸胃，厥逆上出，故痛而嘔也”。脾胃陽(yáng)虛，不能運化水濕，反下滲于腸，故見(jiàn)腸鳴漉漉、下利清稀。憑證而辨，恰切“附子粳米湯”之治?！督饏T要略·腹滿(mǎn)寒疝宿食病脈證并治》指出：“胸中寒氣。雷鳴切痛，胸脅逆滿(mǎn)，嘔吐，附子粳米湯主之”。方用附子溫里散寒以止腹痛，半夏化飲降逆以止嘔吐，粳米、甘草、大棗補益脾胃以緩急迫。合為溫中定痛，散寒止嘔之良劑，用于中焦陽(yáng)虛寒盛，兼有水飲內停治腹痛、嘔吐、腸鳴之證，俱獲效驗。
【83】胃脘痛
徐??，男，40歲。
患胃脘疼痛一年。其痛上抵心胸，脘腹自覺(jué)有一股涼氣竄動(dòng)，有時(shí)則變?yōu)樽茻嶂畾庥晌干蠜_咽喉。在某醫院檢查，診為“慢性淺表性胃炎”，經(jīng)服中、西藥，收效不明顯。病人飲食日漸減少、腹部脹滿(mǎn)、少寐、小便黃、大便不燥。視其舌質(zhì)紅絳，切其脈弦。此證為厥陰郁勃之氣上沖于胃，胃氣被阻，不得通降所致。擬寒熱并用以調肝和胃。疏方：
黃連6g、川楝子10g、烏梅12g、白芍15g、生姜10g、川椒9g、當歸15g、陳皮10g、枳殼10g、香附15g、郁金12g
服藥五劑，胃痛即止，氣竄證消失，食欲有所增加，腹部微有脹滿(mǎn)。再于上方中加焦三仙30g、厚樸10g，連服三劑，諸癥皆安。
[按語(yǔ)]本案胃脘痛伴上沖之氣時(shí)寒時(shí)熱，實(shí)屬寒熱錯雜之候。又見(jiàn)其脈弦，則為厥陰之氣犯胃所致。如以舌絳、胃中灼熱而用苦寒之藥，則苦能傷陰，寒則傷胃；如以涼氣竄動(dòng)擾胃而用辛溫之品，則必劫肝陰而反助陰中之伏熱。所以但用寒、溫一法而不能得其全也?！秱摗酚小柏赎幹疄椴?，消渴，氣上撞心，心中痛熱，饑而不欲食”之文，指出了肝熱胃寒，陰陽(yáng)錯雜之病情，與本案情況相符，故治療必以寒熱并用之法，調厥陰肝氣以和胃。方中黃連、川楝子之苦以清其熱；烏梅、白芍之酸以滋其陰；生姜、川椒、當歸之辛溫以溫散其寒，助肝臟疏泄；陳皮、枳殼、香附、郁金調肝胃之氣，宜舒展氣血之郁。全方寒溫并施，肝胃并調，正切本案之病機，故服之即效。
【84】心下悸
閻??，男，26歲。
患心下築築然動(dòng)悸不安，腹診有振水音與上腹悸動(dòng)。三五日必發(fā)作一次腹瀉，瀉下如水，清冷無(wú)臭味，瀉后心下之悸動(dòng)減輕。問(wèn)其飲食、小便尚可。舌苔白滑少津，脈象弦。辨為胃中停飲不化，與氣相搏的水悸病證。若胃中水飲順流而下趨于腸道，則作腹瀉，瀉后胃飲稍減，故心下悸動(dòng)隨之減輕。然去而旋生，轉日又見(jiàn)悸動(dòng)。當溫中化飲為治。疏方：
茯苓20g、生姜24g、桂枝10g、炙甘草6g
藥服三劑，小便增多，而心下之悸明顯減少。再進(jìn)三劑，諸癥得安。自此以后，未再復發(fā)。
[按語(yǔ)]胃中停飲一證，臨床可見(jiàn)有心下悸動(dòng)，四肢不溫，或見(jiàn)下利，舌苔水滑，脈象滑或弦。本案脈證，主胃中停飲無(wú)疑。根據仲景治水之法，處以茯苓甘草湯溫胃化飲獲效。本方為苓桂術(shù)甘湯去白術(shù)加生姜而成。因生姜有健胃化飲行水之功，用于水飲停胃，與氣相搏，阻礙氣機與陽(yáng)氣所致的“厥而心下悸”之證，甚為切中。故生姜為本方治療主藥，劑量一定要大，起碼是15g以上。病重者亦可改之用生姜汁沖服。本證的特點(diǎn)使水飲停滯于中焦胃腑，而非下焦之水邪，故治療總以溫中暖胃，通氣化飲為法。
【85】小結胸證
