根據《南昌市市直機關(guān)事業(yè)單位公費醫療與城鎮職工基本醫療保險制度銜接實(shí)施辦法(試行)》的規定，公費醫療與城鎮職工醫療保險并軌后，個(gè)人月繳費基數按上年度月均工資核定，一年內城鎮職工基本醫療保險統籌基金的最高支付限額為10萬(wàn)元。
并軌后單位須一次性補繳2001年6月后醫療保險費
公費醫療與城鎮職工基本醫療保險制度銜接后，規定范圍內的用人單位要按規定補繳參保前的城鎮職工基本醫療保險費。
用人單位工作人員以歷年南昌市城鎮職工基本醫療保險使用的上年度在崗職工平均工資為基數，按0.8%的繳費比例，一次性補繳自2001年6月至2014年6月期間的醫療保險費。
用人單位2001年6月至2014年6月期間退休的人員，以歷年南昌市城鎮職工醫療保險使用的上年度在崗職工平均工資為基數，按0.8%的繳費比例，一次性補繳從2001年6月至其辦理退休手續當月的醫療保險費；2001年6月前退休的人員，不需補繳。
以上補繳的醫療保險費由用人單位承擔，納入城鎮職工基本醫療保險統籌基金。
個(gè)人月繳費基數按上年度月均工資核定
用人單位參加的城鎮職工基本醫療保險、單位補充醫療保險，工作人員個(gè)人月繳費基數按本人上年度月平均工資(機關(guān)單位為基本工資加津貼補貼、事業(yè)單位為基本工資加績(jì)效工資)核定，上年度月平均工資高于全省上年度在崗職工月平均工資300%的，按全省上年度在崗職工月平均工資300%確定；低于全省上年度在崗職工月平均工資60%的，按全省上年度在崗職工月平均工資60%確定。
用人單位月繳費基數按本單位上年度在職職工月平均工資總額確定。
單位上年度在職職工月平均工資總額低于本單位參保職工月個(gè)人繳費基數之和的，按本單位參保職工月個(gè)人繳費基數之和確定。
用人單位為退休人員繳納150元一次性補助金
在本辦法施行后達到法定退休年齡的人員，城鎮職工基本醫療保險繳費年限(含視同繳費年限)須達到男滿(mǎn)30年、女滿(mǎn)25年，且實(shí)際繳費年限滿(mǎn)15年，退休后繼續享受本辦法規定的醫療保險待遇。
繳費年限不足的，必須以達到法定退休年齡時(shí)南昌市城鎮職工基本醫療保險執行的上年度在崗職工平均工資為基數，按8%比例(其中個(gè)人承擔2%)一次性補足后，按補繳基數的2.9%劃入個(gè)人賬戶(hù)，退休后繼續享受城鎮職工基本醫療保險待遇；不補足的，退還個(gè)人賬戶(hù)并終止醫療保險關(guān)系，不再繼續享受本辦法規定的醫療保險待遇。
為增強退休人員個(gè)人賬戶(hù)保障功能，由用人單位為每位退休人員繳納150元的一次性個(gè)人賬戶(hù)補助金。
個(gè)人賬戶(hù)資金和利息歸個(gè)人所有，可以結轉使用和繼承。
一年城鎮職工醫保統籌基金最高支付10萬(wàn)元
在一個(gè)自然年度內，城鎮職工基本醫療保險統籌基金的最高支付限額為10萬(wàn)元。
其中7萬(wàn)元以?xún)炔糠钟沙擎偮毠せ踞t療保險統籌基金按照城鎮職工基本醫療保險政策規定比例支付，7萬(wàn)元至10萬(wàn)元部分按照城鎮職工基本醫療保險政策規定比例支付，費用由承辦城鎮職工大病醫療保險的保險公司承擔。
大病醫療保險基金在一個(gè)自然年度最高支付限額為32萬(wàn)元。
單位補充醫療保險統籌基金不設最高支付限額。
門(mén)診特殊慢性病門(mén)診報銷(xiāo)95%
在門(mén)診特殊慢性病統籌待遇上，屬于門(mén)診特殊慢性病門(mén)診檢查、治療、用藥范圍的均不另設個(gè)人先行自付比例，由城鎮職工基本醫療保險統籌基金(含大病醫療保險統籌基金)及單位補充醫療保險統籌基金按95%比例支付。
門(mén)診特殊慢性病暫定40種，分為二大類(lèi)。
惡性腫瘤、糖尿病等第一類(lèi)門(mén)診特殊慢性病多病同患的累加年度最高支付限額不超過(guò)2萬(wàn)。
