摘要：合作醫療是中國農村衛生工作的基本制度之一。1月7日，衛生部發(fā)布消息說(shuō)，截至2004年10月31日，全國內陸31個(gè)省、自治區、直轄市共有333個(gè)縣(市)開(kāi)展了新型農村合作醫療試點(diǎn)工作，實(shí)際參加新型農村合作醫療的農民8000多萬(wàn)，“參合”率為75.20%。本文是一篇關(guān)于甘肅、寧夏部分地區農村合作醫療現狀的調查報告。報告說(shuō)明農村合作醫療試點(diǎn)地區農民就醫狀況有所改善，但新型農村合作醫療要走的路還很長(cháng)。在醫療衛生方面，城鄉差別不是在縮小，而是在擴大。當前我國農村衛生面臨的突出問(wèn)題是：農民健康水平較低，城鄉居民健康差距越來(lái)越大；傳染病、地方病仍然嚴重危害著(zhù)農村居民的健康；農民因病致貧、返貧情況日益突出。造成這些問(wèn)題的主要原因：一是投入嚴重不足。70%的農村人口，只得到不足20%的衛生費用，農民個(gè)人掏得多；二是農村衛生服務(wù)能力低下；三是農民缺乏有效的健康保障制度，難以抵御疾病風(fēng)險；四是衛生服務(wù)的效率不高，缺乏活力。把農民組織起來(lái)，實(shí)施合作醫療是現實(shí)的選擇。因為合作醫療政府直接有投入，不過(guò)，合作醫療有其自身的局限性，不能無(wú)限夸大它的作用，否則容易失信于民。
關(guān)鍵詞：農村合作醫療 現狀 調查報告 西部地區
核心提示
合作醫療是中國農村衛生工作的基本制度之一。1月7日，衛生部發(fā)布消息說(shuō)，截至2004年10月31日，全國內陸31個(gè)省、自治區、直轄市共有333個(gè)縣(市)開(kāi)展了新型農村合作醫療試點(diǎn)工作，實(shí)際參加新型農村合作醫療的農民8000多萬(wàn)，“參合”率為75.20%。本報記者日前赴甘肅、寧夏部分地區調查發(fā)現，新型農村合作醫療試點(diǎn)地區農民就醫狀況有所改善，農民因病而緊鎖的眉頭有所舒展，但新型農村合作醫療要走的路還很長(cháng)。
2004年12月13日，魏文軍來(lái)到甘肅靈臺縣合作醫療管理辦公室，為兒媳婦報銷(xiāo)藥費，接待他的是該縣衛生局局長(cháng)王志剛。
老魏笑得合不攏嘴：“花3300元，能報銷(xiāo)800元，好著(zhù)呢，好著(zhù)呢！我才交了10元嘛！”
在赴甘肅、寧夏部分地區采訪(fǎng)的日子里，記者切實(shí)看到了新型農村合作醫療讓不少農民緊鎖的眉頭舒展了許多，切實(shí)感受了它對緩解農民“因病致貧、因病返貧”的作用。
每年依然有半數左右農民因病致貧、因病返貧
2004年11月5日，衛生部副部長(cháng)朱慶生在國務(wù)院新聞辦召開(kāi)的新聞發(fā)布會(huì )上透露：“有40%至60%甚至更高比例的農民因病致貧、因病返貧”。記者赴甘肅省的一些縣采訪(fǎng)，所見(jiàn)所聞?dòng)∽C了朱副部長(cháng)的話(huà)。
靈臺縣一間有院無(wú)墻的屋子里，躺著(zhù)農民張軍娃的老伴?？帐幨幍耐廖莩丝簧弦粡埾涂床怀鲱伾囊淮脖蝗?，只有用草席圍著(zhù)的不足300斤糧食，上面爬滿(mǎn)了老鼠屎。“女人得了糖尿病，沒(méi)錢(qián)治，就這么常年躺在炕上。家里要錢(qián)沒(méi)錢(qián)，要糧沒(méi)糧，全靠政府的一點(diǎn)救濟活著(zhù)。”張軍娃說(shuō)。
與此同時(shí)，在另一個(gè)縣的翟所鄉翟所村，四處借不到錢(qián)的青年農民董兵剛，蹲在自家門(mén)前大哭了一場(chǎng)，拿著(zhù)幾千元銀行貸款，帶著(zhù)紅斑狼瘡發(fā)作的母親去了蘭州；家里患先天性心臟病的兒子，每天靠一點(diǎn)藥片維持生命。
