【關(guān)鍵詞】 小兒推拿 學(xué)術(shù)爭鳴 手法 穴位 推拿流派
小兒推拿體系的形成，起始于明代。隨著(zhù)小兒推拿學(xué)術(shù)的發(fā)展，對其認識及體會(huì )也就產(chǎn)生了分歧，這種分歧不僅導致了學(xué)術(shù)爭鳴，而且推動(dòng)了小兒推拿整個(gè)學(xué)術(shù)體系的深入發(fā)展。有關(guān)小兒推拿的學(xué)術(shù)爭鳴主要表現在以下幾個(gè)方面。
關(guān)于小兒推拿手法的認識
自明·徐用萱提出“掐筋”單一手法及“龍入虎口”、“蒼龍擺尾”等復式手法后，歷代醫家多有演繹，手法也漸趨增多。如《小兒按摩經(jīng)》載單一手法8種、復式手法28種；《幼科推拿秘書(shū)》載單一手法42種、復式手法13種；《保赤推拿法》載單一手法12種、復式手法86種［1］。對此，不少醫家，如夏禹鑄、龔廷賢、周于蕃、錢(qián)祖蔭等提出異議，認為手法過(guò)繁，不便掌握，對臨床無(wú)效者應予刪除。張振還從臨床實(shí)際出發(fā)，對以往手法進(jìn)行梳理，刪其重復，正其錯誤，補其闕漏，將小兒推拿單一手法歸納為按、摩、掐、揉、推、運、搓、搖8種，復式手法歸納為鳳凰展翅、二龍戲珠、打馬過(guò)天河、黃蜂入洞、飛經(jīng)走氣、蒼龍擺尾、赤鳳搖頭、水中撈月、按弦搓摩、猿猴摘果、天門(mén)入虎口、運水入土、運土入水13種，切合臨床實(shí)用。
復式手法是將多穴位、多種手法聯(lián)合運用的手法，因其療效較單一手法和穴位更為顯著(zhù)，所以備受兒科推拿醫家的重視。但自明代創(chuàng )立至今，由于歷代醫家對其理解、師承不同，所以，對該法的操作大相徑庭，存在“同名異法”［2］的現象：有的差別不大，如運土入水，一法運至小指根，另一法運至小指尖；有的卻大相徑庭，如猿猴摘果，一法在手背操作，另一法則牽拉雙耳；有的只有2～3種方法；有的卻高達6～7種之多，如黃蜂入洞［3］：“屈兒小指，揉兒勞宮。”（《小兒按摩經(jīng)》）“一掐心經(jīng)，二掐勞宮。先開(kāi)三關(guān)，后做此法。將左右二大指先分陰陽(yáng)，二大指并向前，眾小指隨后，一撮，一上，發(fā)汗可用。”（《小兒推拿方脈活嬰秘旨全書(shū)》）即《小兒按摩經(jīng)》的黃蜂出洞法； “風(fēng)門(mén)穴拿之即黃蜂入洞是也。”（《小兒推拿秘訣》） “黃蜂穴在中指根兩邊，將大指根掐而揉之。”（《萬(wàn)育仙書(shū)》） “以?xún)鹤笫终葡蛏?，醫用兩手中名小三指托住，將二大指在三關(guān)六腑之中，左食指靠腑，右食指靠關(guān)，中掐旁揉，自總經(jīng)起循環(huán)轉動(dòng)至曲池邊，橫空三指，自下而復上，三四轉為妙。”（《小兒推拿廣義》） “嬰兒臟腑有寒風(fēng)，試問(wèn)醫人何處攻，揉動(dòng)外勞宮將指屈，此曰黃蜂入洞中。”（《幼科鐵鏡》）“洞在小兒兩鼻孔，我食將二指頭，一對黃蜂也。其法屈我大指，伸我食將二指，入小兒兩鼻孔揉之，如黃蜂入洞之狀。”