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“美國三書(shū)”之一丨加布里埃爾 · 維南特《鋼的城:美國銹帶興衰史》

歷史學(xué)家王笛推薦

弗雷德里克 · 杰克遜 · 特納獎獲獎作品

在一樁樁個(gè)人故事中

窺見(jiàn)美國“鐵銹地帶”經(jīng)濟轉型的陣痛

鋼的城

美國銹帶興衰史

〔美〕加布里埃爾 · 維南特  著(zhù)

劉陽(yáng) 譯

雅理譯叢

精裝,487頁(yè),定價(jià):78元

ISBN:978-7-108-07664-9

生活·讀書(shū)·新知三聯(lián)書(shū)店,2023年10月

內容簡(jiǎn)介

匹茲堡曾經(jīng)是美國的經(jīng)濟中心與“工業(yè)心臟”,其鋼鐵制造業(yè)在20世紀初期繁盛一時(shí),卻在第二次世界大戰后的去工業(yè)化浪潮中逐漸衰落,與此相伴的則是醫療照護經(jīng)濟的蓬勃發(fā)展。然而,匹茲堡的經(jīng)濟轉型之路并非一帆風(fēng)順,照護經(jīng)濟繁榮景象的背后是醫療工作者過(guò)度的勞動(dòng)、極低的薪資與不被承認的社會(huì )權利。

在本書(shū)中,作者維南特帶領(lǐng)我們深入美國“銹帶城市”的中心,以檔案研究與個(gè)人口述史相結合的方式細致呈現20世紀匹茲堡經(jīng)濟轉型的陣痛,揭示鋼鐵業(yè)的衰落和照護經(jīng)濟的興起對工人階級的生存境遇與生活方式產(chǎn)生的顛覆性影響,并進(jìn)一步分析這種影響如何放大了工人群體內部的性別與種族分化,以及這種分化如何以潛在的方式影響并重構美國經(jīng)濟與政治的未來(lái)。

一部充滿(mǎn)人文關(guān)懷和深刻洞察力的歷史著(zhù)作,圍繞匹茲堡這個(gè)鋼鐵之城的衰落所引出的對一系列社會(huì )問(wèn)題的探討,引導我們走進(jìn)美國所謂的“鐵銹地帶”,觀(guān)察由于煉鋼業(yè)的萎縮造成的城市衰落,由此衍生的不平等、種族歧視、貧窮等問(wèn)題。醫療護理作為全書(shū)的主題貫穿始終,既有宏大經(jīng)濟和社會(huì )福利問(wèn)題的分析,又有微觀(guān)個(gè)人故事的講述,結合了勞工史、社會(huì )史、政治史和醫療史,對我們了解20世紀下半葉的美國政治、經(jīng)濟和社會(huì ),提供了一本有趣而深刻的參考書(shū)。

——王笛,美國約翰斯·霍普金斯大學(xué)歷史學(xué)博士、澳門(mén)大學(xué)講席教授

醫療保健行業(yè)是如何以及為什么接管了以前的工業(yè)城市的?為什么護理工作如此重要,卻被低估了?在多年來(lái)出現的勞工、經(jīng)濟和政策史上最重要的著(zhù)作之一中,維南特有力地回答了這些問(wèn)題。

——托馬斯 · J. 薩格魯,紐約大學(xué)瓦格納學(xué)院社會(huì )文化研究與歷史學(xué)教授

藍領(lǐng)工作被粉領(lǐng)工作取代已經(jīng)被討論過(guò)多次,讓這本書(shū)脫穎而出的是維南特的觀(guān)點(diǎn),即兩種看似不同的現象實(shí)際上有著(zhù)不可分割的聯(lián)系。一本讓人大開(kāi)眼界的書(shū)。

——珍妮弗 · 紹洛伊,《紐約時(shí)報》非虛構類(lèi)文學(xué)評論家

 作者簡(jiǎn)介

加布里埃爾 · 維南特,耶魯大學(xué)博士,芝加哥大學(xué)歷史學(xué)助理教授。主要研究方向為20世紀城市史、社會(huì )運動(dòng)和社會(huì )政策等?!朵摰某牵好绹P帶興衰史》為其第一部專(zhuān)著(zhù)。