慢性房顫、慢性腎炎等第二類(lèi)門(mén)診特殊慢性病多病同患的累加年度最高支付限額不超過(guò)1萬(wàn)元。
第一類(lèi)門(mén)診特殊慢性病與第二類(lèi)門(mén)診特殊慢性病同患的，年度最高支付限額不相互累加。
大病醫療保險基金按90%比例支付超額費用
城鎮職工基本醫療保險住院統籌待遇中，一級醫療機構300元起付，支付比例98%；二級醫療機構500元起付，支付比例95%；三級醫療機構700元起付，支付比例90%。
參保職工在一個(gè)自然年度內多次住院的，第二次住院起付標準降低20%，第三次及以上不再遞減。
參保職工當年城鎮職工基本醫療保險統籌基金累計支付超過(guò)年度最高支付限額以上的政策范圍內的費用，由大病醫療保險基金按90%比例支付。
江西省醫保報銷(xiāo)比例: 城鎮居民在基本醫療保險補償后,基本醫療保險最高支付限額以上政策范圍內醫藥費用,按原《江西省城鎮居民大病補充醫療保險暫行辦法》(贛人社字〔2009〕232號)待遇規定繼續由大病保險基金支付。
年度累計政策范圍內個(gè)人負擔部分醫藥費用,按不低于50%的比例由大病保險基金支付,具體支付標準由各設區市確定。
《中華人民共和國社會(huì )保險法》
第二十六條 職工基本醫療保險、新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險的待遇標準按照國家規定執行。
第二十七條 參加職工基本醫療保險的個(gè)人，達到法定退休年齡時(shí)累計繳費達到國家規定年限的，退休后不再繳納基本醫療保險費，按照國家規定享受基本醫療保險待遇；未達到國家規定年限的，可以繳費至國家規定年限。
第二十八條 符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務(wù)設施標準以及急診、搶救的醫療費用，按照國家規定從基本醫療保險基金中支付。
第二十九條 參保人員醫療費用中應當由基本醫療保險基金支付的部分，由社會(huì )保險經(jīng)辦機構與醫療機構、藥品經(jīng)營(yíng)單位直接結算。
社會(huì )保險行政部門(mén)和衛生行政部門(mén)應當建立異地就醫醫療費用結算制度，方便參保人員享受基本醫療保險待遇。
第三十條 下列醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍:
（一）應當從工傷保險基金中支付的；
（二）應當由第三人負擔的；
（三）應當由公共衛生負擔的；
（四）在境外就醫的。
醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無(wú)法確定第三人的，由基本醫療保險基金先行支付。
基本醫療保險基金先行支付后，有權向第三人追償。
根據江西省財政廳等四部門(mén)關(guān)于印發(fā)《關(guān)于省直機關(guān)事業(yè)單位公費醫療與城鎮職工基本醫療保險銜接的實(shí)施意見(jiàn)》的通知（贛財社[2012]35號）、省人力資源和社會(huì )保障廳等四部門(mén)關(guān)于印發(fā)《江西省省直機關(guān)事業(yè)單位職工醫療保險實(shí)施細則》的通知（贛人社字[2012]27號）要求，從2012年7月1日起，省直機關(guān)事業(yè)單位（以下簡(jiǎn)稱(chēng)省直單位）在職在編人員及退休人員全部參加城鎮職工基本醫療保險、大病醫療保險和單位補充醫療保險，由省人力資源和社會(huì )保障廳社保中心承辦。
為方便省直單位干部職工掌握和執行醫療保險管理規定，我們編制了此就醫指南，內容包括就診須知、個(gè)人賬戶(hù)使用、轉診轉院、零星報銷(xiāo)、門(mén)診特殊慢性病就醫、異地安置人員就醫、生育待遇、定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店名單和用卡須知等，供省直單位參保人員及相關(guān)醫務(wù)人員、管理人員掌握和使用。