（《幼科推拿秘書(shū)》）此外，對補瀉手法認識自古也有爭議：有以手法操作方向規定補瀉的，即下推、旋推、逆時(shí)推、向心推、向指根推為補，反之為瀉，如《小兒按摩經(jīng)》、《幼科鐵鏡》、《幼科推拿秘書(shū)》等；有以手法操作時(shí)的輕重緩急來(lái)定補瀉的，即輕緩為補，反之為瀉，如《厘正按摩要術(shù)》等；當代以上海、湖南等地為代表的醫家［4］，則采用“旋推為補，向指根方向直推為清”的補瀉方法；而以山東為代表的醫家，卻主張“向心推為補，離心推為瀉，來(lái)回推為清(平補平瀉)” 的補瀉方法。
五經(jīng)穴［5］居小兒五指末節螺紋面，自拇指至小指依次為脾、肝、心、肺、腎經(jīng)。關(guān)于五經(jīng)穴的補瀉推法，古今醫家也持兩種截然相反的觀(guān)點(diǎn):一是向指根推為補，向指尖推為瀉(清)，如《幼科鐵鏡》、《推拿三字經(jīng)》、《小兒推拿學(xué)概要》等；二是向指尖推為補，向指根推為瀉，如《小兒推拿廣意》、《推拿功法與治病》、《推拿問(wèn)答》等。鑒于此，以李德修為代表的“三字經(jīng)派”根據小兒生理病理特點(diǎn)和五行生克理論，提出了折中的推拿方案，如心為君主之官，心經(jīng)有火不宜直接清心經(jīng)，以清天河水代之；腎涵先天真水亦不宜清，如欲清腎火，以清小腸代清腎經(jīng)；肝為將軍之官，宜平不宜補，補肝經(jīng)用補腎經(jīng)代之，如肝火太旺，應健脾和胃。但當代小兒推拿名家金義成則持實(shí)在而慎重的態(tài)度:“究竟手法的方向，……怎樣才為補，怎樣才為瀉，尚有待科學(xué)地分析和研究，……并不能因此就不講究手法的方向，……對于手法補瀉實(shí)質(zhì)問(wèn)題的研究也當積極進(jìn)行。”
此外，對于手法的運用，也并非是一成不變的，而是隨著(zhù)人們認識的不斷深入而逐漸完善的。如“二龍戲珠”［3］一法，《小兒按摩經(jīng)》最早記載:“二龍戲珠:以?xún)墒謹z兒兩耳輪戲之。”而《萬(wàn)育仙書(shū)》則認為:“二龍戲珠:溫和法，醫用兩手攝兒兩耳輪戲之，又用兩手指在兒兩鼻孔揉之”，可以看出，《萬(wàn)育仙書(shū)》是在《小兒按摩經(jīng)》基礎上添加了“用兩手指在兒兩鼻孔揉之。”因鼻為肺竅，揉鼻部可以溫肺散寒，故可加強該法之溫和功效。再如“按弦搓摩”［3］一法，《小兒按摩經(jīng)》載：“先運八卦，后用指搓病人手，關(guān)上一搓，關(guān)中一搓，關(guān)下一搓，拿病人手，輕輕慢慢而搖，化痰可用。”而《幼科推拿秘書(shū)》卻認為：“以我兩手對小兒兩脅上搓摩至肚角，積痰積氣自然運化。”前者以手上操作為主，針對痰氣產(chǎn)生的相關(guān)臟腑肺肝脾進(jìn)行治療，是為遠治之法；而后者為了化痰、順氣，提高其對咳嗽、痰積、哮喘等癥的臨床療效，直接在與肝相關(guān)的脅肋、脾胃所居的脘腹及肚角以及肺之所居胸廓操作，則系近治之法。用現代眼光審視，這種由遠治到近治，由手上操作到胸腹、脅肋操作，不能不說(shuō)是手法的進(jìn)步與發(fā)展。再如“黃蜂入洞”一法，《小兒按摩經(jīng)》載：“屈兒小指，揉兒勞宮，去風(fēng)寒也。”《幼科推拿秘書(shū)》稱(chēng)：“洞在小兒兩鼻孔，我食將二指頭，一對黃蜂也。