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深靜脈穿刺最全攻略，麻醉醫生必備~

深靜脈穿刺是麻醉醫師必備的基本技能之一，以頸內靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈穿刺為多。

如何有效提高深靜脈穿刺成功率，減少各種并發(fā)癥是臨床醫師關(guān)注的重點(diǎn)。為了快速掌握深靜脈穿刺操作技術(shù)，小編精心整理了最全的深靜脈（頸內靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈）穿刺操作攻略，希望對大家有所幫助。

頸內靜脈穿刺

圖1

頸外靜脈：頸外靜脈由下頜后靜脈的后支和耳后靜脈等在下頜角附近匯合而成，從顱骨的外部以及面部和頸部的深層組織中吸收血液。

頸外靜脈在頸前外側區域的皮下組織中下延伸，位于頸闊肌下方、胸鎖乳突肌表面。然后，靜脈穿過(guò)胸鎖乳突肌鎖骨頭后部的深頸筋膜，并排入鎖骨下靜脈（圖2）。

圖2

頸內靜脈：頸內靜脈由下頸竇和乙狀竇匯合形成，位于下頜竇孔中或僅在其遠端（圖3）。靜脈沿著(zhù)頸動(dòng)脈鞘內的頸內動(dòng)脈下降，并向后延伸到胸鎖乳突肌兩個(gè)頭之間的空間。然后，該靜脈與鎖骨下靜脈融合形成頭顱靜脈（圖4）。

圖3

圖4

頸內靜脈穿刺

頸部靜脈的定位：先評估頸部的右側，右頸靜脈比左頸靜脈更直接進(jìn)入心臟。將床頭抬高30°~45°，此角度最適合于定位頸靜脈。如果無(wú)法在此位置找到頸部靜脈，請將床頭升高或降低15°~30°，然后再次尋找右頸靜脈。

升高床頭會(huì )導致右頸靜脈搏動(dòng)減少，而降低床頭會(huì )導致右頸靜脈搏動(dòng)增加。

要找到右頸靜脈搏動(dòng)，請患者將頭部稍微向左旋轉并放松頸部，使胸鎖乳突肌不會(huì )過(guò)分緊張并且不會(huì )掩蓋靜脈搏動(dòng)。將房間的光線(xiàn)調暗，操作者站在患者右側，將手電筒傾斜地穿過(guò)患者的脖子，搏動(dòng)部位就在耳朵下方。

頸內靜脈可以分為上、中、下三段。其中，上段存在頸總動(dòng)脈分叉，血管、神經(jīng)較為豐富；下段由于靠近胸膜頂，穿刺時(shí)容易穿透胸膜；因此不建議在上段和下段進(jìn)行穿刺。

頸內靜脈中段動(dòng)靜脈走形相對平坦，并且伴行，在保證平行于靜脈穿刺時(shí)，一般不會(huì )誤穿到動(dòng)脈引起并發(fā)癥，因而中段是較為合適的穿刺選擇點(diǎn)。

頸內靜脈中段穿刺的三條路徑操作方法：

（1）體位：仰臥，頭頸后仰20°~30°（需要去枕頭或肩下墊薄枕頭），頭轉向對側。此位置可以使中心靜脈壓升高，頸內靜脈處于充盈狀態(tài)，從而提高穿刺的成功率，另外，壓力的增加也可以避免腦內靜脈的空氣栓塞。

操作者應注意避免患者極度后仰或過(guò)度左旋以免影響頸部血管解剖位置，尤其是頸內靜脈向頸動(dòng)脈上方移動(dòng)時(shí)會(huì )增加穿破頸動(dòng)脈危險性。

此外，這樣的強迫體位配合術(shù)者操作會(huì )造成有些患者不舒服，一旦穿刺置管成功，導管操作又需要相對長(cháng)的時(shí)間，在條件允許的情況下可考慮讓患者恢復到一個(gè)較為舒服的位置。特別是術(shù)前有靜脈高壓的患者，宜選取輕度頭高位，做到人性化置管。

（2）穿刺點(diǎn)定位：胸鎖乳突肌后緣的中點(diǎn)，或胸鎖乳突肌前緣的中點(diǎn)，或頸靜脈三角的頂端。

（3）消毒麻醉：穿刺前應嚴格消毒防止感染。穿刺點(diǎn)周?chē)蚤_(kāi)10~15 cm范圍消毒，鋪無(wú)菌洞巾。沒(méi)有去發(fā)者最好帶消毒帽后再消毒。然后，給予1%利多卡因或1%普魯卡因，穿刺點(diǎn)局部浸潤麻醉。

