| 從循證醫學(xué)談手術(shù)切口感染的因素及預防 |
| 關(guān)鍵詞：循證醫學(xué) |
| 來(lái)源： CHKD期刊全文庫《中國醫藥導報》2008年第24期 |
| （本文作者：廣東省惠州市中心人民醫院 陳海濤） 循證護理學(xué)是循證醫學(xué)的重要分支, 意為“遵循證據的護理學(xué)”, 可定義為慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好的研究證據, 同時(shí)結合護理專(zhuān)業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗,考慮病人的價(jià)值和原理, 將三者完美地結合, 制定護理措施,其核心是以最佳證據為基礎開(kāi)展護理工作, 它的實(shí)踐程序包括循證問(wèn)題、循證支持、循證應用及循證評價(jià)4 個(gè)階段。筆者運用循證護理方法對100 例切口感染患者實(shí)施護理, 取得了良好的效果。并總結切口感染的因素及預防對策, 現介紹如下: 1 根據《醫院感染診斷標準》具備下列條件之一即可診斷手術(shù)切口感染 包括: ①切口有紅、腫、熱、痛或有膿性分泌物; ②深部切口引流出膿液或穿刺抽出膿液; ③自然裂開(kāi)或由外科醫師打開(kāi)的切口, 又膿性分泌物或伴有發(fā)熱T>38℃, 局部有壓痛;④再次手術(shù)探查、組織病理寫(xiě)發(fā)現涉及切口膿腫或其他感染的證據; ⑤臨床醫師診斷的切口感染?；蛟谂R床診斷的基礎上, 伴隨病原學(xué)診斷依據, 即分泌物培養陽(yáng)性, 即可確診。手術(shù)切口感染包括: 表淺切口感染、深部切口感染、器官感染。 2 切口感染的原因 醫院內感染又稱(chēng)醫院獲得性感染, 是指病人在入院時(shí)不存在, 也不處于潛伏期而在住院期間發(fā)生的感染, 同時(shí)也包括在醫院內感染而在出院后才發(fā)病的。手術(shù)切口感染相關(guān)因素分析: 切口感染不但與生物性感染因素有關(guān), 也與非生物性因素密切關(guān)系。 2.1 生物性感染因素引起的切口感染 循證支持: 結合本院及各大醫院調查資料, 從分離到的病原菌來(lái)看, 切口感染的病原菌中以金黃色葡萄球菌為首位, 金黃色葡萄球菌是導致各種化膿性感染及敗血癥的重要病原體, 尤其是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌已經(jīng)成為醫院內感染最常見(jiàn)的致病菌, 同時(shí)凝固酶陰性的葡萄球菌感染率有明顯上升, 革蘭陰性桿菌目前在引起醫院感染中有不斷上升趨勢, 大腸埃希菌、變形桿菌屬的感染率才僅次于金葡萄, 這與第一屆全國呼吸病原學(xué)術(shù)會(huì )議紀要中結論相一致, 應引起臨床醫院及檢驗工作者的高度重視。近年來(lái), 大腸埃希菌的耐藥率愈來(lái)愈高, 且由于第三代頭孢菌素的廣泛應用, 使廣譜β- 內酰胺酶腸桿菌科細菌增多。 循證應用及循證評價(jià): 合理應用抗生素, 降低切口感染率。術(shù)前和術(shù)后濫用抗生素雖不屬于護理內容, 但護理人員必須掌握原則, 才能合理給藥。如預防頭頸部及胸部手術(shù)的術(shù)口切口感染, 應針對金黃色葡萄球菌選用藥物, 葡萄球菌對青霉素G、半合成青霉素、紅霉素及頭孢菌素等藥物敏感。 臨床有明確應用指征且又無(wú)其他毒性低的抗菌藥物可供選用時(shí)方可選用氨基糖苷類(lèi)抗生素藥物。術(shù)前預防性應用抗生素的最佳時(shí)間應是在手術(shù)開(kāi)始前的30 min,也可與麻醉前用藥一起給病人一次適量的抗生素, 臺手術(shù)時(shí)間較長(cháng), 或手術(shù)時(shí)間超過(guò)應用抗生素的半衰期, 手術(shù)中補用一次常規劑量,術(shù)后繼續應用2～3 d, 這樣, 術(shù)中一般性的污染便不致發(fā)展為術(shù)后感染。對于消化道手術(shù)的病人腸道準備非常重要。 