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1．臨床診斷：

結合體格檢查和多種影像學(xué)檢查手段，瓣周漏不難診斷。由于瓣周漏的血流動(dòng)力學(xué)本質(zhì)為主動(dòng)脈瓣或二尖瓣區域血液異常反流，因此二尖瓣瓣周漏聽(tīng)診特點(diǎn)為胸骨左緣收縮期雜音，主動(dòng)脈瓣周漏為舒張期雜音。心臟瓣膜替換術(shù)后患者聽(tīng)診聞及類(lèi)似雜音，應首先考慮瓣周漏，并進(jìn)一步行影像學(xué)檢查。瓣周漏的主要臨床表現為心力衰竭導致的胸悶和氣短，以及溶血導致的乏力和黃疸。在有癥狀的瓣周漏患者中，90%的患者合并心力衰竭，心功能一般在Ⅲ級以上（NYHA分級）^[9,10]，接近半數的瓣周漏患者合并機械性溶血^[11]。與之相對應，實(shí)驗室檢查結果顯示心力衰竭導致的B型利鈉肽升高，溶血性貧血導致的血紅蛋白降低、結合珠蛋白降低和乳酸脫氫酶升高^[9,10,11]。通過(guò)超聲心動(dòng)圖、心臟增強CT、磁共振和造影等多種影像學(xué)工具，可對瓣周漏進(jìn)行診斷。

2．影像學(xué)檢查：

經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖聯(lián)合3D超聲是目前公認的診斷瓣周漏的最佳工具，可以對瓣周漏的位置、形態(tài)、數量和反流情況進(jìn)行精確的定量評估，同時(shí)還可以進(jìn)一步指導瓣周漏的介入治療^[12]。為便于超聲、介入及外科醫生統一認識，將瓣周漏的位置按照時(shí)鐘點(diǎn)位對應瓣環(huán)位置進(jìn)行標記，主動(dòng)脈瓣環(huán)與二尖瓣瓣環(huán)交界中點(diǎn)定義為12點(diǎn)鐘方向，順時(shí)針依次將主動(dòng)脈左冠瓣、右冠瓣和無(wú)冠瓣方向定義為3、6和9點(diǎn)方向，順時(shí)針依次將二尖瓣瓣環(huán)的房間隔、瓣環(huán)底部和左心耳方向定義為3、6和9點(diǎn)方向。其中，主動(dòng)脈瓣瓣周漏多發(fā)于主動(dòng)脈瓣環(huán)7~8點(diǎn)方向（右冠竇與無(wú)冠竇交界處）^[13]，二尖瓣瓣周漏多發(fā)于二尖瓣環(huán)10~11點(diǎn)方向（二尖瓣與主動(dòng)脈瓣交界處）以及5~6點(diǎn)方向（后外側壁）^[14]。利用3D超聲技術(shù)，可清晰顯示瓣周漏形態(tài)，多數瓣周漏為卵圓形或新月形，需對病變的長(cháng)軸、短軸和面積進(jìn)行測量。利用彩色多普勒技術(shù)，可對瓣周漏區域的反流量、流速、壓力及反流面積進(jìn)行評估。不同于自體瓣膜關(guān)閉不全所致的反流，瓣周漏導致的跨瓣反流為偏心性反流，超聲心動(dòng)圖往往低估反流的嚴重程度。因此，評價(jià)瓣周漏需要結合患者的臨床癥狀及影像學(xué)檢查結果。

門(mén)控心臟增強CT是經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖的有效補充工具，可以清晰顯示漏口的位置和形態(tài)，特別有利于明確多發(fā)瓣周漏，同時(shí)利用不同的CT重建技術(shù)，可以清晰顯示病變與心腔結構、大血管和冠狀動(dòng)脈的毗鄰關(guān)系^[15]。但是，應用CT診斷瓣周漏仍有很多局限性，包括CT無(wú)法動(dòng)態(tài)反映瓣周漏反流情況、置入機械瓣膜患者CT圖像偽影過(guò)多、增強CT增加了患者放射線(xiàn)和對比劑的使用等。

1．主動(dòng)脈瓣瓣周漏封堵術(shù)：

主動(dòng)脈瓣瓣周漏的常規封堵均可在局部麻醉下于導管室完成。穿刺右側股動(dòng)脈行介入治療，另穿刺對側股動(dòng)脈或右側橈動(dòng)脈進(jìn)行術(shù)中造影。將導絲和導管跨越瓣周漏送入左心室后，有3種送入輸送系統的策略^[16]：（1）直接送入輸送鞘或導引導管。該方法簡(jiǎn)單便捷，但是一旦初次釋放失敗，需重新建立軌道，適合封堵把握度較大的患者。（2）保留半軌導絲。將加硬導絲頭端保留于左心室心尖部，輸送鞘管選擇比封堵器標稱(chēng)配套輸送鞘管大1號即可。該方法適用于可能調整封堵器或需同時(shí)置入多枚封堵器且主動(dòng)脈置入機械瓣的患者，需注意避免加硬導絲頭端損傷左心室或誘發(fā)心律失常。（3）保留全軌導絲。超滑導絲跨越漏口后，經(jīng)主動(dòng)脈瓣再次送回主動(dòng)脈內并抓捕，保留動(dòng)脈軌道并送入輸送器。該方法適用于主動(dòng)脈置入生物瓣且不用擔心卡瓣風(fēng)險的患者，相較于半軌法此技術(shù)減少了對左心室的刺激，且操控性更好。