孫??，女，58歲。
胃脘作痛，按之則痛甚，其疼痛之處向外鼓起一包，大如雞卵，濡軟不硬?；颊呖譃榘┳?，急到醫院作X線(xiàn)鋇餐透視，因須排隊等候，心急如火，乃請中醫治療。切其脈弦滑有力，舌苔白中帶滑。問(wèn)其飲食、二便，皆為正常。劉老辨為痰熱內凝，脈絡(luò )瘀滯之證，為疏小陷胸湯：
糖栝蔞30g、黃連9g、半夏10g
此方共服三劑，大便解下許多黃色粘液，胃脘之痛立止，鼓起之包遂消，病愈。
[按語(yǔ)]《傷寒論》第138條曰：“小結胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之”?！靶南隆?，指胃脘。觀(guān)本案脈證，正為痰熱之邪結于胃脘，不蔓不枝的小結胸證。故治用小陷胸湯，以清熱滌痰，活絡(luò )開(kāi)結。方中栝蔞實(shí)甘寒滑潤，清熱滌痰，寬胸利腸，并能疏通血脈；黃連苦寒，清泄心胃之熱；半夏辛溫，滌痰化飲散結。三藥配伍，使痰熱各自分消，順腸下行，而去其結滯。
劉老認為，(1)栝蔞實(shí)在本方中起主要作用，用量宜大，并且先煎。(2)服本方后，大便瀉下黃色粘液，乃是痰涎下出的現象。(3)本方可用于治療急性胃炎、滲出性胸膜炎、支氣管肺炎等屬痰熱凝結者。若兼見(jiàn)少陽(yáng)證胸脅苦滿(mǎn)者，可與小柴胡湯合方，效如桴鼓。
【86】火熱痞
王??，女，42歲。1994年3月28日初診。
患者心下痞滿(mǎn)、按之不痛，不欲飲食、小便短赤、大便偏干、心煩、口干、頭暈耳鳴。西醫診斷為“自主神經(jīng)功能紊亂”。其舌質(zhì)紅、苔白滑、脈來(lái)沉弦小數。此乃無(wú)形之邪熱痞于心下之證，治當泄熱消痞，當法《傷寒論》“大黃黃連瀉心湯”之法：
大黃3g、黃連10g
沸水浸泡片刻，去滓而飲。
服三次后，則心下痞滿(mǎn)諸癥爽然而愈。
[按語(yǔ)]《傷寒論》第154條云：“心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮者，大黃黃連瀉心湯主之”。本方為治療火熱邪氣痞塞心下的“火熱痞”的正治方法?！靶南隆蔽痪又薪?，脾主升、胃主降，心下部位，乃是陰陽(yáng)氣機升降治要道。如果有邪氣阻塞其氣機升降，則反映心下部位發(fā)生痞塞，氣機不得暢通之證。因無(wú)實(shí)物與之相結，所以按之不硬不痛?；馂殛?yáng)邪，上擾于心，則見(jiàn)心煩；下迫火府，則見(jiàn)小便短赤。至于舌脈之象，皆是一片火熱之證。治以大黃黃連瀉心湯清泄心胃無(wú)形之邪熱。熱湯漬服，取其氣而薄其味，直走氣分，則痞塞自消。
本方臨床應用廣泛，不僅治療心下熱痞，而且還能治療火邪所發(fā)生的諸般血證，以及上焦有熱的目赤腫痛、頭痛、牙痛、口舌生瘡、胸膈煩躁等癥。
【87】水氣痞
潘??，女，49歲，湖北潛江人。
主訴心下痞塞、噫氣頻作、嘔吐酸苦，小便少而大便稀溏、每日三四次，腸鳴漉漉、飲食少思。望其人體質(zhì)肥胖、面部水腫、色青黃而不澤。視其心下隆起一包，按之不痛，抬手即起。舌苔帶水、脈滑無(wú)力。辨為脾胃之氣不和，以致升降失序，中挾水飲，而成水氣之痞。氣聚不散則心下隆起，然按之柔軟無(wú)物，但氣痞耳。遵仲景之法為疏生姜瀉心湯加茯苓。
生姜12g、干姜3g、黃連6g、黃芩6g、黨參9g、半夏10g、炙甘草6g、大棗12枚、茯苓20g
連服八劑，則痞消，大便成形而愈。
