北京天壇醫院普外科

作者：林藝

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　　某天，急診外科呼我去會(huì )診。于是，我便得見(jiàn)了這樣一位中年患者，持續性右上腹痛8小時(shí)，呈進(jìn)行性加重，伴發(fā)燒，惡心伴嘔吐數次，查體右上腹部壓痛（+），反跳痛（+），肌緊張（+），Murphy氏征（+），能輕松摸到腫大的膽囊底部。超聲：膽囊增大，最大直徑10×6cm，張力大，壁增厚，回聲不均勻，膽總管直徑0.7cm。白細胞計數3×109/L，中性粒細胞比率80%！

　　一看便知，這是膽囊結石伴急性膽囊炎，追問(wèn)病史，才知道早就發(fā)現有膽囊結石，但一直靠硬扛了，用患者自己的話(huà)說(shuō)就是“不怕”。真是“有膽有識”的人物呀！扛了這么久，“大老虎”最終還是發(fā)威了。毫無(wú)疑問(wèn)，急診手術(shù)，定時(shí)炸彈最終還是引爆了！膽識，終究還是敗給了膽石！

圖片源自Sabiston Textbook of Surgery, 19th ed

　　膽囊炎本就是一種很常見(jiàn)的疾病，常見(jiàn)到不少醫生都是該病的患者。結石是引發(fā)膽汁流出梗阻而導致膽囊炎的主要原因，可以占到80-95%。生活中我們常常見(jiàn)到水垢成團堵塞排水管線(xiàn)，而結石也同樣可以堵塞膽囊的“下流管線(xiàn)”，從而誘發(fā)急性膽囊炎和急性膽管炎，這是外科常見(jiàn)的急腹癥。膽囊疾病的診治時(shí)機很重要，一旦錯過(guò)了最佳時(shí)機，手術(shù)風(fēng)險增大，并發(fā)癥也增多。

　　膽囊穿孔是膽囊結石伴膽囊炎的嚴重并發(fā)癥之一，膽汁溢出至腹膜腔所形成的人體破壞力，醫學(xué)稱(chēng)之為膽源性腹膜炎，死亡率較高。即便是穿孔被周?chē)M織所包裹，也會(huì )形成膽囊周?chē)撃[。膽囊周?chē)匚奂{垢，非徹底大掃除不能除害，斬草除根，消除后患。因此，手術(shù)是治療最佳選擇，可有效避免形成慢性竇道以及病變膽囊繼續興風(fēng)作浪。臨床上，對于無(wú)法耐受手術(shù)的病患，可以先行膽囊經(jīng)皮穿刺引流。非手術(shù)治療，僅限于病情輕者，且需要嚴密觀(guān)察，更需要手術(shù)治療做堅強后盾。這種心跳，輕易是玩不起的。

　　提到石頭，人們自然聯(lián)想到價(jià)值連城的鉆石，瑩透圓潤的玉石，突兀嶙峋的怪石… …很無(wú)奈，人類(lèi)的膽囊結石低調到了樸實(shí)無(wú)華的境界，但是牛的膽囊結石昂貴得很呀——牛黃。沒(méi)錯，我們吃得牛黃上清丸就是這成份。牛的膽結石可以為人類(lèi)治病消疾，而人類(lèi)的膽結石卻從來(lái)都是同室操戈的窩里斗。以超聲為代表的醫學(xué)影像學(xué)快速發(fā)展，醫生們診斷膽囊結石可以達到較高的準確率了。耳聽(tīng)為虛，眼見(jiàn)為“石”。

　　現代科技提供了“透視眼”，雖然也未必找得到失聯(lián)的飛機，卻上演了一出出搜石好記。但還有一種病叫急性非結石性膽囊炎，俗稱(chēng)為“無(wú)結石性膽囊炎”。凡事皆有因，急性非結石性膽囊炎也不是石頭里憑空蹦出的“悟空”。該類(lèi)疾病也是有深厚“背景”的，一般是由于膽囊頸部的粘膜充血水腫而發(fā)生梗阻，沒(méi)錯，還是梗阻，只不過(guò)梗阻的原因不同于有形的結石罷了。這常常是由于細菌感染，抑或是濃縮膽汁的刺激，少數見(jiàn)于嚴重的創(chuàng )傷和重大手術(shù)之后出現器官衰竭的患者。此時(shí)膽管系統就儼然成了一竅不通的搟面杖。膽囊內的壓力不斷增高，而后開(kāi)始增大，膽囊壁越來(lái)越薄，膽囊岌岌可危矣！如果在這個(gè)階段得不到有效的治療，就會(huì )導致膽囊的血液循環(huán)障礙，誘發(fā)膽囊壁的壞疽和膽囊穿孔。泡沫總是要破的，只不過(guò)膽囊是來(lái)真的——硬著(zhù)陸。 

　　到底該如何識別急性非結石性膽囊炎呢？雖然有“隱身衣”護體，也愛(ài)玩玩“失聯(lián)”，終究是猶抱琵琶半遮面，診斷該病總還比尋找馬航飛機要容易一點(diǎn)。癥狀可以表現為類(lèi)似急性結石膽囊炎，典型的如腹痛，寒戰，發(fā)熱，或者不典型的如厭食；體征可能有典型的膽囊觸痛征，即Murphy征陽(yáng)性；超聲等影像可以見(jiàn)到增厚的膽囊，增大的膽囊，以及膽囊周?chē)姆e液。如果合并了下述已知的危險因素，如老年, 重病, 燒傷, 外傷, 長(cháng)時(shí)間應用胃腸外營(yíng)養, 糖尿病和免疫抑制，就應該將急性非結石性膽囊炎列為犯罪分子了。

　　對于犯罪分子，全天候監測是必不可少的；急性非結石性膽囊炎也需要接受醫學(xué)的動(dòng)態(tài)觀(guān)察，而這就需要患方更多的配合。對于結石，患者一般還是多有忌憚的，而這種“隱形的危險”，卻更缺乏認識。這不僅需要主診醫生耐心和細致的講解，更需要廣泛而淺顯的科普介紹，讓更多人認識和了解這樣一種疾病。如此，每一名患者才能在合適的時(shí)間接受恰當的治療，醫生火眼金睛，患者協(xié)力配合，方可回天有道，經(jīng)歷九九八十一難，共譜《石頭記》新篇章。