本病是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化所致，其病因尚不完全清楚。大量的研究表明動(dòng)脈粥樣硬化的形成是動(dòng)脈壁細胞、細胞外基質(zhì)、血液成分(特別是單核細胞、血小板及低密度脂蛋白)、局部血流動(dòng)力學(xué)、環(huán)境及遺傳學(xué)等多因素參與的結果。流行病學(xué)研究發(fā)現，本病發(fā)病的危險因子：年齡和性別（45歲以上的男性，55歲以上或者絕經(jīng)后的女性），家族史（父兄在55歲以前，母親/姐妹在65歲前死于心臟?。?，血脂異常(低密度脂蛋白膽固醇LDL-C過(guò)高,高密度脂蛋白膽固醇HDL-C過(guò)低)，高血壓，尿糖病，吸煙，超重，肥胖，痛風(fēng)，不運動(dòng)等。
康復評定
冠心病的康復包括心肌梗死、心絞痛、慢性缺血心臟病、冠脈搭橋和經(jīng)皮冠脈成形術(shù)后的康復。其目標是使心臟病人的活動(dòng)水平恢復至與其心臟功能相稱(chēng)的最高水平。提高生活質(zhì)量，控制危險因素，減少復發(fā)，降低發(fā)病率和死亡率[2]。
冠心病的康復評定包括病史、體格檢查、冠心病危險因素的評估、心理社會(huì )評定以及心肺功能的專(zhuān)項評定、行為類(lèi)型的評定等。心臟功能運動(dòng)用于確定個(gè)體對一定水平用力反應，定量了解身體和心肌需氧代謝能力，在心率、血壓增加時(shí)的耐受能力，判定運動(dòng)處方，指導恢復日常生活活動(dòng)能力和作業(yè)性活動(dòng)，給冠心病的預后恢復提供依據。
運動(dòng)實(shí)驗
1．運動(dòng)實(shí)驗目的：在運動(dòng)實(shí)驗中一些重要參數的變化能反映心臟和整個(gè)身體的狀況，包括癥狀、體征、心臟電生理指標、血流動(dòng)力學(xué)指標和耗氧量、二氧化碳排出量等一系列代謝指標，為制定治療性運動(dòng)訓練方案提供依據，評定康復的治療效果。
2．運動(dòng)實(shí)驗的方法和負荷 常用的方法有活動(dòng)平板、功率自行車(chē)、上肢功量計或臂一腿功量計。采用間斷性實(shí)驗。一般從最小負荷開(kāi)始分階段逐漸增大負荷到患者的耐受負荷，以安全清楚地觀(guān)察各級負荷時(shí)患者的表現，精確地測定心臟功能和體力活動(dòng)能力，制定康復計劃，指導康復治療。
3．運動(dòng)實(shí)驗的禁忌證及停止實(shí)驗的指征
(1)禁忌證：
1)任何可引起臨床癥狀加重的劇烈運動(dòng)。
2) 急性或近期心肌梗死。
3)急性心力衰竭或新在加重慢性心力衰竭。
4)嚴重動(dòng)脈狹窄，血壓高于200/100mmHg。
(2)停止試驗的指征：
1)測定指標發(fā)現異常。
2)出現心肌缺血或循環(huán)不良的癥狀、體征，如心絞痛、心律失常、皮膚濕冷、血壓下降等。
3)心電圖嚴重異常。
康復治療
冠心病康復治療的目的是幫助患者通過(guò)努力盡快恢復正?；虿∏暗纳罘绞?，治療主要是進(jìn)行有氧訓練，配合作業(yè)治療、行為治療和危險因素糾正[3]。
康復治療分期及時(shí)間
1．冠心病I期(住院康復期)是指急性心肌梗死或急性冠狀動(dòng)脈綜合征住院康復期、CABG或FFCA術(shù)后早期康復?？祻湍繕藸幦”M早生活自理和出院，一般3～7天開(kāi)始。當患者生命體征穩定，無(wú)明顯的心絞痛，無(wú)心衰及嚴重心律失常、心源性休克，病情穩定無(wú)加重時(shí)，即可開(kāi)始漸進(jìn)性體能活動(dòng)，方式是以漸進(jìn)的關(guān)節活動(dòng)范圍內訓練，被動(dòng)活動(dòng)到低強度的運動(dòng)以減少和消除絕對臥床造成的不利影響。經(jīng)兩周活動(dòng)運動(dòng)量能達2～3代謝當量(METs)。
2．冠心?、蚱?出院后康復)是指患者出院開(kāi)始，至病情穩定性完全建立為止?？祻偷哪繕耸潜３植⑦M(jìn)一步改善出院時(shí)的心功能水平，逐步恢復生活完全自理，過(guò)渡到恢復正常生活。方式以戶(hù)內外行走為主，每天進(jìn)行增強耐力，這一階段需要5～6周的時(shí)間，如無(wú)顯著(zhù)的癥狀和體征，6～8周可達到6METs的運動(dòng)量，并順利進(jìn)入Ⅲ期。