[按語(yǔ)]本案為胃不和而水氣痞塞心下。其病機在于脾胃氣虛不運，水氣內生波及脅下，或走于腸間?！秱摗犯爬椤拔钢胁缓汀{下有水氣”，故用生姜瀉心湯治療。本方為半夏瀉心湯減干姜加生姜而成，重用生姜之理，借助其辛散之力，健胃消水散飲。臨床上，凡見(jiàn)有心下痞塞、噫氣、腸鳴便溏、脅下疼痛，或見(jiàn)面部、下肢水腫，小便不利者，用本方治療，效果甚佳。如水氣明顯，水腫、小便不利為甚，宜加茯苓利水為要。
【88】嘔利痞
平??，男，44歲。
感冒后頭痛、周身酸痛、無(wú)汗、胸滿(mǎn)、不欲飲食。午后身熱、體溫37.5~38℃之間，小便黃、舌苔白膩、脈弦細而浮。劉老辨為濕熱羈于衛、氣之間，治以芳化與淡滲相兼之法：
白蔻仁6g、杏仁9g、苡仁9g、半夏12g、佩蘭9g、連翹9g、滑石12g、通草9g、大豆卷10g
服兩劑，頭身疼痛大減，但午后發(fā)熱仍不解，新轉下痢粘穢，里急后重，腹中疼痛，心胸煩滿(mǎn)，胃脘痞塞，嘔惡而不欲食。視其舌苔黃、根部苔膩、脈弦滑任按。劉老根據六經(jīng)辨證認為表邪入里，濕熱蘊結三焦，少陽(yáng)樞機不和，陽(yáng)明胃腸不調之證。疏方：
柴胡12g、黃芩9g、半夏12g、生姜12g、枳實(shí)10g、大黃5g、白芍10g、大棗5枚
服第一劑，周身汗出，腸鳴咕咕作響。第二煎后，大便排出許多臭穢之物，腹痛隨之緩解。再劑后，則下利、痞滿(mǎn)、喜嘔等癥悉愈。
[按語(yǔ)]本證為太陽(yáng)表證已罷，病入少陽(yáng)而兼見(jiàn)陽(yáng)明里實(shí)之證，故用大柴胡湯治療?！秱摗返?65條云：“傷寒發(fā)熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之”。邪入少陽(yáng)，樞機不利，氣機阻滯，故心中痞硬；邪在膽，逆在胃，故見(jiàn)嘔吐；加之里氣壅實(shí)，升降失常，故嘔惡更急；其下利當屬熱結旁流。雖下利而里實(shí)燥結仍在，加之少陽(yáng)氣機不舒，故下利伴有腹痛和里急后重。用大柴胡湯，在于和解少陽(yáng)，疏利氣機，兼能通下里實(shí)。
嘔利痞在大論涉及較多，臨床應仔細辨證。若嘔利痞，而見(jiàn)腸鳴、大便頻數、腹部柔軟、困倦乏力、舌淡苔白者，則為脾胃虛弱，升降失常，水氣痞塞，寒熱錯雜于中所致，可用生姜瀉心湯加茯苓治療；若嘔利痞伴見(jiàn)引脅下疼痛、痞硬而滿(mǎn)、嘔吐痰涎、呼吸不利，屬于水飲內停，走竄上下，充斥內外，泛溢三焦，當用十棗湯攻逐水飲；而本證心下痞滿(mǎn)不舒、下利粘穢、伴腹痛、里急后重、嘔惡、心煩、苔厚膩、脈弦滑，顯為少陽(yáng)樞機不利，兼有陽(yáng)明里實(shí)之候，故劉老用大柴胡湯治療?？梢?jiàn)，同為嘔吐、下利、心下痞滿(mǎn)，臨床卻有寒熱虛實(shí)之分，故當詳察細審而不拘一格。
【89】呃忒
馬??，女，70歲。
因生日多食酒肉而發(fā)生呃忒、聲震屋瓦、不得安寧。頭之兩側太陽(yáng)穴因打呃而酸痛。其人口苦而臭穢，且燥渴欲飲、腹滿(mǎn)便秘、小溲黃赤。辨為肝胃火氣上沖所致?！端貑?wèn)·至真要大論》所云：“諸逆沖上，皆屬于火”之謂也。治當苦寒直折，使其火降，則呃自止也。
黃連10g、黃芩10g、黃柏10g、梔子10g、大金錢(qián)草20g、白花蛇舌草15g、龍膽草8g
連服三劑，病衰大半。轉方用黃連導赤湯，促使火熱之邪從小便而出。
黃連10g、生地30g、木通10g、竹葉15g、生甘草6g
服五劑而病瘳。