為減少損傷可以用麻醉針頭（細針）作試探性穿刺，即由穿刺點(diǎn)向下后方刺入（指向胸鎖關(guān)節的下后方），邊進(jìn)針邊抽吸，見(jiàn)有明顯回血，表示已進(jìn)入頸內靜脈。

針頭回血后，保持試穿針的指引方向，再使用標準穿刺針沿其方向和深度進(jìn)針。前進(jìn)時(shí)標準穿刺針尾端接10ml注射器，針頭斜面朝上，按試穿方向穿刺，并輕力回抽注射器。見(jiàn)暗紅色血后表示針尖在頸內靜脈內，用導絲導管進(jìn)行置換。

（4）穿刺：為減少潛在的損傷，選擇微穿刺套件進(jìn)行穿刺將是未來(lái)的選擇。由于標準穿刺針（18G）壁薄針粗，在穿刺角度較大的情況下易把靜脈前壁推向后壁，從而導致穿刺時(shí)穿透前后壁，因未在前進(jìn)過(guò)程中回吸到血繼續前進(jìn)導致針尖過(guò)深造成損傷。

術(shù)者此時(shí)需要高度警惕，當針進(jìn)到一定深度時(shí)就需要邊退針邊回抽注射器，往往能回吸到頸內靜脈內的血液。

（5）導絲導管置換：操作關(guān)鍵是左手固定穿刺針，使針尖保持在頸內靜脈內，防止退出血管。經(jīng)成功穿刺的針尾放置J形引導導絲（金屬或親水導絲）。

導絲進(jìn)入右心房或右心室會(huì )出現偶然房性或室性心律失常，所以需要進(jìn)行連續心電圖監測，避免心律失常的持續狀態(tài)。操作時(shí)注意及時(shí)調整導絲的位置，在恢復正常節律后可繼續操作。

鎖骨下靜脈穿刺

鎖骨下靜脈是自第1肋骨外緣由腋靜脈延續而成，全長(cháng)3~4cm，寬1~2cm，呈輕度向上的弓形結構，與鎖骨內1/3段幾乎呈平行走行。

鎖骨下靜脈因為有結締組織包繞，即使是血容量不足的患者，鎖骨下靜脈都很明顯，而且鎖骨下靜脈的行徑、位置均較為恒定，起于第一肋的外側緣，在行徑鎖骨內側后面時(shí)，恰位于鎖骨、第一肋骨及前斜角肌之間，并借此肌和鎖骨下動(dòng)脈隔開(kāi)，至胸鎖關(guān)節后面于頸內靜脈匯合形成無(wú)名靜脈。

以下視頻來(lái)源于

Medicines與Learning

鎖骨下靜脈穿刺

適應證：

（1）缺乏外周靜脈通路的患者。

（2）需要反復輸入刺激性、高滲黏稠性藥物或接受完全腸外營(yíng)養的患者。

（3）需要使用壓力泵或加壓輸入的患者。

（4）需要反復輸入血液制品的患者。

（5）需要長(cháng)期輸液治療的患者。

（6）需要監測中心靜脈壓、各種搶救如休克的患者。

（7）各類(lèi)大而復雜手術(shù)的患者。

相對禁忌證：

（1）凝血功能異常。

（2）鎖骨、肩胛骨或臨近肋骨骨折，局部感染。

（3）胸廓畸形或明顯肺氣腫的患者。

（4）預定置管部位有靜脈血栓。

（5）預定置管部位有放療治療史的患者。

（6）上腔靜脈阻塞。

穿刺步驟：

（1）站位：以全麻下右側頸內靜脈穿刺為例（由于左側穿刺易造成乳糜管損傷，不建議左側穿刺，除非是緊急搶救生命的情況），患者平臥，頭部左傾30°~45°，右肩部墊5~10cm厚小薄墊子（使頭部最高點(diǎn)在胸部最高點(diǎn)水平面以下），站于患者頭側，面部正對患者雙腳尖中點(diǎn)。

（2）擺操作臺：將穿刺包放在患者頭部右側位置；將穿刺包放在穿刺臺上（注意此時(shí)不打開(kāi)包，刷手后，由護理同事幫忙打開(kāi)）。

（3）血管定位

徒手定位：找到動(dòng)脈走行位置，在胸鎖乳突肌胸骨頭和鎖骨頭兩束肌肉夾角內、頂點(diǎn)的下方（尾側）1cm處、動(dòng)脈外側1mm處為進(jìn)針點(diǎn)。