董兵剛的媳婦張小琴感嘆：“靠著(zhù)年輕，我們種了30多畝山地，一年能有2000多元的收成。農閑時(shí)節，我們再到河灣里刨石頭、洗沙子掙錢(qián)，一年再收4000多元。三四年了，娃他爸的手都累得變了形?？善牌抛∫淮卧?，就要花掉一年的收成?，F在家里還欠著(zhù)1萬(wàn)多元的債。”
據衛生部統計，2003年，中國農民人均純收入是2622元，而農民住院例均費用達2236元。也就是說(shuō)，一個(gè)農民住院，他全年的收入可能都要花在醫療費用上。有資料顯示：在貧困山區，由于無(wú)力支付醫療費，農民患病未就診的比例達72%，應住院未住院的有89%。
有些看不起病的鄉親到民政部門(mén)求助，會(huì )寧縣民政局副局長(cháng)張克勇無(wú)奈地說(shuō)：“民政資金是解決吃飯的，不是解決看病的。我們很同情他們，但只能給他們臨時(shí)救助?，F在農村，一個(gè)中等偏上的家庭，只要有一個(gè)大病人，就會(huì )淪為特困戶(hù)。
”
“有的家庭，連個(gè)門(mén)都沒(méi)有，大冬天的，就用柴草把門(mén)洞堵上。所有家產(chǎn)變賣(mài)，不值200元。”在鄉鎮工作20年的張克勇，見(jiàn)過(guò)不少讓人心酸的場(chǎng)面。
甘肅省民政廳低保處副處長(cháng)陳成軍告訴記者，在甘肅省，年人均純收入低于600元的農村特困家庭有52萬(wàn)戶(hù)、202萬(wàn)人。其中由于患病和意外事故等原因造成家庭生活困難的有52萬(wàn)人，占總貧困人口的26%。“政府每年需要支付6000多萬(wàn)元，用于農民救助。但發(fā)到個(gè)人手里定期救助的也就一人一年120元，臨時(shí)救助的只能保證年救助不低于60元。”
在采訪(fǎng)中，甘肅中醫學(xué)院副教授楊敬宇告訴記者：“目前，我國農村居民得到某種形式健康保障(包括合作醫療、商業(yè)醫療保險)的人口只有15%，即有85%左右的農村居民成了毫無(wú)社會(huì )保障的自費醫療群體。”近幾年，農村居民衛生支出占總支出的比重越來(lái)越高。在此背景下，農村醫療合作更顯得非常必要。
原本不愿加入合作醫療的農民，受益后今年第一個(gè)繳了費
坐在靈臺縣什字鎮衛生院的簡(jiǎn)易病床上，農民陶存祥長(cháng)嘆一口氣。為治疝氣，他把自個(gè)兒的“合作伙伴”———家里惟一的一頭耕牛賣(mài)了。“那可是我家最值錢(qián)的東西。”
“牛賣(mài)了1500元，還銀行貸款利息600元，還剩900元，加上前一段時(shí)間集市揀破爛掙的300多元，準備了1260元來(lái)住院?，F在眼瞅著(zhù)不夠了，銀行還在催還款。”
陶存祥的妻子一邊寬慰他，一邊念叨：“病全是5年前去內蒙古打工累下的。本該早些來(lái)住院，家里沒(méi)錢(qián)就一直拖著(zhù)。實(shí)在沒(méi)法抗了，一身一身地淌汗，連一桶水都提不動(dòng)了，才來(lái)做的手術(shù)。”
什字鎮在當地屬條件好的鄉鎮。鄉政府文教衛生助理員關(guān)同祥告訴陶存祥，由于他已參加合作醫療，此次住院如果花到1500元，可報銷(xiāo)560元；如果花到2000元，可以報銷(xiāo)600元。這時(shí)，陶存祥憨憨地笑了：“560元，就幫了大忙了！”陶存祥盤(pán)算著(zhù)用這報銷(xiāo)的錢(qián)買(mǎi)個(gè)牛娃子，養上一年半載又可以派上用場(chǎng)。
