著(zhù)床中的異常――談異位妊娠
作者：白衣咸飯
上次談的都是正常情況下的受孕過(guò)程，這是人類(lèi)繁殖過(guò)程中的主流，但是在
受孕的過(guò)程中，還有很多情況下精子和卵子不是在輸卵管內受孕，受精卵也沒(méi)有
到達宮腔，而是到了其它地方，在身體的其它部位著(zhù)床，形成異位妊娠。異位妊
娠不是正常的妊娠，以前很多人叫宮外孕，其實(shí)，這是不準確的。因為，即使是
在子宮內的某些地方著(zhù)床，雖然也是在子宮之內，但卻是異常的，所以國內外學(xué)
術(shù)界把這個(gè)名字改了，基本上都叫異位妊娠了。
前文簡(jiǎn)單的說(shuō)了一下輸卵管妊娠。輸卵管妊娠大約占所有異位妊娠的93%－
95%。以前的教科書(shū)都說(shuō)是95%，但我最近幾年發(fā)現，這個(gè)數字不是那么準確，所
以這里只能給個(gè)大概。
有時(shí)候受精卵在輸卵管內大概是走得太慢了一點(diǎn)，結果還沒(méi)有等到完全進(jìn)入
子宮腔內，就停留在子宮肌層內的輸卵管間質(zhì)部。輸卵管是一個(gè)管道器官，有一
部分穿過(guò)子宮肌層，大約1cm 左右長(cháng)，這段輸卵管在醫學(xué)上叫間質(zhì)部。如果受精
卵在間質(zhì)部停滯下來(lái)，在這里著(zhù)床、生長(cháng)、發(fā)育，是件很恐怖的事情。原因之一
就是，間質(zhì)部不比輸卵管的其它部分，這里血運非常豐富，所以間質(zhì)部的妊娠，
胚胎發(fā)育大部分都比較好。加之包裹間質(zhì)部的不是輸卵管的肌肉，而是厚厚的子
宮肌層，所以間質(zhì)部妊娠的胚胎不僅可以發(fā)育好，而且可以長(cháng)得很大。胚胎發(fā)育
好之后，血運就更加豐富，二者是一種良性循環(huán)。但是，間質(zhì)部畢竟難以承受一
個(gè)天天生長(cháng)的孩子，所以到了一定的時(shí)候，這顆炸彈就要爆炸！所謂“爆炸”，
就是間質(zhì)部的妊娠灶破裂，出血非常兇猛，診治和搶救稍有不及時(shí)，就會(huì )要了人
的性命。從最近幾年的情況看，死于輸卵管妊娠的患者，多數都是這個(gè)間質(zhì)部妊
娠。但恰恰是這個(gè)間質(zhì)部妊娠，因為長(cháng)得比較大，很容易被沒(méi)有經(jīng)驗的超聲科醫
生診斷為雙子宮妊娠，留下一個(gè)極大的隱患。別的人我雖然管不到，但我手下的
人如果診斷雙子宮妊娠，我一定要求他們介紹和說(shuō)服患者再到其它醫療機構做一
次超聲檢查。這個(gè)規定，是本地區好幾條人命換來(lái)的！
如果受精卵已經(jīng)基本上通過(guò)了間質(zhì)部，但還沒(méi)有完全到達子宮腔內，就在間
質(zhì)部與子宮的角部之間著(zhù)床，形成的妊娠叫做（子）宮角部妊娠。由于這個(gè)角部
妊娠與間質(zhì)部妊娠的距離、原理、診斷和治療原則差不多，所以近20年來(lái)，英文
文獻中已經(jīng)很少將二者進(jìn)行區別。一般都寫(xiě)為子宮角部/間質(zhì)部妊娠。角部妊娠
的后果與間質(zhì)部稍有不同：少數幸運者可以妊娠到足月，但是卻生不下來(lái)，一定
要剖宮產(chǎn)。也只有在剖宮產(chǎn)的時(shí)候，才可以對這類(lèi)患者進(jìn)行一個(gè)正確的診斷。但
多數人沒(méi)有這么幸運，子宮角部的肌肉在難以承受日益增大的胎兒的壓力時(shí)，也
會(huì )發(fā)生破裂。而且時(shí)間一般都比較晚，比如說(shuō)在妊娠3－4月的時(shí)候破裂。這時(shí)候
