國家在大力發(fā)展經(jīng)濟的同時(shí)，也確保了民生服務(wù)。為了減輕公民在醫療等方面的壓力，我國出臺實(shí)施了許多關(guān)于醫療民生的政策，這些政策更大程度上保障了居民的生活日常。雖然這些相關(guān)政策給了居民一定的保障，不過(guò)也有人表示不理解其中的一些相關(guān)專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)，不知道怎么報銷(xiāo)。
醫保統籌支付是什么意思
醫保統籌管理，由個(gè)人帳戶(hù)和統籌帳戶(hù)組成。統籌基金支付就是用統籌帳戶(hù)資金支付參保人相關(guān)醫療費用。帳戶(hù)支付，也就是用你的醫?？ㄔ谒幍昊蜷T(mén)診的刷卡消費行為。
統籌基金是對于不記入帳戶(hù)部分的繳費，需要進(jìn)入統籌基金。統籌基金就是所有單位繳費都統一放到一個(gè)公共的基金部分，然后在從這個(gè)統一的統籌基金中支出基金給那些需要享受待遇的參保人員。
各險種的統籌基金都是分別管理的，即各險種有各自的統籌基金。
醫療保險統籌基金是指統籌地區所有用人單位為職工繳納的醫療保險費中，扣除劃入個(gè)人帳戶(hù)后的剩余部分。
醫療保險統籌基金屬于全體參保人員，實(shí)行專(zhuān)項儲存、專(zhuān)款專(zhuān)用，任何單位和個(gè)人都不得挪用。統籌基金主要用于參保人員住院、非定點(diǎn)醫院急診搶救、異地轉診(院)、異地安置、特殊病門(mén)診等醫療費用。
統籌基金支付標準的區別：
①參保人在指定門(mén)診就醫點(diǎn)服務(wù)時(shí)間外，因急診直接到本鎮(街)社區衛生服務(wù)中心就醫發(fā)生的基本醫療費，統籌基金按規定支付。
②參保人直接到本鎮(街)社區衛生服務(wù)中心門(mén)診搶救發(fā)生的基本醫療費，統籌基金按規定支付;直接到指定門(mén)診就醫點(diǎn)及本鎮(街)社區衛生服務(wù)中心以外的市內醫療機構門(mén)診搶救發(fā)生的基本醫療費，統籌基金支付比例降低10%。
③經(jīng)指定門(mén)診就醫點(diǎn)轉診到社區衛生服務(wù)中心的，統籌基金按規定支付;轉到鎮(街)定點(diǎn)醫院本部門(mén)診部或市屬定點(diǎn)專(zhuān)科醫院本部門(mén)診部的，統籌基金支付比例降低10%;轉到市內定點(diǎn)三級醫院本部門(mén)診部的，支付比例降低20%;轉到其他醫療機構的，統籌基金不予支付。
④除以上幾種情形外，參保人自行到指定門(mén)診就醫點(diǎn)以外的醫療機構門(mén)診就醫，統籌基金不予支付。
醫保統籌支付的標準是什么?