戴手套定位：重復徒手定位，這步是非必要步驟（有些時(shí)候，戴手套后如遇到血壓低的情況，可能摸不清動(dòng)脈，重點(diǎn)是之前的徒手定位，建議用記號筆標記穿刺點(diǎn)）。

方向：右手持握針筒使局部麻醉針與矢狀面成約45°、與冠狀面接近平行，或稍向前與冠狀面成15°，經(jīng)過(guò)定位拇指下緣指向同側胸鎖關(guān)節方向進(jìn)針，進(jìn)針深度控制在3cm以?xún)?，進(jìn)針?lè )较蚺c經(jīng)典描述一致。

（4）刷手、穿手術(shù)衣：按照外科手消毒步驟刷手、穿手術(shù)衣。

（5）擺盤(pán)：打開(kāi)穿刺包外包裝（以一次性中心靜脈穿刺包為例）；操作者徒手打開(kāi)內包裝、戴手套；將消毒用物放在操作者視角的無(wú)菌操作臺右側；將穿刺針等放在無(wú)菌操作臺左側；將針線(xiàn)放在中間區域。

（6）消毒：按照標準消毒范圍，深靜脈穿刺的皮膚消毒范圍應大于12cm。三個(gè)穿刺點(diǎn)連在一起的消毒范圍：頸部左側至氣管左側、右側盡量接近手術(shù)床；上至下頜角耳垂區域；右肩至肩峰；右鎖骨下12cm。

（7）準備穿刺針和檢查導管：由護理同事幫忙將生理鹽水或者肝素水倒入相應的小格內；探測用的5ml注射器抽取上述液體沖洗導管；探測用的5ml注射器抽取上述液體2ml備用；連接好穿刺針和專(zhuān)用穿刺注射器，并抽取上述液體2ml備用。

（8）麻醉穿刺

第一步，探查、確認靜脈位置，按照上述站位和預先確定的動(dòng)脈，右手持探測用的5ml注射器，30°~45°進(jìn)針，針尖指向胸鎖乳突肌鎖骨頭。

這一步需要注意的是，一旦針尖完全進(jìn)入皮膚，無(wú)論進(jìn)針或退針全程需要保持適當的負壓；進(jìn)針深度依患者胖瘦而不同（一般1~3cm）；如第一針探測無(wú)血，針尖向右側扇形探查，每次移動(dòng)5°注意針尖實(shí)際位置不能超越胸鎖乳突肌鎖骨頭外側緣，一日超過(guò)將增加氣胸、神經(jīng)損傷、鎖骨下動(dòng)脈損傷概率：

如外側無(wú)法探及靜脈，針尖向內側扇形探查，但不可越過(guò)進(jìn)針點(diǎn)位置的矢狀線(xiàn)（針尖不能有向內側的動(dòng)作，因已經(jīng)無(wú)限接近動(dòng)脈，一旦針尖向內側，將有機會(huì )刺破動(dòng)脈，形成局部血腫，增加再穿刺難度）；越靠近頸內動(dòng)脈外側緣，成功率越高。

一旦探及靜脈，穿刺針即停止進(jìn)針或退針動(dòng)作，繼續回抽一定血液，觀(guān)察血液顏色為深紅色（暗紅色），并感受注射器柄是否有頂手的感覺(jué)，如有頂手感覺(jué)，應高度懷疑為動(dòng)脈。

此時(shí)應牢記入針角度和深度：如無(wú)法判斷是否為靜脈，可斷開(kāi)針頭和注射器，血液淌出或不流出一般為靜脈（需要結合當時(shí)患者心臟、血壓及血管情況判斷），血液涌出，具有一定壓力并顏色鮮紅一般為動(dòng)脈。

再次提醒：一定牢記穿刺深度和角度。在穿刺過(guò)程中，左手不必要用力按壓局部組織，避免壓癟靜脈，人為增加失敗率。在穿刺成功以后，左手即可離開(kāi)按壓位置，牢記即可。對于穿刺點(diǎn)的出血問(wèn)題，不必過(guò)于擔心，靜脈不會(huì )流血過(guò)多，也無(wú)需擦掉血液，流血的穿刺點(diǎn)可作為指示標志。

第二步，右手握連接好穿刺針和專(zhuān)用穿刺注射器，穿刺針斜面對著(zhù)天花板；以之前成功探及靜脈的角度穿刺，同樣的，一旦針尖完全進(jìn)入皮膚，無(wú)論進(jìn)針或退針全程需要保持適當的負壓。