2.2 非生物性因素有對切口感染的影響 2.2.1 病人全身健康狀況因素循證支持: 從各方面研究資料表明, 病人的年齡、體重、是否有手術(shù)外的其他感染等均是術(shù)后切口危險因素, 嬰幼兒自身免疫系統發(fā)育不全易發(fā)生感染, 老年人由于機體組織細胞和重要器官發(fā)生退行性變, 免疫力及抗感染能力下降, 導致機體反應差, 使手術(shù)耐受性明顯下降, 而術(shù)前細菌的侵入、毒性, 影響機體的耐受力, 增加了術(shù)后感染的機率, 惡性腫瘤患者本身機體免疫功能較差,且對創(chuàng )傷的修復能力降低; 另外, 病態(tài)肥胖也是切口感染的一個(gè)危險因素, 脂肪血流量和血容量較低, 血供少的組織易發(fā)生感染, 孕產(chǎn)婦胎膜早破是導致宮內感染及產(chǎn)褥感染的重要影響因素, 破膜后陰道和宮頸處細菌易進(jìn)入宮腔, 增加了切口感染機會(huì ), 胎膜早破本身有一部分原因就是由感染引起, 更是增加了切口感染機會(huì )。 循證應用及循證評價(jià): 改善患者全身情況, 增強抵抗能力, 術(shù)前就及時(shí)并積極加強營(yíng)養支持, 如輸血, 輸注蛋白甚至給予靜脈營(yíng)養支持, 術(shù)后鼓勵病人多進(jìn)食等。堅持濕式掃床,重視無(wú)菌操作, 日常護理操作前后要認真洗手( 洗手包括衛生性洗手和手術(shù)洗手) , 衛生性洗手可清洗皮膚表面80%的一過(guò)性細菌, 手術(shù)洗手則強調消除所有常居菌為目的。對胎膜早破者, 叮囑產(chǎn)婦勤更換會(huì )陰墊, 注意保持外陰清潔, 每月用0.05%的碘伏棉球擦洗外陰兩次, 主要操作順序, 胎膜早破的孕婦需臥床, 對不習慣臥床解小便者可指導孕婦采取不同的體位自解小便, 避免導尿。適當檢查對判斷胎方位、產(chǎn)婦分娩方式有重要意義, 但一定注意不要過(guò)于頻繁, 根據實(shí)際需要慎重選擇, 過(guò)實(shí)踐確實(shí)減低感染機率。改善患者情況, 增強抵抗能力。 2.2.2 手術(shù)室管理及病區單元床位人員密集等因素循證支持: 手術(shù)室的空氣質(zhì)量也直接影響到手術(shù)切口感染發(fā)生率,手術(shù)室空氣中的塵埃、飛沫等可能攜帶病原菌, 帶菌微?？芍苯舆M(jìn)入切口, 或先落到器械、敷料等而后污染切口, 人員流動(dòng)是手術(shù)室空氣中細菌數量變化的主要原因。由于大型綜合性醫院患者來(lái)源多, 因此, 造成患者住院難, 特別是外科待床患者多。時(shí)間長(cháng)的矛盾非常突出, 為緩解患者待床時(shí)間, 科室加床收患者, 增加了單元床位人員密集, 加大了醫院感染的概率。 循證應用及循證評價(jià): 加強病區和手術(shù)室的管理, 減少或限制人員流動(dòng)是降低手術(shù)切口感染的關(guān)鍵。手術(shù)間設專(zhuān)人管理、手術(shù)前手術(shù)間內空氣中的細菌總數控制在低于200 cfu/m*3的水平、且不能檢出金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌; 急診手術(shù)病人, 手術(shù)間必須接臺手術(shù)的, 必須按接臺手術(shù)消毒方法進(jìn)行術(shù)前常規消毒, 消毒時(shí)間要充足; 病人衣物不得帶入手術(shù)間, 如果病人有血跡污物時(shí)巡回護士要清理干凈后再行手術(shù), 盡量減少患者在手術(shù)臺上的翻動(dòng), 以免帶菌漂浮物沉降于無(wú)菌區。 2.2.3 醫務(wù)人員自身素質(zhì)循證支持: 綜合大量研究資料顯示, 感染分為內源性和外源性感染, 而外源性感染的病原菌有實(shí)施手術(shù)的醫務(wù)人員帶入的病原菌, 無(wú)菌操作概念不強有時(shí)不能認真洗手, 對切口感染均有影響。換藥過(guò)程中, 醫生操作前不洗手、不戴口罩帽子, 違反無(wú)菌操作規范等。