[按語(yǔ)]胃為陽(yáng)腑，喜潤惡燥。胃火熾盛，其氣上沖，則可致呃逆、嘔吐之證。因火性急速、故火氣上逆多發(fā)病急驟，且聲音洪亮?；颊吣旮?，脾胃功能衰退，過(guò)食肥甘，消化不及，致使腸胃積熱，故伴有口臭腹滿(mǎn)、溲赤、便結等癥。治當清泄胃中火熱，方選黃連解毒湯加味，苦寒直折，令火邪下降，從三焦而去。又因其舌苔膩、脈滑，兼挾濕熱濁邪為患，故加金錢(qián)草、白花蛇舌草、龍膽草清濕熱，畢其功于一役也。正如《景岳全書(shū)》所說(shuō)：“熱呃可降可清，火靜而氣自平也”。
【90】不能食
吳??，男，32歲。
病為不能食，強食則胃脘脹滿(mǎn)、呃逆連發(fā)不能控制，經(jīng)?？谘拾l(fā)干、尤以睡醒之后為顯。熱象雖甚而大便反泄。中醫認為脾虛不運，投以人參健脾丸不應。兩脅脹滿(mǎn)，夜寐每有“夢(mèng)遺”。視其舌紅如錦、脈來(lái)弦細。辨為胃陰不足而肝氣橫逆之證，治當滋胃柔肝。劉老用自擬的“滋胃柔肝湯”：
沙參15g、麥冬15g、玉竹10g、生地10g、枇杷葉6g、荷蒂6g、川楝子6g、白芍6g、佛手9g、郁金9g
連服十五劑，其病告愈。
[按語(yǔ)]本案之不能食、胃脘脹滿(mǎn)、呃逆連作，為胃陰不柔，肝膽氣逆之所致。其辨證要點(diǎn)：一是口咽發(fā)干，睡眠后尤甚；二是舌光紅如錦而無(wú)苔。吳鞠通云：“舌絳而光，當濡胃陰”。胃陰既虛，則肝不得柔，勢必橫逆乘侮，而使胃陰受傷。葉天士曾一針見(jiàn)血地指出：“胃為陽(yáng)土，以陰為用，木火亢制，都是胃汁之枯”。肝火內迫腸胃，灼陰迫液，則大便作泄；若下劫腎陰，相火煽動(dòng)，精關(guān)不固，則病“夢(mèng)遺”。綜觀(guān)全部脈證，總為胃陰虛，肝陽(yáng)鴟盛為重點(diǎn)。治當養胃柔肝，即葉天士所說(shuō)的：“通補陽(yáng)明以制厥陰”之法。用藥只須甘平、涼潤以養胃汁；酸甘化陰，佐以涼平而不香燥之味以疏肝解郁。方用沙參、麥冬、玉竹、生地以滋養胃陰，而制肝氣之橫；枇杷葉、荷蒂肅肺胃之氣，以降呃逆；白芍柔肝養血；配伍川楝子、郁金、佛手以疏達肝氣之郁。本方對胃則滋，對肝則疏，藥在輕靈，別有洞天。服之能使胃陰得復而使厥陰風(fēng)木不亢，肝胃之氣調和則愈。李明之用燥藥治脾，葉天士用潤藥治胃，兩位大家之學(xué)相得益彰。
【91】泄瀉1
張??，男，33歲，北京人。
腹瀉腹痛有月余，經(jīng)用卡那霉素等西藥治療，也服過(guò)理中湯、保和丸等中藥治療，未見(jiàn)減輕?？滔拢焊共棵洕M(mǎn)疼痛，痛則欲瀉，瀉則痛減，每日泄下便溏7～8次，大便中帶有粘液。有時(shí)反酸、惡心、舌淡紅、苔薄膩、脈弦見(jiàn)于右關(guān)。此乃木旺土虛，肝木乘脾所致，急以平抑肝木，培脾扶土。選用痛瀉要方治療：
陳皮10g、白芍30g、防風(fēng)10g、白術(shù)12g
藥服三劑，痛瀉減其大半。續服三劑而愈。
[按語(yǔ)]本案泄瀉為肝強脾弱，木旺乘土。其辨證眼目有二：一是痛瀉并見(jiàn)，吳昆《醫方考》云：“瀉責之脾，痛責之肝；肝責之實(shí)，脾責之虛。脾虛肝郁，故令痛瀉”。二是脈弦見(jiàn)于右關(guān)，右關(guān)候脾，弦為肝氣太過(guò)，肝實(shí)乘脾，故脾部反見(jiàn)肝脈。其治療理應抑木扶土，首選痛瀉要方。方中重用白芍酸斂陰柔，以平肝之橫逆；陳皮理肝氣，醒脾胃，和中焦；防風(fēng)既疏達肝木之氣，又有風(fēng)勝濕，升清陽(yáng)之義；白術(shù)燥濕健脾，以扶中土。四藥共奏調脾以止痛瀉之功。本方為《景岳全書(shū)》引《劉草窗方》，原名“白術(shù)芍藥散”，因張氏稱(chēng)之為“治痛瀉要方”，遂有“痛瀉要方”之名。