一、就診須知
1、參保人員可以選擇哪些醫院和藥店就醫購藥？
省直單位職工醫療保險就醫購藥實(shí)行定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店管理。
參保人員持社會(huì )保障卡（暫使用江西省本級醫療保險卡，下同）可以自主選擇在定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店就診購藥（現有定點(diǎn)機構名單附后，最新詳細名單請查詢(xún)）。
省直單位職工在定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店就醫購藥，實(shí)行醫療費用即時(shí)結算，即個(gè)人只須支付個(gè)人現金支付的部分，應由統籌基金和個(gè)人賬戶(hù)支付的部分由省社保中心省直機關(guān)干部醫保處（以下簡(jiǎn)稱(chēng)省直機關(guān)醫保處）與定點(diǎn)機構定期結算。
2、參保人員哪些醫療費用是醫療保險基金可以報銷(xiāo)的？
基本醫療保險、大病醫療保險和單位補充醫療保險基金按規定支付以下費用：
（1）住院治療的醫療費用；
（2）急診搶救留觀(guān)并轉入院前的醫療費用；
（3）規定的39種門(mén)診特殊慢性病的門(mén)診治療費用。
符合規定的普通門(mén)急診費用、住院和慢性病費用中個(gè)人自付費用在基本醫療保險統籌基金、大病醫療保險和單位補充醫療保險基金按規定支付后的剩余金額從參保人員個(gè)人賬戶(hù)中支出，個(gè)人賬戶(hù)余額不足的，由參保人員現金支付。
3、哪些費用是醫療保險基金不予支付的？
以下醫療費用，醫療保險基金不予支付（包括個(gè)人賬戶(hù)、統籌基金和大病醫療保險基金、單位補充醫療保險基金）：
（1）在非定點(diǎn)醫院和非定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的（急診、搶救除外）；
（2）超出《江西省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《江西省基本醫療保險診療項目、醫療服務(wù)設施范圍和支付標準目錄》范圍的；
（3）應當由第三人負擔的；
（4）應當由公共衛生負擔的；
（5）政策規定的不予支付的其他費用。
4、參保人員如何辦理入院和出院手續？
參保人員應持醫院開(kāi)具的入院通知單、本人社會(huì )保障卡和居民身份證（或其他身份材料），在定點(diǎn)醫院的醫療保險專(zhuān)用窗口辦理入院相關(guān)手續，并按醫院規定繳納押金，押金不得超過(guò)600元。
參保人員出院時(shí)，持出院通知單、本人社會(huì )保障卡，到醫保結算窗口，辦理出院結算手續實(shí)行即時(shí)結算，參保人員只需按規定支付個(gè)人應現金負擔的費用，個(gè)人賬戶(hù)、統籌基金和大病醫?；鸷蛦挝谎a充基金應支付部分由省直機關(guān)醫保處與定點(diǎn)醫院定期結算。
5、住院費用具體能報銷(xiāo)多少？
省直單位職工醫療保險住院費用報銷(xiāo)政策如下：
（1）參保人員住院費用需要首先負擔住院起付線(xiàn)。
一、二、三級醫院起付線(xiàn)分別是200、400和600元，年度內再次住院逐次降低起付標準100元，但最低不得低于100元。
（2）起付標準以上、統籌基金最高支付限額（目前為10萬(wàn)元）以下的政策范圍內住院費用，一、二、三級醫院報銷(xiāo)比例分別為98%、95%和90%。
（3）最高支付限額以上的住院費用，由大病補充醫療保險基金報銷(xiāo)90%，報銷(xiāo)段為10萬(wàn)-30萬(wàn)。