手術(shù)者把如闌尾切除等視為簡(jiǎn)單小手術(shù)而掉以輕心, 對闌尾切除手術(shù)不夠重視, 而術(shù)中各環(huán)節沒(méi)有進(jìn)行規范的無(wú)菌操作及無(wú)創(chuàng )操作, 無(wú)菌觀(guān)念不強等。 循證應用及循證評價(jià): 嚴格遵守無(wú)菌原則, 規范洗手和手消毒。使用滅菌皂液和消毒后的小毛巾, 毛巾一人一用一消毒。手術(shù)者要按外科洗手規范嚴格刷手。刷手刷采用一人一用一滅菌。洗手護士保管好無(wú)菌臺面上的物品不被污染,擺放及傳遞手術(shù)器械符合無(wú)菌技術(shù)操作要求。切除感染病灶或腔臟器如胃腸的刀剪應視為污染而與其他器械分開(kāi)放置。術(shù)者的手術(shù)衣被血液、汗液浸濕或手術(shù)中單被血液、汗液浸濕應立即更換。切口敷藥不宜太厚密, 否則影響汗液蒸發(fā), 而溫暖、潮濕的皮膚又會(huì )成為細菌繁殖的有利條件。 2.2.4 術(shù)前備皮因素手術(shù)前將要手術(shù)部位上的毛發(fā)剃除, 也可減少手術(shù)切口感染。目前國內外常用的備皮方法有剃毛備皮法、脫毛劑備皮法、推毛備皮法、不剃毛備皮法。有關(guān)報道顯示, 清潔皮膚及剃毛備皮后皮膚細菌檢出率可減低20%～60%, 提示清潔皮膚可以降低皮膚表皮攜帶細菌數量, 且備皮時(shí)間與手術(shù)時(shí)間愈近愈好。國內對于剃毛與不剃毛備皮研究發(fā)現。不剃毛備皮術(shù)后切口感染率剃毛備皮的, 應注意: 無(wú)論使用何種備皮方法必須嚴格消毒, 在使用化學(xué)脫毛劑前需做皮膚過(guò)敏試驗。 2.2.5 手術(shù)類(lèi)型和持續時(shí)間因素有關(guān)報道資料中顯示, 腸道手術(shù)、復雜手術(shù)及手術(shù)時(shí)間較長(cháng), 切口感染機會(huì )較高, 尤其是腸道手術(shù)的病人, 切口感染大多為條件致病菌, 病人術(shù)前局部部位已被細菌感染, 及腸道準備不徹底, 有可能污染, 增加了切口感染的機率。 2.2.6 縫線(xiàn)種類(lèi)、縫合技術(shù)水平、手術(shù)切口方式因素如婦產(chǎn)科普遍使用美容線(xiàn)為剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦縫合, 縫合工作由縫合技術(shù)欠佳醫生如進(jìn)修生、研究生、實(shí)習生完成。剖宮產(chǎn)的橫切口比縱切口感染機會(huì )少。 2.2.7 醫療技術(shù)因素腹腔已有細菌污染的急診, 如闌尾炎病情較重及并發(fā)腹膜炎, 上消化道穿孔等。麻醉不理想, 增加手術(shù)困難, 導致手術(shù)時(shí)間過(guò)長(cháng), 局部組織損傷重, 增加切口的感染機會(huì )。切口選擇不當, 術(shù)野暴露不清, 過(guò)度強行牽拉腹壁組織, 造成邊緣組織淤血、水腫和不同程度的破壞; 切口活動(dòng)性出血沒(méi)有徹底止住, 殘留血塊或術(shù)后形成血腫; 縫線(xiàn)過(guò)密或線(xiàn)潔過(guò)多; 腹壁切口縫合過(guò)緊或殘留死腔, 局部血液循環(huán)不良均可影響切口愈合而致感染。器械使用不當, 切口保護不善等致使腹腔的膿液污染切口而感染。 3 總結 外科手術(shù)后切口感染是外科手術(shù)治療過(guò)程中重點(diǎn)預防的并發(fā)癥之一, 其發(fā)病率為9.65%～17.65%。一旦發(fā)生, 一方面增加病人痛苦, 延長(cháng)住院時(shí)間; 另一方面增加醫療費用, 加重病人負擔; 甚至發(fā)展成為醫療糾紛和醫療事故的原因。更為嚴重者可并發(fā)膿毒血癥, 增加死亡率。因此, 在圍手術(shù)期,針對各種易于導致切口感染的環(huán)節進(jìn)行重點(diǎn)防范, 并憑借一些臨床指標, 及早發(fā)現術(shù)后切口感染, 最大限度地減少和控制手術(shù)切口感染以及因此造成的不良后果。 |
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