【92】泄瀉2(慢性腸炎)
黎某，男，24歲。1993年6月30日初診。
患者常年大便溏泄、每日三四行，少腹疼痛、一痛即泄、而有不盡之感，雖瀉而其腹痛不減，大便帶有白色粘液。西醫診斷為“慢性腸炎”?；颊呙嫔逌?、脅肋脹滿(mǎn)、口雖干而不欲飲、舌質(zhì)暗紅、苔白膩、脈弦小澀。此證為腸有滯熱，熱灼津液下注為利，又兼有肝氣郁滯，疏泄不利，氣郁化火等證情，而非一般腹瀉之可比。治當用瀉熱破結，“通因通用”，散結理氣之法治之，用大黃牡丹皮湯和四逆散加減：
大黃3g、丹皮12g、冬瓜仁30g、桃仁14g、雙花15g、柴胡12g、枳殼10g、木香10g
五服都盡，少腹疼痛大減，大便次數減為每日2次，仍有粘液和下利不爽之感，此乃余邪不盡之癥。又服五劑，少腹不痛，大便順暢、每日一次、粘液不見(jiàn)。后以調理脾胃善后，數劑而愈。
[按語(yǔ)]泄瀉一病，病因繁雜，寒熱虛實(shí)宜仔細審求，切不可見(jiàn)泄即止，貽害無(wú)窮。本案泄瀉，為實(shí)邪阻滯腸道所為，其辨證當抓住兩點(diǎn)：一是腹痛泄瀉，泄后其痛不減，大便不盡。此邪阻腸絡(luò )，氣機郁滯之象，與《傷寒論》所說(shuō)的：“腹滿(mǎn)不減，減不足言，當下之”，如出一轍；二是舌質(zhì)暗紅，脈弦小澀，表明腸有毒熱，挾有瘀滯之物。正如《醫宗必讀》所說(shuō)：“一曰疏利，痰凝、氣滯、食積、水停，皆令人泄，隨證祛逐，勿使稽留，經(jīng)曰：'實(shí)者瀉之’，又云：'通因通用’是也”。本方為大黃牡丹皮湯去芒硝，四逆散去白芍、甘草，加雙花、木香而成。大黃能攻逐腸中濕熱瘀結之毒，活血通絡(luò )；桃仁、丹皮涼血散血，破血化瘀；冬瓜仁清腸中濕熱毒邪；柴胡、枳殼、木香舒肝理氣，疏通腸中氣機；雙花能清熱解毒，止利。
【93】泄瀉3
龐??，男，28歲。
于1964年患腹瀉，經(jīng)治而愈。維持不久，大便又出現不調，每日少則三四次，多則十數次不等。所奇怪的是在大便之后，繼下棕褐色油脂糞便，所下多寡以飲食肉菜之多少為憑，偶或矢氣從肛門(mén)迸出油液。大便之色黃白而不成形，并有肛門(mén)灼熱與下墜之感。雖然腹瀉大便帶油，但其飲啖甚佳，每日主食在半斤以上，猶不覺(jué)飽。視其人身體怯弱，而舌紅苔黃，切其脈則弦大而數。劉老辨為肝膽之火下迫腸陰，劫奪腸脂之證。古人所謂的“解[什-十+亦]”之病，頗為近似。疏方：
生山藥10g、麥冬30g、沙參15g、玉竹15g、生石膏15g、炙甘草6g、白芍18g、烏梅6g、黃連4g
連服五劑，病愈大半，效不更方。又服五劑而病痊愈。
[按語(yǔ)]本案腹瀉油便伴肛門(mén)灼熱、舌紅苔黃、脈弦大而數，良由肝氣疏泄太過(guò)，大腸傳導失常所致。氣有余便是火，肝膽有火，下迫腸府，則必劫奪腸中陰津油脂，故便下油糞。治應瀉肝中之火而堅腸中之陰。劉老以“連梅湯”加減為之。方用烏梅、白芍，味酸柔肝，又能收斂止瀉；黃連既清肝膽之火，又能堅陰厚腸；生石膏清胃瀉熱；生山藥健脾止瀉；沙參、麥冬、玉竹益胃腸之陰。此燥濕相濟之用也。服之則使肝氣平而疏泄有序，腸陰固而泄瀉自止。臨床對于氣陰兩傷之久瀉，用本方加減，俱有效驗。
【94】泄瀉4
孫??，男，76歲。1993年8月4日初診。