1、 統籌基金支付金額=(住院醫療費用-自費項目-起付標準)統籌基金支付比例。
2、統籌基金是對于不記入帳戶(hù)部分的繳費，需要進(jìn)入統籌基金。統籌基金就是所有單位繳費都統一放到一個(gè)公共的基金部分，然后再從這個(gè)統一的統籌基金中支出基金給那些需要享受待遇的參保人員。
醫療保險待遇支付標準：
一、支付標準
1、普通門(mén)診：醫保范圍內的費用使用個(gè)人帳戶(hù)資金結算，個(gè)人帳戶(hù)不足的，由個(gè)人現金自付。
享受公務(wù)員醫療補助待遇的：在一個(gè)年度內門(mén)診醫療費用累計超過(guò)800元(含個(gè)人帳戶(hù)支付部分，不包括門(mén)診特殊疾病和門(mén)診特殊治療)以上的部分，由公務(wù)員醫療補助資金(以下簡(jiǎn)稱(chēng)公補資金)對一般公務(wù)員補助80%，醫療照顧人員補助95%。參保人員異地居住、長(cháng)期駐外人員、非定點(diǎn)醫療機構急診門(mén)診發(fā)生醫療費用補助標準同上述普通門(mén)診醫療費補助標準一致。
2、門(mén)診特殊疾病(門(mén)診十八種慢性疾病):在基本醫療保險支付范圍內的醫療費，基本醫療保險統籌基金支付80%，參保人員自付20%，不設起付線(xiàn)，但基本醫療保險統籌基金對每人每年最高支付金額為5000元，超出部分由參保人員個(gè)人負擔。
享受公務(wù)員醫療補助待遇的：統籌基金支付限額內個(gè)人自付部分，由公補資金對一般公務(wù)員補助85%，照顧公務(wù)員補助90%;對照顧公務(wù)員每年超過(guò)最高支付限額規定的合理醫療費，由公補資金補助95%。
3、門(mén)診特殊治療：組織器官移植后抗排異反應用藥治療、惡性腫瘤放化療、尿毒癥的透析治療，基本醫療保險統籌基金支付比例為90%，不設起付線(xiàn)。超過(guò)統籌基金最高支付限額以上的部分，由大額醫療費用補助資金支付90%。
享受公務(wù)員醫療補助待遇的：公務(wù)員醫療補助基金對門(mén)診特殊治療發(fā)生的醫保內個(gè)人自付部分補助75%。
4、異地轉診轉院門(mén)診醫療費用報銷(xiāo)標準同省直在哈人員門(mén)診特殊疾病醫療費報銷(xiāo)標準。
5、普通住院：參保人員住院時(shí)首先自付起付標準的醫療費用(三級醫院：720元;二級醫院：480元;一級醫院：240元;一年多次住院起付標準依次降低100元，住院三次以上均與第三次住院標準相同)。精神病患者在省直定點(diǎn)精神病專(zhuān)科醫療機構住院，不設起付線(xiàn)，且不參與非此類(lèi)別住院起付線(xiàn)遞減計算。
起付標準以上統籌基金最高支付限額以下的醫療費用，根據醫院的不同等級支付，三級醫院：統籌基金支付88%，個(gè)人自付12%;二級醫院：統籌基金支付91%，個(gè)人自付9%;一級醫院：統籌基金支付94%，個(gè)人自付6%;退休人員個(gè)人自付比例分別降低三個(gè)百分點(diǎn)。參保人員在精神專(zhuān)科醫院治療精神疾病發(fā)生的符合醫療保險統籌基金支付范圍的醫療費，統籌基金支付比例為95%。
超出基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上的合理醫療費，由大額醫療費用補助資金支付符合規定費用的90%，個(gè)人自付10%。
享受公務(wù)員醫療補助待遇的：參保人員住院期間使用乙類(lèi)藥品和部分支付的診療項目(不含醫用材料)個(gè)人自付部分，由公補資金對一般公務(wù)員補助80%，醫療照顧公務(wù)員補助95%;住院起付線(xiàn)部分，公補資金對一般公務(wù)員補助85%，醫療照顧公務(wù)員補助95%;起付線(xiàn)以上統籌基金最高支付限額以下應由個(gè)人負擔的部分，公補資金對一般公務(wù)員補助85%，醫療照顧公務(wù)員補助95%;統籌基金最高支付限額以上大額醫療費用補助基金最高支付限額以下醫保內個(gè)人自付部分，公補資金對一般公務(wù)員補助90%，醫療照顧人員補助95%。
6、異地居住、長(cháng)期駐外、因公出差參保人員住院報銷(xiāo)標準同普通住院標準。
7、急診住院結算標準：發(fā)生在非定點(diǎn)醫療機構并按規定時(shí)限到經(jīng)辦機構辦理登記手續的急診住院治療者，其在非定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的醫療費用按住院標準結算，但在起付線(xiàn)以上，統籌基金最高支付限額以下符合基本醫療保險支付范圍內的醫療費用，統籌基金支付比例降低10%。