……入小兒兩鼻孔揉之，如黃蜂入洞之狀。”而《小兒推拿輯要》則謂：“先用蔥姜湯，擦鼻兩旁十數次，……再入小兒兩鼻孔揉之，如黃蜂入洞之狀。”可以看出，《小兒按摩經(jīng)》是在小兒手上操作，而勞宮為八卦之所居，五臟之所過(guò)，揉之可以平衡陰陽(yáng)以療風(fēng)寒邪氣所侵；《幼科推拿秘書(shū)》將“洞”定格于鼻竅，直接在鼻孔處“揉之”，較前已進(jìn)了一步；而《小兒推拿輯要》則先用蔥姜湯擦鼻兩旁十數次，然后再于兩鼻孔揉之，其效果是不言而喻的。
關(guān)于小兒推拿特定穴位的認識
小兒推拿穴位包括傳統“經(jīng)絡(luò )學(xué)說(shuō)”中的十四經(jīng)穴、經(jīng)外奇穴和小兒推拿特定穴位等。小兒推拿特定穴是歷代醫家在長(cháng)期醫療實(shí)踐中總結出的適合小兒特點(diǎn)的一組穴位，它們不象十四經(jīng)穴那樣有線(xiàn)路相連成經(jīng)絡(luò )系統，而是大多數分布在頭面和四肢（特別是雙手），具有點(diǎn)、線(xiàn)（如前臂的“三關(guān)”、“六腑”）和面（如手指指面部的“脾”、“肝”、“心”、“肺”、“腎”等）的特點(diǎn)。自徐用萱《袖珍小兒方論》提出“大敦”、“中臁”、“涌泉”、“仆參穴”、“承山穴”等小兒推拿特定穴后，歷代醫家多有闡發(fā)。如《小兒按摩經(jīng)》將小兒推拿特定穴概括為“穴法不詳注，針卷考之甚詳”，并補充至50余個(gè)；《小兒推拿方脈活嬰秘旨全書(shū)》載57個(gè)；《小兒推拿仙術(shù)》載63個(gè)；《小兒推拿廣意》載72個(gè)［6］。由于穴位趨繁，導致“一穴多位” 以及定位模糊等現象的發(fā)生。“一穴多位”，如大腸穴［3］：《萬(wàn)育仙書(shū)》載：“大腸穴，在食指根節。”《幼科推拿秘書(shū)》載：“大腸穴在食指外邊。”《厘正按摩要術(shù)》載：“掐大腸側，大腸側在食指二節側。”《小兒推拿廣意》載：“食指端肝，三節大腸。”《推拿三字經(jīng)》載：“大腸真穴在食指外側上節。” 《推拿指南》載：“大腸穴，在食指正面第二節。”定位模糊，如“陰陽(yáng)二穴”的定位，《小兒按摩經(jīng)》認為：“于手背上四指節從中往兩下分之。”《小兒推拿方脈活嬰秘旨全書(shū)》則認為:“橫紋兩傍，乃陰陽(yáng)二穴。”再如“猿猴摘果”一法對“果”的理解：《小兒按摩經(jīng)》認為“果”為“螺獅骨上皮”；《秘傳推拿妙訣》認為“果” 即兩手腕橫紋處；《小兒推拿廣意》則將“果”定格于“小兒雙手及前臂”等。對此，不少醫家結合自己的心得對以往特定穴進(jìn)行了梳理，如夏禹鑄在《幼科鐵鏡》“掌面水底撈月中引水上天河圖”注文中指出：“大指面屬脾，畫(huà)家畫(huà)手掌，不把大指畫(huà)正面，乃畫(huà)家之正法。前人只得以脾土字，寫(xiě)在側邊，后人誤認，以訛傳訛，遂以大指之側邊為脾。”并認為“推三關(guān)、退六腑、運八卦，男女均在左手”； 張振《厘正按摩要術(shù)》除對小兒手上的特定穴位加以歸納整理，將以臟腑命名的穴位均列于手五指掌面的一、二、三節外，更認為“欲求穴道，非圖不明”，故特列《銅人》十四圖于前，其后附有正身圖、覆身圖、陽(yáng)掌陰掌圖、足部圖以注明，為后世取穴提供了范例。