（4）符合城鎮職工基本醫療保險用藥、診療范圍和醫療服務(wù)設施標準的個(gè)人自付費用，按正廳100%、副廳98%、處級96%、處級以下95%在單位補充醫療保險中支付，對退休人員在此基礎上再增加2%進(jìn)行報銷(xiāo)（不得超過(guò)100%）。
（5）超過(guò)30萬(wàn)元以上，符合城鎮職工基本醫療保險用藥、診療范圍和醫療服務(wù)設施標準的費用，按正廳100%、副廳98%、處級96%、處級以下95%在單位補充醫療保險中支付。
6、哪些住院費用會(huì )加重個(gè)人負擔？
基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄和服務(wù)設施范圍（簡(jiǎn)稱(chēng)三個(gè)目錄）內的乙類(lèi)藥品、乙類(lèi)診療項目和乙類(lèi)服務(wù)設施，個(gè)人必須先負擔8%，再進(jìn)入報銷(xiāo)流程；丙類(lèi)診療項目，個(gè)人必須先負擔10%，再進(jìn)入報銷(xiāo)流程。
三個(gè)目錄之外的藥品、診療、材料和服務(wù)，屬于自費項目，必須由個(gè)人現金支付，省直單位職工醫療保險基金不予支付。
7、參保人員住院還需要注意些什么？
（1）參保人員住院時(shí)要主動(dòng)出示社會(huì )保障卡，并配合醫院檢查人卡是否相符，由于社?？〒p壞或網(wǎng)絡(luò )異常等原因無(wú)法進(jìn)行刷卡，應在48小時(shí)內補刷卡；
（2）醫院使用自費藥品、診療和服務(wù)時(shí)，必須征得參保人員同意并簽字，否則參保人員有權拒付相關(guān)費用；
（3）帶藥規定：急診處方一般不得超過(guò)3天量，門(mén)診處方量和出院帶藥量一般在7天內，慢性病最長(cháng)不超過(guò)15天量，禁帶注射劑出院，住院期間原則上不允許外購藥物；
（4）參保人員發(fā)生醫療費用無(wú)法即時(shí)結算時(shí)，要妥善保管病歷、處方、檢查檢驗報告、出院小結和費用單據等有效票據；
（5）參保人員因外傷住院時(shí)，必須在住院后兩個(gè)工作日內將單位出具的排除工傷證明和公安部門(mén)出具的排除第三者傷害證明（包括排除車(chē)禍證明）報省直機關(guān)醫保處，否則該費用不予支付。
（6）職工需院內轉科或15日內再次入院的，填寫(xiě)《江西省本級醫療保險醫院內轉科或出院15日內再次住院申請表》，并提供出院小結、身份證復印件，報省直機關(guān)醫保處審核，審核通過(guò)的，準予再次住院。
二、個(gè)人賬戶(hù)使用指南
1、省直單位醫療保險個(gè)人賬戶(hù)如何劃入？
個(gè)人賬戶(hù)區分在職、退休人員不同分別建立，劃入比例為：
（一）在職職工以本人繳費工資為基數，分別從基本醫療保險基金中按3.2%（含個(gè)人繳納的2％）劃入，從單位補充醫療保險基金中按3.1%劃入；
（二）退休人員以本人退休金為基數，分別從基本醫療保險基金中按3.8%劃入。
從單位補充醫療保險基金中按3.5%劃入。
個(gè)人賬戶(hù)劃入的數額，每年年初一次性核定，在單位按時(shí)足額繳費后劃入。
2、個(gè)人賬戶(hù)余額會(huì )計息嗎？
個(gè)人賬戶(hù)余額本金和利息（按照銀行活期存款利率每年計息一次）歸個(gè)人所有，可以轉移、結轉使用和繼承。
3、個(gè)人賬戶(hù)支付范圍包括哪些？
個(gè)人賬戶(hù)主要用于支付參保人員在定點(diǎn)零售藥店購藥費用、在定點(diǎn)醫療機構門(mén)診就醫費用和住院期間應由參保人個(gè)人自負的政策內醫療費用。
三、轉診轉院和零星報銷(xiāo)指南
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