8、轉診轉院住院結算標準：市內轉診轉院按再次住院標準進(jìn)行結算。異地轉診轉院住院時(shí)，起付標準與省直同級定點(diǎn)醫療機構相同，在起付線(xiàn)以上、統籌基金最高支付限額以下的符合基本醫療保險規定的醫療費用，根據醫院的不同等級支付，三級醫院統籌基金支付80%，個(gè)人自付20%;二級醫院統籌基金支付85%，個(gè)人自付15%;一級醫院統籌基金支付90%，個(gè)人自付10%。超出基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上的合理醫療費用，由大額醫療費用補助資金支付符合規定費用的90%。
享受公務(wù)員醫療補助待遇的：住院期間使用乙類(lèi)藥品和部分支付的診療項目(不含醫用材料)個(gè)人自付部分，由公補資金對一般公務(wù)員補助70%，醫療照顧公務(wù)員補助95%;起付線(xiàn)部分，公補資金對一般公務(wù)員補助50%，醫療照顧人員補助95%;起付線(xiàn)以上統籌基金最高支付限額以下應由個(gè)人負擔部分補助，公補資金對一般公務(wù)員補助55%，醫療照顧公務(wù)員補助95%;統籌統籌最高支付限額以上大額醫療費用補助基金最高支付限額以下醫保內個(gè)人自付部分，公補資金一般公務(wù)員補助85%，醫療照顧公務(wù)員補助95%。
9、省直機關(guān)工傷人員醫療費報銷(xiāo)標準：省直機關(guān)未參加工傷保險，但已參加醫療保險的參保人員因工傷發(fā)生的醫療費暫從基本醫療保險基金中支付。在基本醫療保險支付范圍內的醫療費，由基本醫療保險統籌基金按實(shí)支付，不設起付線(xiàn)及封頂線(xiàn)，但省直基本醫療保險用藥范圍、診療項目和醫療服務(wù)設施支付范圍內個(gè)人部分自付的費用，由參保單位支付。
10、省直機關(guān)事業(yè)單位生育醫療費報銷(xiāo)標準：省直機關(guān)事業(yè)單位未參加生育保險，但已參加醫療保險的參保人員生育發(fā)生的醫療費暫從基本醫療保險統籌基金支付，實(shí)行定額結算，定額標準為：正常產(chǎn)1000元，會(huì )陰側切術(shù)1500元，剖腹產(chǎn)3000元;實(shí)際發(fā)生醫療費低于該標準的，按實(shí)際發(fā)生額結算。
11、門(mén)診搶救無(wú)效死亡報銷(xiāo)標準：符合醫保待遇規定的醫療費用，由個(gè)人帳戶(hù)支付，不足部分由統籌基金支付80%。
二、一個(gè)年度內基本醫療保險統籌基金和大額醫療費用補助資金最高支付限額
統籌基金最高支付限額15萬(wàn)元，大額醫療費用補助資金的支付限額為基本醫療保險統籌基金年度最高支付限額至25萬(wàn)元。
三、離休人員、二等乙級以上革命傷殘軍人醫療費結算
離休人員、二等乙級以上革命傷殘軍人保險費收入劃分為個(gè)人帳戶(hù)和統籌金兩部分。在具體結算醫療費時(shí)，也要分別結算個(gè)人帳戶(hù)和統籌金。
非異地居住離休人員、二等乙級以上革命傷殘軍人在省直所有定點(diǎn)醫療機構門(mén)診就醫和定點(diǎn)零售藥店購藥都可以使用個(gè)人帳戶(hù)，但當個(gè)人帳戶(hù)資金使用完以后，本人必須到當年所選的定點(diǎn)醫院門(mén)診就醫，醫保范圍內合理醫療費由統籌金據實(shí)結算。住院應在選定的定點(diǎn)醫院，結算時(shí)醫保范圍內合理醫療費由統籌金據實(shí)結算。離休人員、二等乙級以上革命傷殘軍人如發(fā)生惡性腫瘤或相關(guān)專(zhuān)科疾病，經(jīng)過(guò)原選擇定點(diǎn)醫療機構醫保辦同意，并報省醫保局審批后，可轉到相應的專(zhuān)科轉診定點(diǎn)醫療機構進(jìn)行治療，結算時(shí)醫保范圍內合理醫療費由統籌金據實(shí)結算。
異地居住離休人員包干資金由省醫保局單獨管理，發(fā)生的醫療費由參保人員先行墊付，實(shí)行按季報銷(xiāo)。
四、省級以上勞動(dòng)模范在報銷(xiāo)時(shí)的優(yōu)惠政策
省級以上勞動(dòng)模范符合基本醫療保險支付范圍的醫療費，按醫保規定報銷(xiāo)后，個(gè)人自負部分由勞動(dòng)模范所在單位給予百分之二十的補助，補助費用由勞動(dòng)模范所在單位解決。
聯(lián)系客服