患者因大便秘結，醫用“甘油”潤通之法，服藥后下油性稀便，一日三到四次，半月之久，不能控制?？诟啥?，周身乏力。大便時(shí)肛門(mén)有酸脹之感。視其舌邊紅、苔白；切其脈弦而軟。此乃損傷脾胃，升舉無(wú)力，而使氣津受損所致。治以收斂固澀，氣陰雙補之法。為疏：
烏梅10g、黃連10g、牡蠣30g、麥冬10g、沙參10g、白芍12g、炙甘草10g、黨參10g
服三劑病瘳。
[按語(yǔ)]患者年高，氣陰不足，不任滑利峻藥，誤用之則反致泄下不止，日久則氣陰更傷，故伴見(jiàn)口渴、舌紅等癥。此為虛泄，治當收斂止泄，兼以養陰生津扶中，以防虛脫。方用烏梅、白芍、牡蠣酸收止泄，兼養陰津；黃連堅陰厚腸；炙甘草、黨參甘溫補氣；沙參、麥冬滋養陰液。劉老用連梅湯氣陰兼顧，消炎固脫，一方數義，頗具巧思。
【95】下利1(非特異性潰瘍性結腸炎)
林??，男，52歲。1994年4月18日初診。
患腹痛下利數年，某醫院診斷為“非特異性潰瘍性結腸炎”。迭用抗生素及中藥治療，收效不顯?？滔?，腹中冷痛，下利日數行、帶少許粘液，兩脅疼痛、口渴、欲嘔吐、舌邊尖紅、苔白膩、脈沉弦。辨為上熱下寒證，治以清上溫下，升降陰陽(yáng)。為疏加味黃連湯：
黃連10g、桂枝10g、半夏15g、干姜10g、黨參12g、炙甘草10g、大棗12枚、柴胡10g
服藥七劑，腹痛、下利、嘔吐明顯減輕，但仍口苦、口渴、脅痛。又用柴胡桂枝干姜湯，清膽熱，溫脾寒，服七劑而病愈。
[按語(yǔ)]本案為上熱下寒之證。上有熱，下有寒，寒熱格拒，陰陽(yáng)不交，影響胃腸的消化、傳導功能，故見(jiàn)腹痛下利、伴有嘔吐、口渴、舌紅等癥。治以黃連湯清上熱，溫下寒，交通上下陰陽(yáng)，為正治之法。張仲景用本方治療“胸中有熱，胃中有邪氣(寒)”的“腹中痛，欲嘔吐”之證，與本案相符。黃連湯由半夏瀉心湯去黃芩加桂枝而成，兩方用藥僅一味之差，而主治各有不同。半夏瀉心湯主治寒熱錯雜于中焦，有心下痞滿(mǎn)、嘔吐、下利等癥，故姜、夏與芩、連并用，辛開(kāi)苦降，以解寒熱之痞氣。而黃連湯之證熱在上，寒在下，上胸下腹，與中之“心下”無(wú)關(guān)。故用黃連清熱于上，干姜散寒于下。妙在桂枝一味，下氣降沖，溫通上下，斡旋陰陽(yáng)。后用柴胡桂枝干姜湯收功，在于寒熱并調，肝脾同治之法。本案辨證準確，用藥精當，故獲佳效。
【96】下利2(慢性菌痢)
王??，男，46歲。
大便下利達一年之久，先后用多種抗生素，收效不大。每日腹瀉3～6次、呈水樣便、并挾有少量膿血、伴有里急后重，腹部有壓痛、以左下腹為甚，畏寒、發(fā)熱(37.5℃左右)、舌紅、苔白、脈沉弦。糞便鏡檢有紅、白細胞及少量吞噬細胞。西醫診斷為“慢性菌痢”。辨證，脾臟氣血凝滯，木郁土中所致。治法：調脾胃陰陽(yáng)，疏通氣血，并于土中伐木：
桂枝10g、白芍30g、炙甘草10g、生姜10g、大棗12枚
服湯兩劑，下利次數顯著(zhù)減少，腹中頗覺(jué)輕松。三劑后則大便基本成形，少腹之里急消失。服至四劑則諸癥霍然而瘳。
[按語(yǔ)]患痢日久，致脾胃不和，氣血不調。腹瀉而痛、里急后重，痛則不通，為脾家氣滯血瘀之象。脾為土，肝屬木，脾家氣血不利，而使肝木之氣不達，故其脈見(jiàn)沉弦。又因久利傷陰，氣血郁滯，脾陰不和，故見(jiàn)舌紅。治用桂枝加芍藥湯以調和脾胃，疏通氣血，益脾陰，平肝急，兼能疏泄肝木。本方用于太陰病之下利、腹痛，別具一格。正如李東垣所說(shuō)：“腹中痛者加甘草、白芍藥。稼穡作甘，甘者己也；曲直作酸，酸者甲也。甲己化土，此仲景之妙法也”。臨床運用本方時(shí)，如能抓住脾胃不和，氣血不利和肝木乘土三個(gè)環(huán)節，則用之不殆，歷驗不爽。