的病灶部位的血運豐富得難以想象，患者會(huì )在很短的時(shí)間內因大出血而死亡。
如果受精卵在子宮腔內轉悠了一圈，也沒(méi)有找到自己的位置，還有人干脆設
想，這個(gè)受精卵走得太快了點(diǎn)，一直到達子宮頸管內，才停留下來(lái)，在子宮頸管
內著(zhù)床，形成子宮頸妊娠。子宮頸是個(gè)很硬的器官，也是血運比較差的地方，所
以子宮頸妊娠的后果，多數是胚胎流產(chǎn)。本來(lái)流產(chǎn)后胚胎一死，也是好事一樁，
但是，有的醫生不明白這個(gè)道理，喜歡鼓搗一下，比如說(shuō)做個(gè)診刮什么的，“以
明確診斷”，這就好比光頭小伙赤膊去捅馬蜂窩，絕對會(huì )引起病灶部位的大出血。
搶救及時(shí)，多數以切除子宮收場(chǎng)，搶救不及時(shí)，死人也是很有可能的。但是宮頸
妊娠與其它妊娠不一樣，如果發(fā)現得很早，在病灶還沒(méi)有來(lái)得及大出血時(shí)就診斷
出來(lái)了，這時(shí)候的保守治療非常簡(jiǎn)單：直接在宮頸上注射50mg甲氨碟呤，把胚胎
殺死就可以了。用不著(zhù)手術(shù)，也用不著(zhù)五花八門(mén)的治療方法，如什么子宮動(dòng)脈栓
塞啊，子宮頸結扎啊，雙側髂內動(dòng)脈結扎啊等等。
最近幾年，還出現了一種新的妊娠形式，倒是老祖宗們沒(méi)有見(jiàn)識過(guò)的：子宮
疤痕妊娠。所謂疤痕妊娠，就是患者以前有子宮手術(shù)史（如剖宮產(chǎn)、子宮肌瘤挖
出術(shù)等），受精卵哪里都不去，卻一定要在不那么友好的疤痕中住下來(lái)，形成疤
痕妊娠。這個(gè)疤痕妊娠雖然也是在子宮之內，實(shí)際上由于疤痕處的子宮肌層是非
常的薄弱，所以到了一定的時(shí)候，疤痕裂開(kāi)，子宮就破裂了。后果用不著(zhù)我多說(shuō)，
搶救不及時(shí)，死人的例子還是聽(tīng)說(shuō)過(guò)的。
還有一種異位妊娠，叫殘角子宮妊娠。本來(lái)人類(lèi)的子宮只有一個(gè)，但有的人
的子宮在胚胎發(fā)育過(guò)程中，沒(méi)有融合在一起，結果形成了雙子宮、子宮縱隔、殘
角子宮等一系列不同的畸形子宮。有種人的副中腎管發(fā)育，另外一側的副中腎管
中下段卻出現了缺陷，形成一個(gè)殘角子宮。這種人常合并有同側泌尿器官的發(fā)育
異常。雖然是個(gè)發(fā)育異常的殘角子宮，但這種子宮也可以受孕，可胚胎在內面卻
很難發(fā)育成正常的胎兒，一般在妊娠4－5個(gè)月的時(shí)候，出現危險，破裂時(shí)出血也
很洶涌，搶救稍有不慎，就會(huì )出現生命危險。但在我的行醫生涯中，還沒(méi)有遇到
過(guò)這類(lèi)情況，也是我唯一沒(méi)有遇到過(guò)的異位妊娠。
以上幾種妊娠，都是著(zhù)床在子宮之內但又不是在子宮的正常位置（子宮腔內）
的妊娠，以至于學(xué)術(shù)界不得不把宮外孕改稱(chēng)異位妊娠。
說(shuō)到異位妊娠，還有兩類(lèi)妊娠不得不提。一種情況是，卵子很懶，根本就沒(méi)
有離開(kāi)卵巢，還停留在優(yōu)勢卵泡內。我估計是優(yōu)勢卵泡已經(jīng)破了一點(diǎn)小口，卵子
還沒(méi)有被輸卵管揀拾起來(lái)的時(shí)候，精子就鉆入了卵子的體內，形成了一個(gè)受精卵。
這個(gè)受精卵也很懶，懶得到其它地方去，就在卵巢上發(fā)育起來(lái)，形成卵巢妊娠。
