臨床故事
王大爺（化名），62歲，既往乙肝病史，外院體檢發(fā)現肝臟尾狀葉6.3*6.5cm占位，侵犯肝左、肝中靜脈，異常凝血酶原649mAU/mL，臨床診斷肝癌。正當王大爺迫切希望盡快手術(shù)時(shí)，卻被告知盡管腫瘤體積不大，但位置深、侵犯血管，手術(shù)難度較高而且切除范圍大，容易造成殘余肝臟功能不足，建議先行TACE（經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞）治療，并口服靶向治療藥物。
出院后，盡管王大爺已經(jīng)積極接受了治療，但一想到身體里還有腫瘤，始終坐立不安。1個(gè)多月后，他前來(lái)仁濟醫院就診，經(jīng)過(guò)詳細評估，考慮先行轉化治療，若腫瘤縮小，對大血管的壓迫解除，則可以通過(guò)手術(shù)完整切除腫瘤。于是，王大爺繼續口服靶向藥物，并再次行TACE治療。1個(gè)月后，王大爺復查增強MRI發(fā)現，腫瘤縮小至5.5*5.7cm，但增強掃描仍有活性，并且異常凝血酶原從109mAU/mL反彈到245mAU/mL。
經(jīng)過(guò)仁濟醫院多學(xué)科討論，建議王大爺在原有靶向治療的基礎上，聯(lián)合免疫治療（抗PD-1單抗）和HAIC（經(jīng)肝動(dòng)脈灌注化療）局部治療。又過(guò)了1個(gè)半月，他再次復查增強CT和腫瘤標志物，經(jīng)過(guò)兩次聯(lián)合治療后，腫瘤進(jìn)一步縮小至4.0*3.9cm，活性也較前減低，且肝中靜脈顯示清晰；異常凝血酶原降至128mAU/mL。
經(jīng)過(guò)了4個(gè)月的綜合治療，王大爺終于成功接受了肝腫瘤切除手術(shù)，術(shù)后病理顯示，腫瘤大面積壞死。目前該患者繼續口服靶向藥物預防復發(fā)，狀態(tài)良好。
仁濟科普小課堂
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肝癌是目前我國第四位常見(jiàn)惡性腫瘤及第二位腫瘤致死病因，嚴重威脅我國人民的生命和健康。我國肝癌患者多數存在乙型肝炎病毒感染和肝硬化，且大多數患者在診斷時(shí)已屬于中晚期，病情復雜，失去了接受根治性手術(shù)的機會(huì )，５年總體生存率不足15%。
近年來(lái)，中晚期肝癌的治療方法日趨多樣。在總體治療策略上，仍然是以外科手術(shù)為中心的綜合治療，術(shù)前轉化與術(shù)后輔助兼顧，局部治療和系統治療并重，根據患者的實(shí)際情況，選擇治療效果可靠、不良反應小的方案。
系統治療，主要是指全身用藥治療，即口服或注射藥物，通過(guò)阻斷腫瘤生長(cháng)的信號（靶向治療如索拉非尼、侖伐替尼、瑞戈非尼等）或調動(dòng)人體免疫系統殺傷腫瘤（免疫治療如帕博利珠單抗、信迪利單抗、阿替利珠單抗等）。中晚期肝癌患者腫瘤體積大、數量多，部分腫瘤細胞可能脫離原發(fā)病灶，進(jìn)入全身血液循環(huán)，造成遠處轉移。系統治療不但對肉眼可見(jiàn)的腫瘤病灶發(fā)揮作用，而且對全身循環(huán)血液中無(wú)法通過(guò)常規手段發(fā)現的腫瘤細胞發(fā)揮作用，因而是中晚期肝癌必不可少的治療方式。
局部治療，主要是在影像設備的輔助下，使用藥物、高溫或放射線(xiàn)等，對目標病灶進(jìn)行攻擊。目前肝癌常用的局部治療手段包括TACE（經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞）、HAIC（經(jīng)肝動(dòng)脈灌注化療）、RFA（射頻消融術(shù)）和SBRT、IMRT等各種外照射放療等等。與系統治療相比，局部治療的優(yōu)點(diǎn)在于，攻擊目標更加明確，全身不良反應相對小，對于一些較小的病灶，選擇合適的局部治療方式可達到根治效果。
然而，肝癌的形態(tài)學(xué)、生物學(xué)特點(diǎn)因人而異，并且在治療過(guò)程中會(huì )發(fā)生“進(jìn)化”，使得單一的治療方式存在“天花板效應”。因此，強調不同治療方式協(xié)同作用，打出“組合拳”，對肝癌特別是無(wú)法直接手術(shù)切除的中晚期肝癌的治療至關(guān)重要。中晚期肝癌患者，經(jīng)過(guò)術(shù)前綜合治療，有望重新獲得手術(shù)機會(huì )。
中晚期肝癌的綜合治療，以根治性手術(shù)切除為目標，以術(shù)后長(cháng)期無(wú)復發(fā)生存為最終目的。在術(shù)前轉化治療的過(guò)程中，需要反復檢查增強CT/MRI和腫瘤標志物如甲胎蛋白（AFP）、異常凝血酶原（DCP）等指標。臨床醫生主要通過(guò)腫瘤體積和壞死范圍（影像學(xué)表現為增強掃描無(wú)強化）評估治療效果，并以腫瘤標志物作為參照，在合適的時(shí)機進(jìn)行手術(shù)切除。
文 | 肝臟外科 呂子成
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