【97】下利3
姜??，男，17歲。
入夏以來(lái)腹痛下利，一日六七次，后重努責，下利急而又排便不出，再三努責，僅屙少量紅色粘液?？诳仕硷?、舌苔黃膩、六脈弦滑而數。此為厥陰下利，濕熱內蘊，肝不疏泄，下傷于腸。唐容川所謂“金木相沴、濕熱相煎”也。疏方：
白頭翁12g、黃連9g、黃柏9g、秦皮9g、滑石15g、白芍12g、枳殼6g、桔梗6g
服兩劑，大便次數減少。又服兩劑，紅色粘液不見(jiàn)，病愈。
[按語(yǔ)]本案為熱性痢疾，又稱(chēng)“滯下”?！秲冉?jīng)》謂之“腸澼”，《傷寒論》稱(chēng)為“熱利”。夫熱性急而濕性緩，故有暴注下迫而又后重難通之狀，這是濕熱下利的一個(gè)主要特征?！端貑?wèn)·至真要大論》所謂“若嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱”也。濕熱郁滯，腐血傷腸，損傷脈絡(luò )，則下膿血，或見(jiàn)紅色粘液。本案辨證當抓住兩個(gè)主癥：一是下利時(shí)里急后重；二是伴有口渴欲飲。故用白頭翁湯加減治療。陳修園說(shuō)：“病緣熱利時(shí)思水，下重難通此方診”。本方既能清熱燥濕，又能涼血清肝，臨床上用治阿米巴痢疾，效果理想。對濕熱下蘊之下利，服之即效。如果濕熱下利兼有陰血虛者，可加阿膠、甘草滋陰緩中。
【98】口干
朱??，男，52歲。1993年8月11日初診。
一年前患濕熱病，之后出現口干無(wú)唾、不敢多言、飲食必用湯水送下，夜間口干更甚，須飲水數次方能入睡。時(shí)有脅腹脹、大便干結。經(jīng)醫院多次檢查，病因不明，特來(lái)求治。視其人舌瘦而質(zhì)紅、苔薄而少津、脈弦細數。辨為胃之陰液不足，不能上潤于口。治宜甘寒生津養液，禁用苦寒而燥之藥。為疏：
沙參15g、玉竹15g、麥冬30g、生地10g、白芍20g、佛手10g、香櫞10g、蒺藜10g、丹皮10g、川楝子10g
其服十余劑，感覺(jué)口中津液徐徐而生，脅腹之脹消失，大便正常。
[按語(yǔ)]本案口中無(wú)唾，為胃陰虛不能濡潤所致。在溫熱病過(guò)程中，熱邪最易耗傷胃陰，胃陰一虛，則上不能潤肺養心，中不能柔肝濟脾，下不能滋腎潤腸。本案口干伴有腹脹，脈有弦象，為胃陰虛，肝氣勁急不柔之象。即葉天士所說(shuō)：“胃汁竭，肝風(fēng)鴟”之證。胃燥則陽(yáng)明津虧，大腸失于潤導，則大便秘而難通。故治療以甘寒滋養胃陰，兼以柔肝理氣。方用“益胃湯”加味。本方為葉天士先生方，由沙參、麥冬、冰糖、生地、玉竹組成。胃為陽(yáng)土，喜潤惡燥，胃陰一復，則臟腑之陰皆戴其澤。正如吳鞠通所說(shuō)：“蓋十二經(jīng)皆稟氣于胃，胃陰復而氣降得食，則十二經(jīng)之陰皆可復矣”。加白芍、佛手、香櫞、丹皮、川楝子者，在于柔肝理氣，治氣而不傷血。
臨床運用益胃湯，一定要抓住胃陰不足的辨證特點(diǎn)：口干、便結、饑不欲食、舌色紅絳、少苔、，脈細數或見(jiàn)弦細。并可根據兼挾證候不同，靈活加減。如兼肝氣不舒者，加川楝子、白芍；兼肺陰不足者，加百合、枇杷葉、糯稻根；大便作泄下墜者，加烏梅、白芍、黃連等。運用得當，俱獲效驗。
【99】口腔潰糜
伯某，男，15歲。1995年2月14日初診。