原本和陶存祥一樣愁眉苦臉的農民王金貴，如今見(jiàn)到記者，也能從兜里掏出盒洋煙，笑得露出大門(mén)牙。去年，王金貴的小女兒從樹(shù)上掉下摔壞了腿，住院花了3200元。因為參加了合作醫療，報了600元。今年住院，又報了500元。
“好著(zhù)呢，好著(zhù)呢！”王金貴一個(gè)勁地念叨說(shuō)。“1100元，相當于買(mǎi)了一頭牛。今年報了的，我準備再添點(diǎn)，買(mǎi)一臺鍘草機。我們兩口子身體都不好，養幾頭牛，手工鍘草吃不消。”
站在一旁的村支書(shū)邊志成插話(huà)說(shuō)：“這個(gè)政策實(shí)實(shí)在在。以前哪兒聽(tīng)過(guò)給農民報銷(xiāo)藥費的。王金貴原本不交，去年村上給他墊了錢(qián)。受益了，他今年頭一個(gè)交錢(qián)。”
皋蘭縣石洞鄉中堡村農民方建蓮，今年7月婆婆生病住院，花了3800多元。當時(shí)地上的莊稼沒(méi)有收，她丈夫弟兄三人犯了愁，結果因為參加合作醫療，報銷(xiāo)了1290元。三弟兄每人只掏了900元。
方建蓮笑得瞇縫了眼：“國家報銷(xiāo)的錢(qián)，比一個(gè)兒子掏的還要多。確確實(shí)實(shí)解決了我們的困難，我們打心眼里擁護這一政策。”
在皋蘭縣當地，除了墻上“交上10元錢(qián)，合作醫療管一年”的標語(yǔ)，在農民中還流傳著(zhù)一句話(huà)：這新型合作醫療啊，有病治病，沒(méi)病可以保平安。
許桂英，寧夏回族自治區平羅縣姚伏鎮曙光村農民，患有心肌梗塞病，住院治療花了8432元。由于參加了合作醫療，她可以報銷(xiāo)4000元，最終自己只花4432元，花費減少了一半。
許桂英的情況在平羅縣并非個(gè)案。從2003年9月實(shí)施新型合作醫療以來(lái)，平羅縣醫療機構住院人數與頭一年同期相比增加了800人，增長(cháng)了33%，而農民人均住院費用與去年同期相比，下降了30%。
目前，平羅縣各鄉鎮正在收繳2005年新型合作醫療的費用。高莊鄉民政所楊學(xué)斌所長(cháng)從中感到了農民態(tài)度的轉變。去年收費時(shí)，許多人對合作醫療還抱有懷疑和觀(guān)望的態(tài)度。去年高莊鄉籌資17萬(wàn)元，報銷(xiāo)了30多萬(wàn)元，農民切實(shí)感覺(jué)到了合作醫療的好處。今年，平羅縣要將個(gè)人家庭賬戶(hù)的資金由5元上調為8元，農民的積極性更高，基本上都愿意交納合作醫療的費用。楊學(xué)斌預計，2005年高莊鄉農民參加合作醫療的比例可以達到80%以上。
農民得到了真正的實(shí)惠
寧夏平羅縣合作醫療的出資方案如下：參加合作醫療(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“參合”)的農民每人每年交納10元，中央財政補助10元，自治區財政和縣級財政補助10元，每人每年共籌資30元。其中個(gè)人交納的10元中的5元用于建立個(gè)人家庭賬戶(hù)；當參合的農民醫療費超過(guò)300元時(shí)，就可以按標準報銷(xiāo)：301元至1000元，報20%；以后每增加500元，報銷(xiāo)比例提高5個(gè)百分點(diǎn)，最高報銷(xiāo)比例為55%；一年累計報銷(xiāo)不超過(guò)4000元。
平羅縣高莊鄉六隊的村民馬良軍告訴記者：“現在在農村，每人每年拿出10元錢(qián)比較輕松。”