 目 錄

導 論 工人是如何消失的

第一章 掉進(jìn)無(wú)底洞

匹茲堡1950年代的鋼鐵業(yè)

第二章 待洗的臟衣服

工人階級家庭中的勞動(dòng)與愛(ài)

第三章 “只有當你無(wú)依無(wú)靠的時(shí)候,你才是窮人”

種族、地理與合作

第四章 醫生新政

社會(huì )權利與醫療照護市場(chǎng)的形成

第五章 持久的災難

工人階級的回收

第六章 “生存的任務(wù)”

護理的商品化與勞動(dòng)的轉型

尾 聲

文內縮略語(yǔ)列表

文獻檔案縮略語(yǔ)列表

注釋

致謝

索引

工人是如何消失的

* 本文節選自《鋼的城:美國銹帶興衰史》導論

文丨加布里埃爾 · 維南特

2013年,賓夕法尼亞州最大的私營(yíng)雇主在聯(lián)邦管理部門(mén)面前聲稱(chēng),它“并沒(méi)有雇員”。這個(gè)機構就是“匹茲堡大學(xué)醫療中心”(UPMC),它還認為自己“并不從事操作(operation)”,因而“并不涉及雇傭或工業(yè)關(guān)系活動(dòng)”。這種說(shuō)法讓很多人感到驚訝,因為該組織是醫療領(lǐng)域的巨頭,支配著(zhù)地區經(jīng)濟。它從美國鋼塔(US Steel Tower)俯瞰整個(gè)匹茲堡,這是天際線(xiàn)上最高的建筑,其上“UPMC”幾個(gè)巨大的字母取代了“USS”(美國鋼鐵公司)。這個(gè)龐大的醫療體系如今雇傭著(zhù)8.5萬(wàn)多人——盡管從法律上講并非如此。那么這些工人去了哪兒?

匹茲堡大學(xué)醫療中心(UPMC)

這家連鎖醫院之所以能做出無(wú)雇員宣稱(chēng),是因為其雇傭實(shí)踐和納稅地位存在爭議,而爭議的基礎則在于其母公司與子公司之間的法律性區分。匹茲堡大學(xué)醫療中心辯稱(chēng),由于其組織架構的特點(diǎn),它并無(wú)義務(wù)以雇主的方式行事。此一論點(diǎn)使匹茲堡大學(xué)醫療中心成為各行業(yè)中一個(gè)越來(lái)越大的陣營(yíng)中的一員,它們通過(guò)轉包契約,或將工人虛假劃分為獨立契約主體,來(lái)逃避雇傭成本的責任——這種現象通常被人們冠以工作場(chǎng)所“撕裂”(fissuring)的說(shuō)法。一家雜志2018年關(guān)于此主題的一次專(zhuān)題報道就將匹茲堡大學(xué)醫療中心的做法作為其核心案例,講述了一個(gè)醫療轉錄員黛安娜·寶蘭原本按時(shí)計酬的工作被外包的故事,承包商按轉錄的行數計費?!白鳛槠テ澅ご髮W(xué)醫療中心的一名雇員時(shí),她曾擁有每小時(shí)19美元的薪水,足夠支撐一個(gè)穩固的中產(chǎn)階級家庭生活;而她的第一張按行計費得到的支票,換算過(guò)來(lái)只有每小時(shí)6.36美元?!?/p>

盡管匹茲堡大學(xué)醫療中心的說(shuō)法有一定的穿鑿附會(huì ),但它在另一個(gè)層面也象征著(zhù)美國政治經(jīng)濟學(xué)中的一個(gè)深刻悖論:護理工作者既無(wú)處不在,又無(wú)處存在;他們對每個(gè)人都負有責任,但無(wú)人對他們負責。所謂的“撕裂”實(shí)踐只不過(guò)是這種深層現象的形式化顯現。

當前存在經(jīng)濟“極化”或“二元化”的廣泛趨勢,利潤越來(lái)越集中到并不產(chǎn)生大規模雇傭的企業(yè),而勞動(dòng)越來(lái)越集中在遠離利潤的低毛利行業(yè)。資本的積累越來(lái)越與就業(yè)分離,這不僅源于公司的結構變化,而且與人類(lèi)勞動(dòng)所需要生產(chǎn)的不同商品之間的比例有關(guān)。變化了的不只是勞動(dòng)力市場(chǎng)的公司組織,更深層次的是其下的社會(huì )分工也改變了。

