成人ICU 內新出現發(fā)熱的處理指南(2008 版)
張茂 丁武
中華急診醫學(xué)雜志2009年4月第18卷第4期
5 ICU 發(fā)熱患者的大便檢查
如果患者1 天有2 次以上的大便, 而臨床上又有艱難梭菌感染的危險因素, 或者臨床評估后提示有必要進(jìn)行實(shí)驗室檢查:
( 1) 送1 份糞便標本進(jìn)行艱難梭菌共同抗原的檢查,EIA法檢測艱難梭菌毒素A 和B, 或進(jìn)行組織培養法檢查( Ⅱ級) 。
( 2) 如果第1 份糞便標本經(jīng)EIA 法檢測艱難梭菌的結果陰性, 則需再送一次進(jìn)行EIA 法檢測。若第1 份標本的共同抗原檢測結果陰性, 則不需要送第2 份標本( Ⅱ級) 。
( 3) 如果患者病情危重, 不能進(jìn)行艱難梭菌的快速檢測或檢測結果陰性, 需要考慮進(jìn)行纖維乙狀結腸鏡檢查( Ⅲ級) 。
( 4) 如果患者病情危重, 在獲得檢查結果之前可經(jīng)驗性地應用萬(wàn)古霉素治療。若兩次較可靠的糞便檢查結果均為陰性, 則不建議經(jīng)驗性治療。雖然在成本- 效率上相對于進(jìn)行相關(guān)檢查來(lái)明確診斷更有優(yōu)勢, 但因為有增加耐藥菌的風(fēng)險, 所以不推薦經(jīng)驗性應用抗生素尤其是萬(wàn)古霉素的治療( Ⅱ級) 。
( 5) 對于來(lái)院時(shí)沒(méi)有腹瀉以及非HIV 感染的患者, 很少需要進(jìn)行其他腸道病原菌的糞便培養。只有在流行病學(xué)需要或者針對免疫缺陷的患者時(shí), 才需要進(jìn)行其他腸道病原菌的糞便培養和蟲(chóng)卵、寄生蟲(chóng)的檢查( Ⅱ級) 。
( 6) 根據臨床和流行病學(xué)需要, 進(jìn)行糞便諾沃克病毒的檢查。這項檢查通常只在省級實(shí)驗室才能開(kāi)展, 或者是在該疾病爆發(fā)時(shí)進(jìn)行?？上蛘嘘P(guān)感染控制和公共健康的部門(mén)進(jìn)行咨詢(xún)( Ⅲ級) 。
6 尿路感染
( 1) 對于發(fā)生尿路感染高危因素的患者( 腎移植、粒細胞減少或近期有尿路手術(shù)/ 尿路梗阻的患者) , 如果有尿路感染的臨床征象, 有必要進(jìn)行相應的實(shí)驗室檢查。取尿液進(jìn)行鏡檢、革蘭氏染色和培養( Ⅱ級) 。
( 2) 對于留置導尿的患者, 不能從引流袋中取尿液, 而應該由導尿管口留取( Ⅱ級) 。
( 3) 為防止細菌的繁殖, 尿樣須在1 h 內送至實(shí)驗室進(jìn)行檢驗。如果送檢時(shí)間大于1 h, 尿樣需要冷藏處理。也可使用防腐劑, 但更推薦冷藏處理( Ⅱ級) 。
( 4) 對于留置導尿的患者, 如果尿液培養的菌量大于103cfu/ mL, 就可確診為菌尿或念珠菌尿。但即使培養出更多的菌量或者存在膿尿, 也不能肯定導管相關(guān)性菌尿或念珠菌尿是引起患者發(fā)熱的原因。通常情況下這不會(huì )引起發(fā)熱( Ⅰ級) 。
(5) 如果懷疑患者存在尿管相關(guān)的尿路源性的膿毒癥,將尿樣進(jìn)行離心和革蘭氏染色, 有助于識別病原菌和選擇相應的抗感染治療( Ⅰ級) 。
(6) 對于留置導尿者, 不推薦使用快速試紙法來(lái)評估可能的導尿管相關(guān)的感染( Ⅰ級) 。
7 鼻竇炎
(1) 如果臨床征象提示患者發(fā)熱可能由鼻竇炎所致, 需要行鼻竇CT 檢查( Ⅱ級) 。
(2) 如果經(jīng)驗性治療無(wú)效, 則需要在無(wú)菌條件下進(jìn)行相應鼻竇的穿刺抽液檢查( Ⅱ級) 。
( 3) 抽出的鼻竇積液應做革蘭氏染色, 進(jìn)行需氧、厭氧菌和真菌的培養以明確致病菌, 并作相應的藥敏試驗( Ⅰ級) 。
8 術(shù)后發(fā)熱