平羅縣的新型農村合作醫療，實(shí)施以來(lái)效果不錯。截至2004年10月底，在全縣13個(gè)鄉鎮，160個(gè)行政村，21.9萬(wàn)人的農業(yè)人口中，共有139175人參加了合作醫療，占全縣農業(yè)人口66%，農民上繳合作醫療基金139萬(wàn)元，為3986名住院患者報銷(xiāo)醫療費192萬(wàn)元，占享受合作醫療人數的2.45%；人均住院報銷(xiāo)446元，合作醫療住院費用平均補償金額占人均住院費用的25%。
與寧夏相隔不遠的甘肅省靈臺縣，也在全國首批實(shí)施了新型農村合作醫療。
“地下沒(méi)挖的，地上沒(méi)拉的，天上沒(méi)抓的。”當地流傳的一句順口溜，形象地描述了靈臺縣的貧困狀況。靈臺縣從2003年開(kāi)始實(shí)施新型農村合作醫療。這一年，全縣13個(gè)鄉鎮20萬(wàn)農業(yè)人口中，有45628戶(hù)、18.7萬(wàn)人自愿參加了新型合作醫療，參合率達90.9%。2004年，自愿參加人數雖然略有下降，但也保持了86.09%的參合率。靈臺縣衛生局局長(cháng)王志剛告訴記者：“截至2004年11月份，我們累計為參合農民報銷(xiāo)醫藥費313萬(wàn)元，其中為3133人補償住院費160萬(wàn)元，人均511元。”
記者了解到，一些縣的具體實(shí)施辦法也在不斷修正改進(jìn)中。
曾有業(yè)內人士指出，新型農村合作醫療試點(diǎn)縣之所以取得較好效果，是因為合作醫療的費用由國家、當地政府承擔大部分，農民承擔少部分。但這種形式如果推廣開(kāi)來(lái)(2005年，寧夏參與新型合作醫療的縣將擴大為7個(gè)縣(區))，對那些財政窘迫的西部省區來(lái)說(shuō)，能否承擔起當地政府所要承擔的三分之一資金，還是一個(gè)問(wèn)號。
衛生局長(cháng)的困惑
盡管平羅縣和靈臺縣的合作醫療開(kāi)局都不錯，但依然還有許多問(wèn)題亟待解決。平羅縣新型農村合作醫療管理中心主任楊學(xué)山告訴記者，最大困難是資金籌集。由于合作醫療采取農民自愿方式進(jìn)行，不能強制籌資，又不能像城鎮醫療保險那樣直接從個(gè)人工資中劃撥，因此每年都要到農民家中去收錢(qián)，開(kāi)收據，發(fā)放合作醫療證書(shū)，有時(shí)還要做思想工作。目前，很多工作都是村干部無(wú)償在干，但合作醫療要長(cháng)期推行下去，不可能長(cháng)久地依賴(lài)村干部。
用靈臺縣衛生局局長(cháng)王志剛的話(huà)說(shuō)，該縣的農村合作醫療有“三惑”：
一惑：廣覆蓋與重點(diǎn)扶持哪個(gè)優(yōu)先？
“我們縣合作醫療基金的總盤(pán)子只有300多萬(wàn)元，所以去年定標準時(shí)怕資金兜不住，按5%測算住院人數，制訂報銷(xiāo)的封頂線(xiàn)。結果一些確因大病住院，花費幾萬(wàn)元的農民，報銷(xiāo)的比例就顯得太小。”后來(lái)，他們試圖提高報銷(xiāo)封頂線(xiàn)，但終因考慮基金安全，被縣新型合作醫療管理委員會(huì )否決。
為了讓更多的人享受到合作醫療帶來(lái)的好處，他們降低了參合農民住院報銷(xiāo)的起付線(xiàn)。“降低農民報銷(xiāo)的門(mén)檻，報銷(xiāo)的人多了，就可以實(shí)現廣覆蓋。”王志剛解釋說(shuō)。這一舉措非常有效，使得靈臺縣參合農民的住院報銷(xiāo)比例達到了2.63%，接近全國平均水平，而未降前比例只有1.7%。不過(guò)，基金一共就這么多，是優(yōu)先廣覆蓋還是重點(diǎn)扶持，確實(shí)難于取舍。