這種變化造成了嚴重的社會(huì )后果。高就業(yè)、低利潤的行業(yè)——如醫療照護、教育、社會(huì )服務(wù)——承受著(zhù)毛利下行的經(jīng)常性壓力,這些人力服務(wù)行業(yè)受到內在限制,少有機會(huì )獲得生產(chǎn)力提升。即便在醫療行業(yè)內部,這種模式仍在起作用,制藥企業(yè)、保險業(yè)和醫療技術(shù)企業(yè)攫取了利潤,而醫院、居家照護機構、養老院等——那些就業(yè)的引擎——就不怎么賺錢(qián),在價(jià)值鏈中處于末端。由于在生產(chǎn)效率方面無(wú)法獲得穩步提升,這些雇主只能通過(guò)提高價(jià)格和壓低工資來(lái)維護自己的財務(wù)狀況?!拔乙呀?jīng)有10年到12年沒(méi)從雇主那里漲過(guò)工資了,而我買(mǎi)面包的價(jià)格和其他人是一樣的?!币晃黄テ澅ご髮W(xué)醫療中心的工人在2015年如是說(shuō)。

此類(lèi)勞動(dòng)密集、低生產(chǎn)率、低工資的行業(yè),近年來(lái)在總就業(yè)中所占的份額不斷增長(cháng)。這種趨勢是從工業(yè)經(jīng)濟向服務(wù)業(yè)經(jīng)濟轉變所固有的,盡管特定政治制度會(huì )促進(jìn)或抑制此趨勢,從而導致了國際的差異。在北半球的每一個(gè)地方,有組織的工人的力量隨著(zhù)制造業(yè)的利潤一同衰落,經(jīng)濟部門(mén)結構的轉變也發(fā)生了——而照護經(jīng)濟要么作為公共部門(mén)內部的一部分,要么作為公共部門(mén)的附屬,規模得到了顯著(zhù)擴張。

社會(huì )科學(xué)家們觀(guān)察到,資本主義民主的選擇面臨一個(gè)“三難困境”,即在高失業(yè)率、低工資增長(cháng)率和高財政赤字三者之間做選擇。國家或次國家層面上顯現出來(lái)的制度差異,塑造了經(jīng)濟不平等在程度和特征上的區別,但這些都不過(guò)是“三難困境”下的不同選擇而已?!按笃笃姆?wù)業(yè)區域都是勞動(dòng)密集型和低技能的。服務(wù)業(yè)行業(yè)群的低端才是我們擴大大眾就業(yè)的希望所在?!卑蛊?安德森觀(guān)察到,“不幸的是,由于這些行業(yè)'拉胯’的生產(chǎn)率,低端服務(wù)業(yè)工作崗位被長(cháng)期的'成本病’問(wèn)題所困擾。由此,(服務(wù)業(yè)部門(mén)的)就業(yè)很可能會(huì )停滯,除非工資向下滑動(dòng)?!眽旱凸べY以鼓勵創(chuàng )造工作崗位,為了高工資水平而接受高失業(yè)率,或者接受?chē)乙蕴岣哓斦嘧譃榇鷥r(jià)對就業(yè)進(jìn)行直接干預——這就是“三難困境”的大致含義。

G?sta Esping-Andersen, The Three Worlds of Welfare Capitalism, Princeton University Press, 1990

在美國,通過(guò)公司混合的福利國家體制,我們已經(jīng)做出了選擇,那就是低工資、廣就業(yè)的私營(yíng)部門(mén)模式。但是,對一部分人來(lái)說(shuō)具有剝削性的工作條件,帶來(lái)了對其他人的保障,因為,不可思議的是,從我們的二元經(jīng)濟體制底部爆發(fā)出來(lái)的數百萬(wàn)工作崗位,正是源于照護經(jīng)濟的蓬勃發(fā)展。照護經(jīng)濟的范疇囊括了為發(fā)展和維系人的能力而提供的各種直接和間接的服務(wù),包括對兒童、老人、失能者、病人的照顧,以及室內清潔、餐飲服務(wù)和其他家務(wù)勞動(dòng)等支持日常生活的工作。盡管所有這些范疇的就業(yè)都顯著(zhù)地擴張了,醫療照護仍然是照護經(jīng)濟現象中的大頭。