患口腔潰糜三個(gè)月之久，曾服“三黃片”、“牛黃解毒丸”、“導赤散”等中藥及西藥抗生素類(lèi)，不見(jiàn)好轉。就診時(shí)見(jiàn)口腔及下齒齦有多處小潰瘍，糜爛疼痛，頸淋巴結腫大。伴頭目眩暈、午夜潮熱盜汗、心煩不得臥、口干，手足心灼熱、欲握涼物為快，大便微干、小溲短赤。視其舌色紅赤，切其脈弦細數。此乃腎陰不足，肝膽火旺，虛熱上燔所致。擬“知柏地黃湯”加味以滋腎陰兼泄肝火。
知母10g、黃柏10g、丹皮10g、澤瀉12g、茯苓12g、淮山藥15g、熟地20g、山萸肉12g、玄參15g、板藍根16g、夏枯草16g、浙貝10g
醫囑：忌食辛辣、油膩之物。
共服藥十四劑而病痊愈，亦未復發(fā)。
[按語(yǔ)]本案口腔糜爛，伴有手足心熱、潮熱盜汗、心煩不得臥、舌紅、脈弦細數等癥，實(shí)為陰虛火旺，虛火上炎所致。所以用治實(shí)火的三黃、導赤之類(lèi)而弗效?！端貑?wèn)·至真要大論》指出：“諸寒之而熱者取之于陰”。治療之法須遵王太仆的“壯水之主，以制陽(yáng)光”，則火自降而熱自除也。故用知柏地黃湯主之。又因水虧不涵肝木，肝陽(yáng)上亢發(fā)生頭目眩暈，故加夏枯草清平肝火以潛肝陽(yáng)?；颊甙橛蓄i淋巴結腫大，所以又加玄參、板藍根、浙貝母以清熱解毒，化痰散結。
【100】水腫1(慢性腎小球腎炎)
王某，女，68歲。1994年12月3日初診。
患慢性腎炎兩年，常因感冒、勞累而發(fā)水腫，腰痛反復發(fā)作，多方治療，遷延不愈。近半月來(lái)水腫加劇，以下肢為甚，小便不利、腰部酸冷、納呆、腹脹，時(shí)有咽癢、咳嗽。視其面色晦暗不澤、舌質(zhì)紅、苔厚膩，切其脈滑略弦。尿檢：蛋白(+++)，紅細胞(20個(gè))，白細胞少許。血檢：BUN：9.2mmol/L，Scr：178μmol/L，膽固醇：7.8mmol/L，Hb：80g/L。劉老辨為濕熱治毒壅滯三焦。經(jīng)曰：“少陽(yáng)屬腎，故將兩臟”，故三焦為病可累及肺、腎。治以通利三焦濕熱毒邪，荊防腎炎湯主之：
荊芥6g、防風(fēng)6g、柴胡10g、前胡10g、羌活4g、獨活4g、枳殼10g、桔梗10g、半枝蓮10g、白花蛇舌草15g、生地榆15g、炒槐花12g、川芎6g、赤芍10g、茯苓30g
服十四劑。水腫明顯消退，小便量增多，尿檢：蛋白(+)，紅細胞少許。藥已中的，繼以上方出入。大約又服三十余劑，水腫盡退，二便正常。尿檢：蛋白(±)。血檢：BUN：4.9mmol/L，Scr：8.5μmol/L，膽固醇：4.2mmol/L，Hb：110g/L。舌淡紅、苔微薄膩、脈濡軟無(wú)力。此大邪已退，正氣不復之象。改用參苓白術(shù)散十四劑善后，諸癥皆愈。隨訪(fǎng)半年，未曾復發(fā)。
[按語(yǔ)]本案為濕熱毒邪壅滯三焦所致。邪滯三焦，氣化不利，使肺失宣降，脾失健運，腎失蒸騰，故水腫伴有咳嗽、納呆、腹脹、小便短赤、舌紅苔黃膩等癥。治以清利三焦濕熱毒邪為法，使邪有出路，用自擬荊防腎炎湯。本方由荊防敗毒散加減而成。方中巧妙運用對藥：荊芥、防風(fēng)發(fā)表達邪，有逆流挽舟之用；柴胡、前胡疏里透毒，以宣展氣機為功；羌活、獨活出入表里；枳殼、桔梗升降上下；半枝蓮、白花蛇舌草清利濕熱毒邪；生地榆、炒槐花清熱涼血止血；更用川芎、赤芍、茜草、茯苓等藥入血逐瘀，以祛血中之濕毒。本方執一通百，照顧全面，共奏疏利三焦，通達表里，升降上下，潰邪解毒之功。臨床用于慢性腎炎屬濕熱毒邪壅滯者，屢奏效驗。