( 1) 如果術(shù)后72 h 內僅有發(fā)熱, 不一定必須進(jìn)行胸片檢查( Ⅲ級) 。
( 2) 如果術(shù)后72 h 內僅有發(fā)熱, 不一定必須進(jìn)行尿液分析和培養。對于留置導尿超過(guò)72 h 的患者, 可行尿液分析和培養( Ⅲ級) 。
( 3) 要每日檢查手術(shù)切口是否有感染征象。如果沒(méi)有感染的癥狀和體征, 則不需要進(jìn)行培養檢查( Ⅱ級) 。
(4) 需要高度警惕深靜脈血栓、淺表血栓性靜脈炎和肺栓塞的可能, 尤其是對于長(cháng)期坐立、下肢制動(dòng)、惡性腫瘤以及口服避孕藥的患者( Ⅱ級) 。
9 手術(shù)切口感染
(1) 至少每日一次檢查發(fā)熱患者的手術(shù)切口, 注意有無(wú)紅腫、化膿、壓痛等癥狀( Ⅱ級) 。
( 2) 如果懷疑有切口感染, 需要敞開(kāi)切口, 并送標本培養( Ⅱ級) 。
(3) 如果存在手術(shù)部位的感染, 需要從切口最深處或手術(shù)器官處取得膿液進(jìn)行革蘭氏染色和培養。組織活檢或抽吸法取標本優(yōu)于拭子法( Ⅲ級) 。
( 4) 淺表手術(shù)切口感染的分泌物并不需要進(jìn)行革蘭氏染色和培養, 因為敞開(kāi)后引流以及局部切口的處理就已足夠,并不一定需要抗生素治療。不推薦進(jìn)行淺表分泌物的拭子檢查, 因為經(jīng)常會(huì )被皮膚表面的細菌所污染( Ⅱ級) 。
( 5) 燒傷創(chuàng )面的感染需要按照相應的指南來(lái)確定( Ⅲ級) 。
10 中樞神經(jīng)系統感染
( 1) 對于新出現發(fā)熱的患者, 如果出現難以解釋的意識改變或局部神經(jīng)體征, 在沒(méi)有禁忌證的情況下, 需要考慮進(jìn)行腰穿檢查( Ⅲ級) 。
( 2) 如果新近發(fā)熱的患者出現新的局部神經(jīng)體征, 并提示有枕骨大孔以上水平的病變, 在腰穿檢查前常需要進(jìn)行影像學(xué)檢查。如果發(fā)現有腫塊存在, 需要請神經(jīng)內科/ 神經(jīng)外科會(huì )診以確定最佳的診斷方法( Ⅱ級) 。
( 3) 對于有顱內植入物的發(fā)熱患者, 需要從腦脊液池中抽取腦脊液檢查。如果腦脊液流向蛛網(wǎng)膜下腔被阻斷, 此時(shí)仍然從腰大池抽取腦脊液要謹慎考慮( Ⅲ級) 。
( 4) 如果腦室置管的患者出現昏迷或腦膜炎體征, 應拔除引流管并進(jìn)行導管尖端的培養( Ⅲ級) 。
( 5) 腦脊液需進(jìn)行革蘭氏染色和細菌培養, 檢測葡萄糖、蛋白質(zhì)以及進(jìn)行細胞計數和分類(lèi)。根據患者病情決定是否進(jìn)行結核、病毒、真菌和腦瘤等相關(guān)的檢查( Ⅱ級) 。
11 其他情況
對于發(fā)熱或有膿毒癥表現的患者, 血清降鈣素原和內毒素活性檢測可用作鑒別發(fā)熱是否由感染引起的輔助手段( Ⅱ級) 。
12 ICU 內非感染所致的發(fā)熱
( 1) 需要考慮所有新使用的藥物及血制品輸入而導致發(fā)熱的可能。應盡量停用可疑的藥物, 如果不能停藥, 則要更換可疑的藥物( Ⅱ級) 。
( 2) 確診藥物熱需要一段時(shí)間。觀(guān)察發(fā)熱與可疑藥物應用之間的關(guān)系, 有助于診斷( Ⅲ級) 。
13 在診斷的同時(shí)可考慮經(jīng)驗性治療
( 1) 如果臨床評估后提示發(fā)熱是由感染所致, 尤其是針對病情危重或惡化的患者, 在獲取標本送培養后, 要盡可能快地開(kāi)始經(jīng)驗性的抗感染治療( Ⅰ級) 。
( 2) 要根據可疑的感染部位、多重耐藥菌感染的可能性以及當地細菌的敏感性等因素, 針對性地選擇初始的經(jīng)驗性抗感染治療( Ⅰ級) 。
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