3．冠心?、笃?慢性冠心病)是指臨床病情穩定者，包括陳舊性心肌梗死、穩定性勞力心絞痛、冠狀動(dòng)脈分流術(shù)和腔內成型術(shù)后，心臟移植術(shù)后、安裝起搏器后?？祻偷哪繕耸庆柟挞蚱诳祻偷男Ч?，改善血管功能，提高身體活動(dòng)能力，恢復生活和工作。最常用的方式有行走、慢跑、騎自行車(chē)、游泳等。計劃約需12周時(shí)間，可安全完成7～8METs。
康復訓練基本原則
1．個(gè)體化根據年齡、性別、個(gè)性愛(ài)好、病情程度、病期、相應的臨床表現、治療目標、心理狀態(tài)和需求，因人而異制定康復方案；
2．循序漸進(jìn)即掌握運動(dòng)技能和學(xué)習適應性過(guò)程；
3．持之以恒訓練效果的持續需要長(cháng)期鍛煉；
4．興趣的原則興趣可以提高患者參與并堅持康復治療的積極性和主動(dòng)性。
康復運動(dòng)的機理
1．改善生活方式通過(guò)適當的活動(dòng)，減少或消除絕對臥床帶來(lái)的不良影響，在接受運動(dòng)指導的同時(shí)也可接受飲食、不良習慣、心理、正確對待疾病等方面的指導。
2．抑制病情的發(fā)展長(cháng)期臥床可使回心血量增加，心臟前負荷增加，心肌耗氧量相對增加；血流緩慢血液黏稠性增加，血栓概率增加；通氣及換氣功能障礙、排痰困難、易合并肺部疾患。適當的運動(dòng)可減少以上危險因素發(fā)生。
3．改善冠狀動(dòng)脈的供氧能力可使冠狀動(dòng)脈的血流量增加，心臟側支循環(huán)形成，冠狀動(dòng)脈供血量增加，心臟內在收縮性相應提高。
4．降低心肌興奮性心律失常是導致冠心病死亡的直接原因。已知心肌缺氧、兒茶酚胺濃度增加和吸煙可導致心肌興奮性增加。運動(dòng)可改善心肌供氧，降低兒茶酚胺水平。
康復方案
1．冠心病I期康復基本檢測：根據患者的自我感覺(jué)，病情無(wú)加重、生命體征穩定、無(wú)并發(fā)癥即可進(jìn)行，盡量進(jìn)行可以耐受的日常生活。
(1)床上活動(dòng)一般在床上作四肢各關(guān)節的主、被動(dòng)活動(dòng)。從遠端肢體的小關(guān)節活動(dòng)開(kāi)始，活動(dòng)時(shí)呼吸自然平穩，若沒(méi)有任何癥狀，逐漸增加活動(dòng)量，自己進(jìn)食，垂腿于床邊，吃飯、洗臉、刷牙、穿衣等日常生活活動(dòng)可早期進(jìn)行。
(2)坐位訓練是重要的康復起始點(diǎn)，開(kāi)始坐時(shí)可有依托。如被子、枕頭放在背后，將床頭抬高。在依托坐位適應之后，患者可逐步過(guò)渡到無(wú)依托坐位。
(3)步行訓練從床邊站立開(kāi)始，在站立無(wú)問(wèn)題后開(kāi)始床邊步行，病房?jì)刃凶?，再到走廊里。早期步行訓練可在運動(dòng)平板上進(jìn)行，開(kāi)始用坡度0%、1．6krn/h的速度10—15min，隨著(zhù)耐力的改善程度可以逐漸增加至4．8km/h?；顒?dòng)時(shí)心率增加應<10影分，并且不應出現心律不齊、血壓降低等不良反應。如果在訓練中血壓開(kāi)始降低應該停止訓練。在這時(shí)可進(jìn)行漸進(jìn)性作業(yè)治療活動(dòng)。增強自我照顧和日常生活能力，經(jīng)2周的運動(dòng)能力一般達到2～3METs。
(4)上樓上下樓活動(dòng)是保證患者出院后在家庭活動(dòng)安全的重要環(huán)節。下樓的運動(dòng)負荷不大，上樓的負荷取決于上樓的速度，必須保證緩慢上樓速度，一般上一臺階可稍休息片刻，以保證不出現任何不良表現。
(5)心理康復和宣傳教育患者急性發(fā)病后會(huì )出現焦慮和恐懼感?？祻椭委煄煴仨毎才艑颊哌M(jìn)行醫學(xué)常識教育，了解冠心病的發(fā)病特點(diǎn)、注意事項、防止復發(fā)的方法。還要進(jìn)行不良習慣教育，如保持大便通暢，低鹽規律飲食，良好的個(gè)人修養等。
2．冠心病的Ⅱ期康復 康復的目標逐漸恢復日常生活活動(dòng)能力，保持并進(jìn)一步提高心功能水平，由生活完全自理逐漸恢復正常社會(huì )生活。運動(dòng)能力達4～6METs。
常用的鍛煉方法是行走。室內外散步，逐漸增加其耐力，每天進(jìn)行，在活動(dòng)強度為最大心率的40%一50%時(shí)，一般無(wú)需醫護監測。而進(jìn)行較大強度活動(dòng)時(shí)可采用遠程心電圖監護系統監測，或由有經(jīng)驗的康復治療人員觀(guān)察康復治療的進(jìn)程，以確立安全性。無(wú)并發(fā)癥的患者在家屬幫助下逐步過(guò)渡到無(wú)監護活動(dòng)。應循序漸進(jìn)，安全提高運動(dòng)負荷?？蓞⑴cⅡ期康復程序，每周門(mén)診隨訪(fǎng)一次，任何不適均應暫停運動(dòng)，及時(shí)就診。