2．二尖瓣瓣周漏封堵術(shù)：

相較于主動(dòng)脈瓣瓣周漏，二尖瓣瓣周漏封堵技術(shù)難度更大。目前手術(shù)途徑主要有3種^[17]：（1）逆行左心室途徑。該方法與主動(dòng)脈瓣瓣周漏類(lèi)似，輸送系統經(jīng)左心室側送入左心房，操作簡(jiǎn)便易行。缺點(diǎn)是位于近12點(diǎn)鐘的高位瓣周漏由于導絲路徑過(guò)于陡峭，支撐力不足，可能會(huì )導致輸送系統無(wú)法送達左心房。此外，需要注意導引導管或輸送鞘的最長(cháng)工作距離僅100 cm，身高較高的患者輸送鞘可能無(wú)法抵達二尖瓣瓣環(huán)水平，因此穿刺股動(dòng)脈時(shí)，應盡可能穿刺高位。（2）順行左心房途徑。該方法需穿刺房間隔，建立股靜脈-右心房-左心房-左心室-股動(dòng)脈軌道，經(jīng)股靜脈側順行將輸送鞘送達。該方法能提供足夠支撐力，釋放過(guò)程可以保留軌道，便于調整。缺點(diǎn)是二尖瓣替換術(shù)后房間隔往往做過(guò)外科加固，穿刺難度較大，應在經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖引導下進(jìn)行房間隔穿刺。（3）經(jīng)心尖途徑。該方法創(chuàng )傷較大，需要在全身麻醉下于復合手術(shù)室進(jìn)行操作，同時(shí)需要心外科醫生配合。該方法不作為二尖瓣瓣周漏的常規入路，一般僅在患者合并主動(dòng)脈瓣機械瓣置換狀態(tài)，且采用順行和逆行途徑皆出現卡瓣風(fēng)險時(shí)，才選擇此方法。

3．封堵器的選擇及置入：

瓣周漏封堵術(shù)最大的技術(shù)難點(diǎn)在于封堵器的選擇，目前國內外主要使用Amplatzer型封堵器治療瓣周漏，包括房間隔缺損、室間隔缺損、動(dòng)脈導管未閉一代和二代封堵器及血管塞（Amplatzer vascular plug，AVP），其中以AVP的應用最為廣泛^[18]。AVP為鎳鈦合金多層編織無(wú)覆膜結構封堵器，同等直徑的封堵器所需配套輸送系統更小，能夠保證器械通過(guò)性。尤其是近年來(lái)AVP Ⅲ開(kāi)始廣泛應用，已經(jīng)成為國外大型中心治療瓣周漏的首選封堵器械^[19,20]。AVPⅢ的優(yōu)勢包括：首先，AVPⅢ為長(cháng)方形結構，與瓣周漏卵圓形或新月形病變形態(tài)更為匹配，不至于像圓形封堵器被過(guò)度擠壓而影響瓣葉活動(dòng)；其次，AVPⅢ編織材料更細，編織更為緊密，使得隔絕血流速度更快，器械移位風(fēng)險降低。需要注意的是，上述所有封堵器均不是為瓣周漏專(zhuān)門(mén)設計，而是臨床醫生基于經(jīng)驗對器械的'（超器械適應證（off-label）'應用。目前，僅德國Occlutech公司生產(chǎn)的Occlutech PLD封堵器是專(zhuān)門(mén)為瓣周漏設計，該封堵器形態(tài)與AVPⅢ類(lèi)似，提供長(cháng)方形和正方形兩種形態(tài)結構，內填一層聚乙烯覆膜結構，最大規格為18 mm×10mm。目前其尚在臨床試驗階段，僅有少量的應用經(jīng)驗報道^[21]。