卵巢妊娠很有意思，沒(méi)有經(jīng)驗的話(huà)，醫生從外表上還看不出來(lái)，國內就有一位很
有名的婦科教授鬧過(guò)笑話(huà)。卵巢妊娠的發(fā)生率雖然很低，但我見(jiàn)得也算不少了，
光使用腹腔鏡就做了12例，所以發(fā)言權還是蠻權威的。我發(fā)現卵巢妊娠有兩種，
一種是妊娠病灶已經(jīng)破了，在慢慢的滴血。由于卵巢外的膜比較堅硬，但卵巢上
的血管很細，所以卵巢妊娠的患者，病灶破裂都比較早，一般沒(méi)有停經(jīng)史或者僅
推遲1－2天。病灶破裂之后，出血既不洶涌，也不停止。這類(lèi)患者的主訴就是
“月經(jīng)”來(lái)了很久，但總是不干凈，而且還有肚子痛。痛了一周以上的患者，進(jìn)
行手術(shù)的話(huà)，在我的病人中，還沒(méi)有一例患者的出血量是少于1000毫升的。但是
由于這么多血液不是一下子出來(lái)的，所以預后反而不是很壞，至少我沒(méi)有聽(tīng)說(shuō)過(guò)
死人的事情。這主要得歸功于卵巢妊娠病灶破裂時(shí)，出血的速度很慢，人體在慢
慢代償。
另外一種情況就是考慮為異位妊娠，但是總找不到病灶。把卵巢一看，發(fā)現
上面的黃體發(fā)育得“很好”，而且還有暴露在外的血管。正常情況下的黃體上，
是很難看到血管的，所以對有粗血管的黃體，如果懷疑是異位妊娠，輸卵管上又
沒(méi)有什么病灶的話(huà)，這時(shí)就要考慮卵巢妊娠了。這時(shí)候的卵巢妊娠沒(méi)有破裂，手
術(shù)很簡(jiǎn)單，把病灶清除就行了。但手術(shù)后千萬(wàn)別忘了把組織送病檢，否則，沒(méi)有
病理學(xué)證據的話(huà)，患者一定會(huì )找醫生算帳要錢(qián)的。
最后要講的是腹腔妊娠。顧名思義，就是孕卵著(zhù)床在腹腔內。實(shí)際上，著(zhù)床
于腹腔的不多，多數是著(zhù)床在盆腔，我見(jiàn)到的幾例都是在盆腔，僅有兩例因為長(cháng)
得太大，超出了盆腔的范圍，粘連到了腸子上，算得上是腹腔妊娠。
腹腔妊娠到底是成熟的卵細胞掉到盆腔后，被游蕩到盆腔內的精子受孕所致，
還是輸卵管妊娠流產(chǎn)之后，整個(gè)胚胎掉到盆腔內繼續生長(cháng)、發(fā)育，這在學(xué)術(shù)上還
有很大的爭議，或許二者兼而有之。我見(jiàn)過(guò)的最不可思議的一例盆腔妊娠，是在
一次手術(shù)中，沒(méi)有發(fā)現任何明顯的病灶。只在患者的盆腔內發(fā)現有300多毫升的
血，以及一些血塊黏附在子宮后壁。等我把血塊全部清除之后，發(fā)現哪個(gè)地方總
是有點(diǎn)出血，怎么電凝都止不了血。最后，我干脆用剪刀把這個(gè)老是出血的組織
剪了下來(lái)，也沒(méi)有發(fā)現什么異常。這塊組織也不過(guò)就0.5cm 直徑大小，然后我把
創(chuàng )緣在腹腔鏡下縫了一針。一直到我把手術(shù)做完，也不知道病灶在哪里，因為患
者的輸卵管、卵巢、腹腔、盆腔，都沒(méi)有發(fā)現明顯的病灶。后來(lái)的病理結果發(fā)現，
在我切下來(lái)的組織中，發(fā)現了絨毛！所謂絨毛，就是胚胎早期發(fā)育的最原始組織。
這個(gè)例子說(shuō)明，這個(gè)受精卵著(zhù)床于子宮后壁的子宮肌層內。我到現在也沒(méi)有搞明
白，這受精卵是怎么鉆上去的？本人英文實(shí)在太差，要不也寫(xiě)個(gè)個(gè)案撈點(diǎn)sci?