注意，由于穿刺針較探查注射器長(cháng)，往往會(huì )導致認為的穿刺角度變小的情況，要注意穿刺角度是否與探查注射器進(jìn)針角度一致，經(jīng)驗性的做法是刻意抬高一點(diǎn)針尾穿刺；如第一針不成功，同樣的注意事項，在同一針眼重復探查針的動(dòng)作；穿刺針一旦進(jìn)入血管，如此時(shí)是進(jìn)針過(guò)程中回抽有血，可降低針尾繼續向前1mm，如為退針過(guò)程中回抽有血，應保持注射器靜止不動(dòng)。

這里重點(diǎn)提醒：扶針的左手不要動(dòng)！這里的用詞是“扶”，只要保持注射器不掉下來(lái)，不改變角度即可，切記不可手握或者抓注射器，否則很容易人為改變穿刺針位置。

（9）置入導絲：測壓確認穿刺針位置正確后沿穿刺針送入導絲，確保導絲送入無(wú)明顯阻力、十分順暢后拔出穿刺針。

（10）退出穿刺針：右手捏緊導絲，保持導絲與患者相對固定，并給導絲一個(gè)向前的力量，但是不向前進(jìn)；左手食指抵住穿刺針眼附近皮膚，其余手指退出穿刺針即可。用一塊紗布壓在穿刺點(diǎn)，防止流血，這一步的要點(diǎn)是保持導絲相對患者不動(dòng)，勿深、勿淺。

（11）闊皮：將闊皮器沿導絲推至患者皮膚后，左手固定導絲，右手捏緊闊皮器沿穿刺角度推進(jìn)1~2cm后退出。這一步的要點(diǎn)是，保持導絲相對患者不動(dòng)，勿深、勿淺。

闊皮器進(jìn)入皮膚過(guò)程需要轉一定角度，邊轉邊進(jìn)，一般闊皮器轉60°~90°即可到達目標，這一步要迅速完成，避免浪費時(shí)間。隨后用一塊紗布壓在穿刺點(diǎn)，防止流血。

（12）置入導管：將導管沿導絲推至患者皮膚后，左手固定導絲，右手捏緊導管沿穿刺角度推進(jìn)。置管深度：標準身高的男13~15cm、女12~14cm、小兒5~8cm，置管到達目標深度后，退出導絲（將導絲后端送回導絲殼，與置入導絲過(guò)程相反操作即可）這一步的要點(diǎn)是動(dòng)作要快，置管完成后，盡快封閉導管后端（避免空氣進(jìn)入或者流血）。

（13）固定導管：安裝卡扣后（我們一般稱(chēng)為“小飛機”），將卡扣相應位置皮膚固定縫一針在卡扣上即可。這一步需要注意導管尾端合理放置，防止自行脫出。

（14）導管位置確認：用X線(xiàn)/超聲確認靜脈導管位置，并觀(guān)察是否并發(fā)氣胸。

股靜脈穿刺

股靜脈是下肢的主要靜脈干，其上段位于股三角內。股三角位于股前部上1/3，為底在上、尖朝下的三角形凹陷。

股三角內有股神經(jīng)、股動(dòng)脈及其分支、股靜脈及其屬支和腹股溝淋巴結等。股動(dòng)脈居中，外側為股神經(jīng)，內側為股靜脈。尋找股靜脈時(shí)應以搏動(dòng)的股動(dòng)脈為標志。

股靜脈穿刺

適應證：

（1）需要開(kāi)放靜脈通路，但又不能經(jīng)外周靜脈置管者。

（2）需要同時(shí)多腔注射幾種不相容的藥物。

（3）需要輸注對外周血管有刺激性、腐蝕性或高滲性藥物。

（4）需要為快速容量復蘇提供充分保障的患者。

禁忌證：

（1）穿刺部位皮膚或靜脈有炎癥或血栓形成。

（2）有嚴重出血傾向的患者。

（3）有股蘚的患者。

（4）凝血功能障礙。

（5）患者不合作。

穿刺步驟：

（1）洗手、戴口罩和帽子及一次性無(wú)菌手套。

（2）協(xié)助患者取平臥位，屈膝，手術(shù)側下肢外展外旋45°，特殊患者不能平臥可取半臥位，充分暴露手術(shù)視野。

（3）將治療巾鋪于患者臀下。

（4）打開(kāi)一次性靜脈導管穿刺包，取20ml注射器抽取0.9%生理鹽水98ml 1支（2ml）普通肝素鈉（100mg）注入到管托盤(pán)內混勻，配制成100 ml肝素鹽水。