二惑：基金沉淀與透支，如何平衡？合作醫療基金，既不能沉淀過(guò)多，更不能透支。要保持它的平衡，有大量的工作要做。王志剛的助手姚輔漢告訴記者，光起付線(xiàn)、封頂線(xiàn)的方案他們就做了5個(gè)。
“為了這個(gè)，我們得罪了不少人。”王志剛說(shuō)，曾經(jīng)有村支書(shū)拿著(zhù)兒媳婦外出住院的票據來(lái)報銷(xiāo)，講明政策最多報銷(xiāo)600元，村支書(shū)又叫又嚷，當面把票據撕了。后來(lái)他把票據粘貼好，去糾纏合作醫療中心，結果得到一樣的說(shuō)法，村支書(shū)才服了軟。
三惑：一手托兩家，孰輕孰重？“我們一手托著(zhù)老百姓，一手托著(zhù)縣內的醫療機構，醫療機構和群眾的利益之間，很難平衡。我們既希望老百姓多一些實(shí)惠，又希望醫院效益能好些，能有發(fā)展。”王志剛說(shuō)。
“現在醫院的醫療費用上漲太快，農民已經(jīng)有說(shuō)法——合作醫療補的那點(diǎn)兒錢(qián)，又交給了定點(diǎn)醫療機構。農民群眾還是很困難，不到萬(wàn)不得已是不住院的。不能因為醫療費用的飛漲，讓農民失去對合作醫療的信心。”
此外，還有如何讓農民少跑路、報銷(xiāo)方便，又能保資金安全；如何少花錢(qián)多辦事，在工作經(jīng)費嚴重不足的情況下，服務(wù)好參合農民。一個(gè)又一個(gè)難題、一個(gè)又一個(gè)困惑待解。
鄉鎮衛生院進(jìn)退兩難
“取消鄉鎮衛生院？在我們山區，農民從村上到鄉鎮衛生院都要走二三十里，遠的要走40里山路，你讓他一有病就去縣醫院，可能嗎？我蹬自行車(chē)出診，走40里山路，來(lái)回8個(gè)小時(shí)，只收3元出診費，有的農民都掏不起，怎么可能一有病就去縣醫院呢？”靈臺縣百里鄉中心衛生院院長(cháng)關(guān)紅春覺(jué)得不可理解?，F在，關(guān)紅春正在雄心勃勃地建設著(zhù)他的鄉鎮衛生院。
中國農村三級醫療網(wǎng)和鄉村醫生、合作醫療一起，被國際上譽(yù)為發(fā)展中國家解決基層醫療的“三大法寶”。三級醫療網(wǎng)指縣鄉村三級，處在中間位置的鄉鎮衛生院如今面臨挑戰。有人提出，中國農村只需要搞兩級衛生醫療，小病不出村，大病就到縣醫院，鄉鎮衛生院沒(méi)有存在的必要。支持此說(shuō)法的依據是鄉鎮衛生院的就診率在下降，預防保健工作在滑坡。
2004年12月12日，記者見(jiàn)到關(guān)紅春時(shí)，他剛剛從農家小院搬進(jìn)新建的衛生院。雖一無(wú)圍墻、二無(wú)廁所、三無(wú)像樣的儀器，但他挺樂(lè )觀(guān)。“這比原來(lái)好多了，舊貌換新顏。原來(lái)的房子太舊，一場(chǎng)大雨，泡塌了院墻和職工住的房，每到冬天都要拿塑料布擋風(fēng)御寒。”
坐進(jìn)關(guān)紅春新搬的辦公室兼臥室，記者凍得瑟瑟發(fā)抖。但關(guān)紅春認為只要醫院有發(fā)展，生活條件差點(diǎn)無(wú)所謂。他得意于自己到來(lái)后衛生院有了心電圖，有了透視機，有了B超機。“要知道，我原來(lái)在另一個(gè)鄉鎮衛生院接任院長(cháng)時(shí)只有老三樣——血壓計、體溫表、聽(tīng)診器。”
關(guān)紅春的心愿樸素而真實(shí)：盡量減少農村患病的人，如果真患了病，能多來(lái)鄉鎮衛生院。“像我們這樣的衛生院，如果有像樣的婦科大夫，要什么樣的設備我都買(mǎi)，可惜人家不愿到山溝里來(lái)。”