關(guān)于小兒推拿流派的認識
所謂“推拿流派”，是指世襲相傳的，有其自身特色和風(fēng)格的關(guān)于推拿操作與運用的群體。目前國內發(fā)展比較充分，影響較大的兒科推拿流派有山東地區［7］的推拿三字經(jīng)流派、孫重三推拿流派及張漢臣推拿流派，北京地區的小兒捏脊流派，上海地區的海派兒科推拿和湖南地區的劉開(kāi)運兒科推拿流派。除此以外的小兒推拿的眾多流派，有的曇花一現，有的囿于狹小的區域，還有的缺少理論總結和著(zhù)述，因而大都流失了?，F將上述各流派簡(jiǎn)介如下。
張漢臣推拿流派以山東青島醫學(xué)院附屬醫院已故老中醫張漢臣為代表。張漢臣17歲時(shí)拜民間艾老太太為師，著(zhù)有《小兒推拿概要》一書(shū)。該流派選用的穴位有70多個(gè)，但常用的僅10余個(gè)。手法有推、揉、運、分、捏等。在辨證上該流派注重扶正，祛邪亦不忘扶正，認為小兒“稚陰稚陽(yáng)”，“邪之所湊，其氣必虛”，在治病過(guò)程中必須時(shí)時(shí)顧護正氣。在處方選穴上，該流派選穴配伍較多,且常首選補腎水，治療呼吸道疾病善用小天心、一窩風(fēng)、補腎、清板門(mén)、清天河水、逆運八卦、揉二馬、揉小橫紋(即掌小橫紋穴)等，治療消化道疾病常用補腎水、揉二馬、補脾土、揉小天心、揉一窩風(fēng)、逆運八卦、推四橫紋、清板門(mén)、清大腸、清天河水、擠捏神闕。此外，該流派善于與現代醫學(xué)結合研究小兒推拿，對治療消化道疾病之首選穴補脾土進(jìn)行了實(shí)驗研究，結果證明推補脾土使胃酸度有明顯的增加，對胃蠕動(dòng)以及對蛋白質(zhì)的消化均有明顯的促進(jìn)。
小兒捏脊流派以北京地區已故擔積專(zhuān)家馮泉福為代表。馮泉福為馮氏捏積術(shù)的第四代傳人，其弟子李志明根據其學(xué)術(shù)思想編著(zhù)《小兒捏脊》一書(shū)，并將捏脊療法的主治范圍擴大，通治小兒諸病。該流派手法有八種，稱(chēng)為“捏脊八法”，即捏、拿、推、捻、提、放、按、揉八個(gè)基本手法。捏脊手法亦分補瀉，捏脊從長(cháng)強穴開(kāi)始至大椎穴結束為補法，反之則為瀉法；若捏一遍補法接著(zhù)再捏一遍瀉法，補瀉法交叉進(jìn)行則為平補平瀉法。捏脊，因其長(cháng)于治療兒科積聚一類(lèi)疾病，又稱(chēng)為“捏積”，故該流派對小兒積證有其獨到見(jiàn)解，將積證分為4型［8］，即乳積、食積、痞積和疳積，并指出捏脊療法旨在通過(guò)捏拿患者督脈(因十二經(jīng)脈隸屬督脈)，達到經(jīng)絡(luò )的良性感傳，加之刺激膀胱經(jīng)上有關(guān)的俞穴，恢復受損之臟腑，疏通阻滯之氣血，從而使停滯之食物得以運行消化。小兒捏脊流派在北京地區影響頗大，馮泉福有“捏積馮” ［9］ 之美稱(chēng)。