占據美國工資結構最底層的20%,照護經(jīng)濟在20世紀80年代提供了56%的崗位增長(cháng), 20世紀90年代提供了63%的崗位增長(cháng),而在21世紀初提供了74%的崗位增長(cháng)。那些“并不存在”的工人——匹茲堡大學(xué)醫療中心否認存在的那些人——以巨大且不斷增長(cháng)的數量存在于此處,存在于勞動(dòng)力市場(chǎng)的最底層,他們人數的翻倍增長(cháng)推動(dòng)了不平等的總體增加。由于這部分就業(yè)長(cháng)期以來(lái)被劃歸為低身份就業(yè),主要是由女性,尤其是有色人種女性承擔,這種極化趨向也代表了種族和性別的再生產(chǎn)通過(guò)勞動(dòng)力市場(chǎng)的崗位分配而走向固化。反過(guò)來(lái)說(shuō),工業(yè)衰退以來(lái)勞動(dòng)力市場(chǎng)的重構,有賴(lài)于既存的種族和性別等級制度。

護士培訓,約1970,Photo by John L. Alexandrowicz

但是,此類(lèi)崗位數量異乎尋常的增長(cháng),也表明它確實(shí)滿(mǎn)足了某些需求,履行了某種重要的社會(huì )功能,或者說(shuō)提供了某種重要的價(jià)值。但這種價(jià)值并沒(méi)有反映在支付給承擔該角色的工人的工資中。事實(shí)上,照護經(jīng)濟中的雇主在不少重要方面偏離了通常對資本主義實(shí)踐的預期:這些雇主們相互之間的市場(chǎng)競爭并不充分,他們直接且嚴重地依賴(lài)政府補貼,也并未持續地提高生產(chǎn)率。

近年來(lái)關(guān)于勞工轉型及其與不平等的關(guān)系問(wèn)題,學(xué)界討論越來(lái)越熱烈,而對照護工作的關(guān)注,使該討論變得更加復雜。討論中的一方觀(guān)點(diǎn)認為,在嚴重的結構負擔下,穩定的正式雇傭不得不停止了。在這種分析中,失業(yè)、債務(wù)、就業(yè)脆弱性,都變成了過(guò)去幾十年中資本主義制度下基本的人類(lèi)經(jīng)驗——其原因要么在于全球范圍的競爭壓力造成的不斷深化的增長(cháng)危機和利潤危機,要么在于生產(chǎn)自動(dòng)化的加速發(fā)展,或者是二者的共同作用。另一些觀(guān)察者看到的是一種結局更為開(kāi)放的動(dòng)力機制,他們認為,勞工群體起伏漲跌的前景并不包含任何歷史必然性,而是可以被集體政治干預所修正。

這兩種說(shuō)法都沒(méi)有給予不斷增長(cháng)的照護經(jīng)濟顯著(zhù)地位。如果我們正在經(jīng)歷正式或者說(shuō)傳統雇傭方式的普遍衰落,那么怎么解釋勞動(dòng)力市場(chǎng)中這一領(lǐng)域在快速增長(cháng),而周?chē)钠渌袠I(yè)卻紛紛崩潰?尤其是,為何對機構性照料的需求增長(cháng)如此迅猛,以至于低工資照料工作崗位極速擴張?另外,如果將這個(gè)過(guò)程視為偶發(fā)的,那么我們就不會(huì )賦予勞動(dòng)雇傭的這種部門(mén)式轉換模式以重要意義;相反,照護經(jīng)濟似乎只不過(guò)是經(jīng)濟發(fā)展長(cháng)序列中的另一個(gè)增長(cháng)領(lǐng)域而已。這種觀(guān)點(diǎn)帶來(lái)一個(gè)問(wèn)題,那就是這一新領(lǐng)域在資本主義歷史上顯得十分反常,因為自我維系的生產(chǎn)率增長(cháng)一直是資本主義歷史的顯著(zhù)特征。