（5）使用20ml注射器抽取20ml肝素鹽水預沖導管（動(dòng)、靜脈端各10ml），夾閉導管的動(dòng)靜脈，使動(dòng)脈管腔內充滿(mǎn)肝素鹽水。

（6）消毒方法：使用海綿刷蘸取碘伏液充分消毒穿刺部位；消毒面積：從內至外進(jìn)行，以穿刺點(diǎn)為中心，直徑約15cm。

（7）無(wú)菌洞巾鋪法：從外向內展開(kāi)鋪洞巾，預留出手術(shù)視野。

（8）再次評估頸內血管及穿刺點(diǎn)位置。

（9）麻醉方法：取5ml注射器抽取2%的利多卡因5ml，以腹股溝韌帶下2~3cm、股動(dòng)脈內側0.5cm處定為穿刺點(diǎn)進(jìn)行局部逐層浸潤麻醉，針尖與皮膚冠狀面呈30°~45°，針尖方向朝向臍部。

（10）麻醉要點(diǎn)：先打一皮丘，進(jìn)針后先抽后推，逐層浸潤麻醉，麻醉深度約1.5cm。利多卡因用量為3ml（麻醉劑用量過(guò)多易壓迫股靜脈血管，太少達不到麻醉效果），在負壓下繼續進(jìn)針尋找股靜脈，有突破感后觸及暗紅色回血后拔針。

（11）取10ml注射器連接穿刺針，抽取10ml肝素鹽水，按照麻醉穿刺點(diǎn)朝臍部方向呈30°~45°進(jìn)針。

（12）負壓緩慢進(jìn)針，針尖斜面朝上并且與注射器刻度保持在同一水平面上，有突破感后觸及回血后判斷回血的顏色及壓力（暗紅色為靜脈血，鮮紅色為動(dòng)脈血；壓力小為靜脈血，壓力大為動(dòng)脈血）。如果患者貧血較重，回抽入注射器中的血較鮮紅，不要誤認為是穿入股動(dòng)脈。

（13）左手固定穿刺針，右手沿穿刺針側孔快速注入導絲，導絲注入長(cháng)度25~30cm，置入成功后，拔除穿刺針，將導絲留在靜脈血管內。

（14）左手繃緊皮膚用11號刀片在皮膚切口處的入口做0.2cm的側切口，右手持較細的擴皮膚器沿導絲旋轉進(jìn)入，逐層突破擴皮，反復進(jìn)入與退出，擴皮深度8~10cm后，撤出擴皮器的同時(shí)，用紗布瞬間垂直按壓穿刺點(diǎn)下陷深度2cm處。

（15）取導管將靜脈直孔沿導絲置入靜脈端出口處，露出導絲后固定，沿導絲快速置入雙腔導管，見(jiàn)到導管靜脈端回血或者置入導管10cm后快速撤離導絲，即刻夾閉靜脈導管上小夾子。

（16）繼續完全置入導管：取20ml注射器抽10ml肝素鹽水后再分別抽取雙腔導管動(dòng)、靜脈端，抽吸通暢，推注無(wú)阻力，用肝素鹽水封管往動(dòng)脈端脈沖式推肝素鹽水10ml，夾閉導管上的小夾子，靜脈端以同樣方法推注后，將肝素帽與動(dòng)、靜脈導管末端進(jìn)行連接并擰緊。

（17）清潔穿刺區皮膚，取中號縫皮針?lè )謩e縫合管翼，將管翼固定在皮膚上（要求縫合需要懸空縫合，縫合線(xiàn)打結預留2cm的活動(dòng)空間）。

（18）將穿刺部位周?chē)つw消毒后，用2塊無(wú)菌紗布覆蓋在皮膚穿刺點(diǎn)上，再用膠布固定紗布在皮膚上。

（19）醫療垃圾分類(lèi)處理。

（20）向患者及家屬交代注意事項：注意觀(guān)察導管出口處有無(wú)紅、腫、熱、痛及膿性分泌物情況；傷口敷料有無(wú)滲血；導管有無(wú)脫落、牽拉或打折；注意養成良好的生活習慣，不能洗澡，應注意減少置管側髖關(guān)節的活動(dòng)，隨時(shí)注意導管出口處的護理，使導管出口處不被污染，定期進(jìn)行導管出口處的消毒，及時(shí)更換紗布輔料。

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