腹腔妊娠的范圍很廣，從報道的情況看，著(zhù)床在盆腔的最多，但也有著(zhù)床在
肝臟下方、脾臟上、腸系膜上的報道。但是不管著(zhù)床在哪個(gè)部位，都是最危險的
異位妊娠。即使診斷正確，手術(shù)中的死亡率也曾經(jīng)達到20%，說(shuō)明這類(lèi)患者手術(shù)
時(shí)的風(fēng)險之大。以我的觀(guān)點(diǎn)看，腹腔妊娠的時(shí)間超過(guò)3個(gè)月的話(huà)，手術(shù)前準備的
血液量，就應該為3000mL，每增加一個(gè)妊娠月份，就得至少增加1000mL的血液準
備。我曾經(jīng)做過(guò)2例大月份的腹腔妊娠，1例妊娠4個(gè)月，術(shù)中出血2000mL。另外1
例妊娠7個(gè)月，術(shù)中出血8000mL。當時(shí)出血的速度，根本就不是血管斷了出血的
樣子，而像長(cháng)江潰堤前的“管涌”。那時(shí)我是個(gè)不大不小的醫生，兩位教授在那
里填塞加縫合止血，我一面用手死死地把病人的主動(dòng)脈壓住，一面指揮下面的三
組醫生和護士，在臺下不斷地抽血、合血、拿血，然后拼命地往血管內擠壓輸血，
光手術(shù)室內參與搶救的麻醉師、婦科醫師和外科醫師以及護士就有30多人。所幸
這位患者也存活下來(lái)，沒(méi)有留下什么后遺癥。但這例患者出血時(shí)的情景，在我的
腦海里，至今不能消失。每次想到她，我就心跳加速，也對手術(shù)感到恐懼，幾乎
形成了條件反射。大概是我的心理素質(zhì)差所致。
本文介紹的異位妊娠，種類(lèi)眾多，但都比較少見(jiàn)，臨床上也稱(chēng)為罕少見(jiàn)異位
妊娠。正是因為比較少見(jiàn)，所以就出現了三多：誤診的多，急性大出血的多，患
者死亡的多。應該引起每位婦產(chǎn)科醫生的重視。
在結束本文前，再羅嗦兩句：我做小醫生的時(shí)候，誤診過(guò)1例異位妊娠患者，
導致她大出血。那時(shí)候還不興醫療糾紛或打官司，所以?xún)H僅被她罵了幾句。但也
就是對她的誤診，使我后來(lái)看了很多這方面的書(shū)和文獻，也對這類(lèi)病人提高了警
惕。在我自己的印象中，后來(lái)再也沒(méi)有出現過(guò)異位妊娠的誤診，包括幾十例罕少
見(jiàn)的異位妊娠。但很遺憾的是，今年6月1日，有位家住我院附近的白領(lǐng)患者，在
家里忍受劇痛6小時(shí)后，才想到來(lái)醫院就診，到達醫院后38分鐘出現心跳停止，
盡管我們搶救了一夜，但最后還是沒(méi)有挽留住她的生命。僅以這幾句多余的話(huà)，
提醒每位女性同胞：千萬(wàn)別跟自己的腹痛和陰道出血過(guò)不去。有了這兩種癥狀之
一，都要到醫院去就診。千萬(wàn)別把陰道流血都當作月經(jīng)不調，也千萬(wàn)別把惡心、
嘔吐都當作是胃腸道不適。異位妊娠的癥狀很多，有些非常不典型，診斷也比較
困難，由于時(shí)間關(guān)系，以后再談吧。
(XYS20081103)
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