這一階段一般需要6～12周。無(wú)明顯異常表現的患者要進(jìn)行6～8周時(shí)問(wèn)即可到達6MTEs的運動(dòng)負荷，并順利進(jìn)人冠心病的Ⅲ期康復。
3. 冠心病的Ⅲ期康復 康復目標是鞏固Ⅱ期康復成果，控制危險因素，改善并提高體力活動(dòng)能力、心血管功能，恢復發(fā)病前的生活和工作。完成這期康復計劃大約需12周，此時(shí)期的運動(dòng)試驗證實(shí)患者可安全完成7～8METs的運動(dòng)強度，為了保持改善的身體狀況，更進(jìn)一步提高耐力，改善心血管功能，應繼續保證鍛煉。
(1)運動(dòng)的方式步行、登山、游泳、騎車(chē)、慢跑、太極拳等，近年來(lái)肌力練習和循環(huán)力量訓練是新的有氧訓練的方法，左室功能良好的患者應用這些方法危險性很低，但左心室功能損害患者肌力訓練可能出現失代償，所以對此類(lèi)患者和有不穩定性心絞痛、心律失常的不應做這些訓練。
(2)訓練方式可分為間斷性和連續性運動(dòng)。間斷性運動(dòng)是指基本訓練期間有若干次高峰靶強度，高峰強度之間強度降低。優(yōu)點(diǎn)是可以獲得較高的運動(dòng)強度刺激，同時(shí)時(shí)間較短不至于引起不可逆的病理性改變。缺點(diǎn)是需要不問(wèn)斷地調節運動(dòng)強度，操作比較麻煩。連續性運動(dòng)是指訓練時(shí)期的靶強度持續不變。優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)便，患者相對比較容易適應。
(3)運動(dòng)量要達到一定的閾值才能產(chǎn)生訓練效應，一般認為每周的運動(dòng)總量為2．9～8．4kJ(相當于10～30km)。每周運動(dòng)量小于2．9kJ只能達到維持身體活動(dòng)水平的目的，不能提高運動(dòng)能力。每周運動(dòng)量大于8．4kJ則不再增訓練效應。運動(dòng)總量的要求無(wú)明顯性差異。合適運動(dòng)量的主要目標是運動(dòng)時(shí)稍稍出汗，輕度呼吸加快，早晨起床時(shí)感覺(jué)舒適，無(wú)持續的疲勞和其他不適感。
(4)運動(dòng)時(shí)間指每次運動(dòng)鍛煉的時(shí)間。每次運動(dòng)的持續時(shí)間應根據每個(gè)患者的運動(dòng)耐受情況而個(gè)體化處理。一般是熱身運動(dòng)5～10min達到靶心率，中等強度15～20min，再進(jìn)行5～10min的整理運動(dòng)，每周訓練的次數國際上多采用3～5天的頻率。
冠心病的Ⅲ期康復可能需要6～12個(gè)月，要幫助和鼓勵患者堅持按運動(dòng)處方的要求進(jìn)行，持之以恒，維持康復效果。
冠心病已成為威脅人類(lèi)健康的主要疾病之一。流行病學(xué)研究結果顯示：運動(dòng)和危險因素的控制可以改善冠心病患者的生活質(zhì)量,降低人群冠心病的發(fā)病率和死亡率。隨著(zhù)心血管醫學(xué)的發(fā)展,冠心病的康復治療從傳統的心肌梗死后的康復發(fā)展到冠心病介入性治療后康復,運動(dòng)康復通過(guò)規律的有氧運動(dòng),調節體內交感神經(jīng)系統及腎素-血管緊張素-醛固酮系統,降低靜息時(shí)收縮壓和心率,降低心肌耗氧量,降低外周血管的緊張度,增加心排出量,改善冠脈系統供血。同時(shí),規律的有氧運動(dòng)可使膽固醇水平降低,高密度脂蛋白膽固醇的比值增加,穩定斑塊,延緩或阻止冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展。另外,康復運動(dòng)可以促進(jìn)冠狀動(dòng)脈側支循環(huán)的形成,改善心肌供血。國內大量研究證明心肌梗死康復治療后,致死性心肌梗死發(fā)生率降低25%。因此,有規律的康復運動(dòng)通過(guò)降低心肌耗氧量,促進(jìn)側支循環(huán)的形成及穩定斑塊,不僅幫助冠心病患者緩解癥狀,改善心功能,提高運動(dòng)耐量,降低再入院率及猝死率,還可改善患者的精神狀態(tài),增強自信心,提高患者的生活質(zhì)量,在生理、心理、社會(huì )、職業(yè)和娛樂(lè )方面達到理想狀態(tài)。
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