將照護經(jīng)濟置于歷史視野之中,就可以調和這兩種立場(chǎng)。照護勞動(dòng)崗位的增長(cháng)與工業(yè)就業(yè)的衰落同時(shí)發(fā)生,這并不是一個(gè)巧合。兩個(gè)過(guò)程是相互交織的。經(jīng)濟的工業(yè)內核崩潰,通過(guò)福利國家的中介轉換作用,產(chǎn)生了以健康問(wèn)題為表現形式的各種社會(huì )問(wèn)題。隨著(zhù)工人階級維持生計的手段被瓦解,他們不得不背負各種壓力,進(jìn)而需要社會(huì )支持。這些壓力有時(shí)表現為直接的政治騷動(dòng),但最后往往表現為擴張照護提供體系的經(jīng)濟力量;作為有組織的工人,他們也可以變成集團化的龐大消費者群體,從而發(fā)揮這種經(jīng)濟力量。由此產(chǎn)生的很多機構,創(chuàng )造出大規模的就業(yè)。

如今,從全國層面看,照護工人在勞動(dòng)力市場(chǎng)統計中所屬的部類(lèi)——“醫療照護與社會(huì )救助”成為所有部類(lèi)中最大的一個(gè),占據總就業(yè)量的七分之一,而在像匹茲堡這樣的地方,比例會(huì )更大。在美國整個(gè)北部和中西部的老工業(yè)地帶,這個(gè)比例如今已上升到五分之一。而在很多類(lèi)似匹茲堡這樣的城市——密爾沃基、布法羅、羅切斯特、巴爾的摩、底特律、克利夫蘭、費城,醫院往往占據當地最大雇主之中的大部分席位。倘若單一機構——像匹茲堡大學(xué)醫療中心、巴爾的摩的約翰斯·霍普金斯大學(xué)醫院或者克利夫蘭診療中心——鞏固了其市場(chǎng),那么這家醫院可能成為全州最大的雇主。就醫療照護崗位在就業(yè)中的比重而言,南部和西部的主要城區中,沒(méi)有哪個(gè)能與鐵銹地帶諸城市相比。(見(jiàn)表I.1)

與此同時(shí), 醫療照護行業(yè)的工人面臨工資低、工作安排不穩定等問(wèn)題(這些也是本書(shū)未曾研究的其他照護行業(yè)的工人普遍面臨的問(wèn)題)。就在匹茲堡大學(xué)醫療中心在勞動(dòng)爭議中聲明其沒(méi)有雇用任何人前不久,它還在當地新聞中露臉:該中心建立了一個(gè)假日食物銀行,方便自己的工人彼此分享食物。工資低下、人手配備不足、精神壓力大、工作調度的不穩定, 以及在工作場(chǎng)所中不被尊重等等,都是從事清洗和喂養失能人群、洗衣、換床單、病房清潔、給藥、化驗、治療、提供情感支持等工作的人經(jīng)常面臨的境況。所以這里的吊詭之處在于,此種就業(yè)的異常增長(cháng)表明了其日益增加的社會(huì )重要性,同時(shí)無(wú)數從事這類(lèi)工作的人卻在經(jīng)濟上受到排斥。這種排斥與匹茲堡往日著(zhù)名的工人階級形成了鮮明的對比。這個(gè)“醫療巨人”從美國鋼塔(被重新標識為“匹茲堡大學(xué)醫療中心”)俯瞰這座如今仍被稱(chēng)為“鋼城”的城市。

匹茲堡地區醫院分布

當地啤酒叫“鐵城”,當地橄欖球隊叫“鋼人”,總統只需要提到這座城市的名字,就能構成對環(huán)保規制的猛烈抨擊;而事實(shí)上,匹茲堡現存的鋼鐵工人已經(jīng)很少了(見(jiàn)圖I. 1)。為何這些數量龐大的新服務(wù)部門(mén)工人階級不能擁有權力或者影響公共意識,而其已經(jīng)消亡的工業(yè)先輩的幽靈,卻仍然在諸如匹茲堡這樣的地方甚至全國政治文化中游蕩?這反映了一個(gè)歷史悖論——照護工人“缺席的在場(chǎng)”(absent presence)與工業(yè)工人“在場(chǎng)的缺席”(present absence)。在行業(yè)增長(cháng)的同時(shí),該行業(yè)的工人卻持續地邊緣化,這與美國政治經(jīng)濟的歷史變動(dòng)有何關(guān)聯(lián)?醫療照護行業(yè)為何擴張得如此之大?為何以此種特殊方式擴張?“鋼城”如何變?yōu)橐粋€(gè)護工之城?