海派兒科推拿［10］以上海地區小兒推拿名家金義成為代表。金義成對推拿發(fā)展史、歷代推拿文獻頗有研究，以?xún)嚎仆颇靡?jiàn)長(cháng)。著(zhù)有《小兒推拿》、《小兒推拿圖解》、《海派兒科推拿圖譜》等書(shū)。海派兒科推拿學(xué)術(shù)特色在于兼收并蓄，著(zhù)重創(chuàng )新。該流派手法除了繼承按、摩、掐、揉、推、運、搓、搖等傳統八法外，還融入了上海地區的一指禪推拿、法推拿、內功推拿三大流派的手法，并稱(chēng)之為“推拿十六法”。在治法的運用上，除了傳承“汗、吐、下、溫、和、清、補、消”八法之外，提出了“通”法的應用，揭示推拿能使“寒熱咸和”，具有“開(kāi)達抑遏”、“疏通氣血”、“開(kāi)關(guān)利氣”的功用。在臨證時(shí)強調“痛則通”、“不痛則不通”，根據“通則不痛、不通則痛”原理，而尋求病癥異常的反應點(diǎn)，以痛為輸，通過(guò)在痛點(diǎn)的治療，達到祛除病痛的目的。在理論上，基于推拿以手法為防治病癥的主要手段，加之小兒特定穴位有點(diǎn)、線(xiàn)、面之特點(diǎn)，且穴位和部位同用，因而提出了“穴部”的觀(guān)點(diǎn)。此外，對于小兒推拿對象的界定，金義成根據其個(gè)人經(jīng)驗特別指出，小兒推拿穴位和復式操作法的應用，主要是針對6周歲以下的兒童，對3周歲以下的效果更佳。對于6周歲以上的兒童，其取穴和手法可相應采取類(lèi)似成人推拿的方法。
劉開(kāi)運推拿流派以湖南地區推拿名家劉開(kāi)運為代表。 劉開(kāi)運出身中醫世家，苗漢后裔，御醫后代，家族業(yè)醫已三四百年，祖傳中醫、草醫、推拿三套絕技，融漢、苗醫藥于一爐，獨樹(shù)一幟,尤擅長(cháng)兒科推拿。主編《中華醫學(xué)百科全書(shū)·小兒推拿學(xué)》一書(shū)。該流派在手法上以推揉為主，拿按為次，兼以摩、運、搓、搖、掐、捏，稱(chēng)為“劉氏小兒推拿十法” ［11］ 。臨床上劉氏往往將揉法與掐、按相結合，形成復合手法，其常用形式有三種：揉中加按法、揉按法、掐后加揉法。肺俞、膻中、乳根、乳中、中脘、足三里、涌泉等穴部多用揉按或揉中加按法，偏重于止咳、平喘、止嘔、止瀉、止??；百會(huì )、人中、承漿、四橫紋、一窩風(fēng)等穴部多用掐后加揉法，偏重于止痙、止痛、醒神；龜尾、神閉等穴部多單施揉法，主要用于消化系統疾病的治療。劉開(kāi)運在小兒推拿的辨證立法推治運用中，擅長(cháng)運用五行學(xué)說(shuō)的生克制化之理，確定其補母、瀉子、抑強、扶弱的治療原則［12］，以作為指導臨床推治時(shí)取穴、主補、主瀉的依據，并且在臨床具體運用中以推五經(jīng)多用。
總之，明清時(shí)期以來(lái)，隨著(zhù)時(shí)代的發(fā)展，由于歷代小兒推拿醫家對《小兒按摩經(jīng)》的理解、發(fā)揮不同，所以也就對小兒推拿包括穴位、手法、操作方法有了不同的認識和理解，乃至形成小兒推拿的不同流派。歷代小兒推拿醫家對小兒推拿的不同認識，豐富了小兒推拿理論體系，并為小兒推拿的理論和臨床繼續向前發(fā)展起到了促進(jìn)和推動(dòng)的作用。
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