同為鄉鎮中心衛生院院長(cháng)，曹仲華有著(zhù)和關(guān)紅春一樣的心愿。領(lǐng)記者看過(guò)老式的B超機、簡(jiǎn)易的化驗設備、勉強可用的心電圖儀，曹仲華對著(zhù)新蓋的住院部三層樓犯起了愁：“樓是蓋起來(lái)了，可拿什么往里擺??！蓋樓的錢(qián)還欠著(zhù)十幾萬(wàn)元。”
衛校畢業(yè)，16年工齡的曹仲華對鄉鎮衛生院的處境心知肚明：“現在鄉鎮衛生院最大的困難是財政投入少，醫療負擔重，只能保吃飯，不能謀發(fā)展。我們的人員工資，縣財政只承擔40%，60%要靠醫療收入來(lái)彌補。”“這是造成了鄉鎮衛生院藥價(jià)居高不下的原因之一。”回城的路上，多年在縣衛生部門(mén)工作的一位同志告訴記者。
“一個(gè)鄉鎮一個(gè)衛生院，農民因病致貧、因病返貧的比例還那么高，何況取消鄉鎮衛生院！”衛生部農村衛生管理司副司長(cháng)張朝陽(yáng)反對撤銷(xiāo)鄉鎮衛生院。同時(shí)指出，“現階段，鄉鎮衛生院所擔負的管理職能一樣不能取消。”
農民的說(shuō)法更實(shí)在。領(lǐng)著(zhù)老伴到鄉鎮衛生院來(lái)看病的楊雙玉老漢拉著(zhù)記者的手說(shuō)：“農村醫療條件需要改善改善。這里沒(méi)有好大夫，特別是好的中醫大夫。我們到縣城去看病遠著(zhù)呢，去了還不一定能看上。我們愿意到鄉鎮衛生院看病。”
老漢還有個(gè)心事是“娃大了”，22歲的兒子要娶媳婦，彩禮要兩三萬(wàn)元，他不敢再為老伴看病花太多錢(qián)了。
靈臺縣百里鄉鄉長(cháng)王柏林的看法是：“農民之所以把小病拖成大病，除了健康意識不夠，很多時(shí)候是因為看不起病。山區沒(méi)有好的醫生，鄉鎮衛生院配備太差，省市醫院農民不敢奢望，病就越拖越重。”
“藥費居高不下，也是農民看不起病的原因。”一位縣醫院的負責人頗為動(dòng)情地說(shuō)：“我們來(lái)自農村，知道農民的苦?，F在的藥價(jià)和農民的收入相比，實(shí)在是太高了。藥費居高不下，農民不敢進(jìn)醫院。有好的鄉村醫生、有好的鄉鎮衛生院是農民的福音??！”
衛生部農村衛生管理司副司長(cháng)張朝陽(yáng)：醫療衛生城鄉差別在擴大
“在醫療衛生方面，城鄉差別不是在縮小，而是在擴大。在城市，兒童死亡前，沒(méi)有治療的不到3%，在農村高達22%。”衛生部農村衛生管理司副司長(cháng)張朝陽(yáng)在接受記者采訪(fǎng)時(shí)說(shuō)。
張朝陽(yáng)認為，當前我國農村衛生面臨的突出問(wèn)題是：農民健康水平較低，城鄉居民健康差距越來(lái)越大；傳染病、地方病仍然嚴重危害著(zhù)農村居民的健康；農民因病致貧、返貧情況日益突出。
談到造成這些問(wèn)題的主要原因，張朝陽(yáng)提到四點(diǎn)：一是投入嚴重不足。70%的農村人口，只得到不足20%的衛生費用，農民個(gè)人掏得多；二是農村衛生服務(wù)能力低下；三是農民缺乏有效的健康保障制度，難以抵御疾病風(fēng)險；四是衛生服務(wù)的效率不高，缺乏活力。
考慮到目前我國鄉村醫生、鄉鎮衛生院和三級衛生醫療網(wǎng)絡(luò )所的現狀，張朝陽(yáng)認為：“把農民組織起來(lái)，實(shí)施合作醫療是我們現實(shí)的選擇。”因為合作醫療“政府直接有投入”，而且，“由過(guò)去的以鄉為單位變?yōu)橐钥h為單位”，補助額度會(huì )比較大。
不過(guò)，張朝陽(yáng)也提醒，合作醫療有其自身的局限性，不能無(wú)限夸大它的作用，否則容易失信于民。
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