圖Ⅰ. 1  1950—2010 年匹茲堡地區金屬生產(chǎn)與保健及社會(huì )救助的就業(yè)情況。Data source: US Census

本書(shū)展示了工業(yè)經(jīng)濟與圍繞著(zhù)它的那些制度如何創(chuàng )生出照護經(jīng)濟的圖景。在匹茲堡,無(wú)論是照護經(jīng)濟蓬勃發(fā)展的市場(chǎng),還是提供照護服務(wù)的巨量勞動(dòng)力,都脫胎于這座鋼城的社會(huì )與政治背景。匹茲堡的工廠(chǎng)不僅制造金屬制品。它們還制造人、制度、一種生活方式,以及一種關(guān)系體系——簡(jiǎn)言之, 它們制造了一個(gè)社會(huì )世界。當這個(gè)世界的工業(yè)基礎開(kāi)始崩潰,它的居民就面臨越來(lái)越大的社會(huì )和經(jīng)濟壓力。為了應對這種壓力,他們運用自己擁有的資源,這些資源嵌入于他們已經(jīng)建立的關(guān)系與認同——他們早已生活于其中的日常歷史——之中。他們的世界已被熔化與重鑄,但重鑄了的世界仍是由同一種材料構成的。

本書(shū)追蹤了一個(gè)轉型之弧,在這個(gè)轉型中,匹茲堡的工人階級經(jīng)歷了社會(huì )再生產(chǎn)的危機,并重組了自身。本書(shū)的敘述從20世紀中期封閉的工廠(chǎng)和家庭向外延伸到社區和公共機構。隨著(zhù)焦點(diǎn)的擴大,本書(shū)從戰后福利國家受保障的世界內部向外拓展;同時(shí),敘述也是從以白人為主的、工會(huì )化的鋼鐵產(chǎn)業(yè)工人開(kāi)始,而在以非裔美國人為主的低工資醫院工人那里結束。對工人階級構成變化的把握,要求我們去探索這些社會(huì )群體之間真實(shí)的歷史聯(lián)系。相應地,這又需要一種歷史的方法:一方面考慮公司和機構的結構變遷,這些通過(guò)傳統的檔案研究就能完成;另一方面,需要深入到日常生活的毛孔中去。不去探究親密關(guān)系的經(jīng)驗,就不可能把握對照護的需要或者照護工作的產(chǎn)出;在這里,這種親密關(guān)系領(lǐng)域是與更宏大的社會(huì )后果相聯(lián)系的。勞動(dòng)可能由情感甚至愛(ài)激發(fā)出來(lái),但仍可能同時(shí)是剝削性的甚至強制性的。

在本研究中,我常常依賴(lài)能獲得的車(chē)間記錄,以及已經(jīng)進(jìn)行且已被存檔的社會(huì )工作研究和訪(fǎng)談?dòng)涗?。作為第二次工業(yè)革命的代表性城市,一個(gè)多世紀以來(lái),匹茲堡已經(jīng)成為大量社會(huì )研究的對象,盡管這些研究大都集中在白領(lǐng)工人的經(jīng)驗上——對于這種檔案記錄上的不均衡,我也只能部分地加以糾正。我自己也做了一系列訪(fǎng)談,尤其針對醫療照護工人,特別是非裔美國人,以便補充本研究后半段的檔案不足。有些受訪(fǎng)者分享的生活故事涉及其本人未受訪(fǎng)的朋友和家人的經(jīng)驗;另一些人面臨被雇主報復的風(fēng)險。出于這些原因,除了已經(jīng)進(jìn)入公共記錄或者已經(jīng)退休的人,所有受訪(fǎng)者的姓名都被進(jìn)行了更換。