尺寸較大的瓣周漏可能需要置入多枚封堵器，其操作技巧主要有兩種^[17,18,19]：其一為建立軌道后，沿軌道送入輸送鞘并跨越瓣周漏，撤出鞘芯后經(jīng)輸送鞘另送入一根加硬導絲，然后撤出輸送鞘，分別沿軌道導絲和加硬導絲送入兩個(gè)輸送鞘，同時(shí)釋放封堵器；其二為首先采用保留軌道技術(shù)置入第1枚封堵器后先不釋放，然后撤出輸送鞘，將軌道導絲與封堵器輸送鋼纜分離，沿軌道導絲再次送入輸送鞘，置入第2枚封堵器。兩種方法各有優(yōu)劣，方法一優(yōu)點(diǎn)是兩枚封堵器同時(shí)釋放，配合性更好，可保證器械更穩固，缺點(diǎn)是入路血管需同時(shí)送入兩個(gè)輸送鞘，損傷較大；方法二優(yōu)點(diǎn)是只用一個(gè)輸送鞘，但再?lài)L試第2次送入輸送鞘的過(guò)程中有可能導致第1枚封堵器移位，同時(shí)由于輸送鞘已撤出，不能即刻回收移位的封堵器。

瓣周漏介入治療技術(shù)較為復雜，在眾多心血管介入手術(shù)中，技術(shù)成功率并不算很高。由于手術(shù)經(jīng)驗和所用器械不同，各中心報道的效果差異較大，薈萃分析報道總技術(shù)成功率為86.5%（技術(shù)成功率定義為封堵器成功置入），其中主動(dòng)脈瓣瓣周漏技術(shù)成功率為86.9%，高于二尖瓣瓣周漏的82.3%^[22]。導致技術(shù)失敗的主要原因包括導絲無(wú)法送過(guò)瓣周漏、導絲通過(guò)后輸送系統無(wú)法通過(guò)瓣周漏、瓣周漏尺寸大、無(wú)合適的封堵器以及封堵器置入后影響瓣葉活動(dòng)因而回收?？偟呐R床成功率為76.5%（臨床成功率定義為封堵器置入成功且跨瓣周漏反流減少1級），主動(dòng)脈瓣瓣周漏臨床成功率為84.1%，高于二尖瓣瓣周漏的73.7%^[22]。臨床成功率與患者預后相關(guān)，除了能像技術(shù)成功一樣改善患者心功能及溶血情況外，還能顯著(zhù)降低患者心血管相關(guān)死亡率及全因死亡率。通過(guò)中長(cháng)期隨訪(fǎng)，瓣周漏介入治療后6、12和18個(gè)月的生存率分別為91.9%、89.2%和86.5%，瓣周漏患者往往合并其他并發(fā)癥，因此其估算2~3年生存率僅為64.5%~75.0%^[23]。隨訪(fǎng)期間仍有部分患者存在溶血甚至溶血加重，13.0%的患者因為殘余分流或瓣周漏進(jìn)展，需要二次介入治療或外科手術(shù)修復^[22]。

最近多篇報道從不同角度比較了各中心瓣周漏介入治療與外科治療的結果。Wells等^[24]報道，在全因死亡率及再干預率等主要終點(diǎn)指標方面，介入治療與外科治療差異無(wú)統計學(xué)意義，但是介入治療在住院時(shí)間[4（1，5）d比8（7，14）d，P<0.001]、重癥監護室（ICU）使用時(shí)間[0（0，1）d比3（2，7）d，P<0.001]和術(shù)后30 d再入院率（8.9%比25.9%，P=0.017）方面均顯著(zhù)優(yōu)于外科治療，可減少醫療資源耗費，適宜在高?；颊咧袘?。Millán等^[25]對231例瓣周漏患者進(jìn)行了3.5年（中位數）的隨訪(fǎng)，結果顯示中長(cháng)期生存率外科手術(shù)組高于介入治療組（HR=0.28，95%CI 0.18~0.44，P<0.001）。但是，介入治療組患者年齡更大[67.9（62.3，74.4）歲比64.0（54.1，70.0）歲，P<0.001]，EuroSCORE評分更高[16.4（11.4，27.9）分比10.2（6.0，16.6）分，P<0.001]，以人口數據校正后，兩組總生存率差異無(wú)統計學(xué)意義^[25]。Alkhouli等^[26]分析了381例二尖瓣瓣周漏患者外科手術(shù)與介入治療結果，外科手術(shù)組技術(shù)成功率更高（95.5%比70.1%，P<0.001），但院內不良事件發(fā)生率外科手術(shù)組顯著(zhù)高于介入治療組（22.5%比7.7%，P<0.001）。Angulo-Llanos等^[27]比較了87例瓣周漏患者外科手術(shù)與介入治療的效果。外科手術(shù)組主要采用二次換瓣手術(shù)，介入治療組主要使用AVPⅢ，結果顯示院內病死率外科手術(shù)組顯著(zhù)高于介入治療組（30.6%比9.8%，P=0.002），而隨訪(fǎng)至術(shù)后2年總病死率兩組間差異無(wú)統計學(xué)意義（54.3%比39.2%，P=0.17）^[27]。各中心不同的研究結果反映瓣周漏介入治療并發(fā)癥和病死率均低于外科手術(shù)，中長(cháng)期結果與外科手術(shù)相當，近年來(lái)隨著(zhù)AVP Ⅲ等新型器械的應用，介入治療技術(shù)成功率也已大大提高。