本書(shū)努力貼近照護提供的時(shí)間節奏與這些節奏之間的互動(dòng)。照護服務(wù)是在特定時(shí)間中發(fā)生并經(jīng)歷時(shí)間而完成的。通過(guò)照護,我們得以習慣生命歷程中的時(shí)間路徑,無(wú)論這種時(shí)間路徑如何被制度化。照護撫養兒童;維系個(gè)體與親屬關(guān)系;安撫進(jìn)入老齡階段的人們;管理疾病、殘疾與不幸;指導我們面對死亡。不管是對照護的需要還是照護的提供,只有在與社會(huì )性建構起來(lái)的、并不均勻的生命時(shí)段相聯(lián)系時(shí),才能得到理解。

醫療照護這個(gè)行業(yè),解決的問(wèn)題和獲得的資源都是別處少見(jiàn)的,它已經(jīng)過(guò)度擴張,演變成對經(jīng)濟進(jìn)行社會(huì )干預的一張大網(wǎng)。由于其疊床架屋的激勵模式和碎片化的組織結構,醫療服務(wù)采取了矛盾的、有悖常情的形式。盡管對病人既不人性化又包含剝削,這個(gè)行業(yè)仍繼續代表了對社會(huì )再生產(chǎn)進(jìn)行公共和半公共支持的一種主要形式,引誘著(zhù)數以百萬(wàn)計的人依賴(lài)它獲得某種奇怪的、退化的保障。盡管政策制定者總是在努力控制其成本,醫療照護仍然是社會(huì )支出的主要途徑,同時(shí)也是一個(gè)通過(guò)運作這種關(guān)聯(lián)而蓬勃興旺的巨大產(chǎn)業(yè)。換言之,這個(gè)行業(yè)的增長(cháng)代表了資本主義內部的一種悖論性的、私營(yíng)的社會(huì )化過(guò)程,同時(shí)還依靠戰后福利國家的遺產(chǎn)在這個(gè)巨型行業(yè)中保持利潤和就業(yè)。這個(gè)行業(yè)在以它維生的支持者中尋求政治支持,這里的維生一開(kāi)始是比喻性的,意思是靠這個(gè)行業(yè)賺錢(qián)的人,最后變成字面上的意義,即靠這些照護維持生命的老人。

當那一撥從公私混合的福利國家中最受益的人變老了之后,也就是說(shuō),當鋼鐵工人退休并且不是被人頂替的時(shí)候,戰后時(shí)期建立的“內部人—外部人”區分機制,就越來(lái)越多地體現了代際之間的、沖突性的維度。受到保障的老年群體越來(lái)越站到政治上反對未受保障的年輕人的位置上,這些年輕人不僅作為公民被排斥于最高等級的社會(huì )支持之外,還作為工人不得不以低工資為這些年老者提供服務(wù)。這很容易導致代際間的戰爭。

但與此同時(shí),蓬勃發(fā)展的照護經(jīng)濟也成為工人階級形成的新場(chǎng)所。照護工人的數量每年都在增長(cháng),而且必須在日常生活中經(jīng)常展開(kāi)與醫療照護系統的乖張機制之間的斗爭——這些機制既壓低工資,又增加工作壓力,過(guò)度工作。但到目前為止,照護工人在集體行動(dòng)方面只取得了有限的成功。關(guān)鍵問(wèn)題是他們動(dòng)員更廣泛政治支持的能力有限,因為哪怕是私營(yíng)部門(mén)的醫療照護行業(yè),在很多方面也是國家委托的工具,具有多重的公共意義。最近這些年,照護工人們已經(jīng)闡明了他們與患者、社區之間是利益共同體關(guān)系,患者既得到這個(gè)行業(yè)的保障,也受到它的剝削。這樣,照護工人已經(jīng)最大化了他們的力量。

由此,我們需要在兩種事態(tài)之間進(jìn)行選擇:一種是老一輩為照護服務(wù)支付的價(jià)格,與年輕一輩作為照護工人得到的工資之間的零和博弈所帶來(lái)的代際沖突政治;另一種則是照護工人、照護對象以及他們所屬的社區三者之間的團結。創(chuàng )造了醫療照護行業(yè)的歷史進(jìn)程也帶來(lái)了代際沖突的機制,但與此同時(shí)也創(chuàng )生出可能超越這種機制、刷新美國階級政治的力量——以為所有人提供保障和照護為基礎。由此,本書(shū)的最后一個(gè)意義就在于圍繞照護提供來(lái)重新組織工人階級,創(chuàng )造出強有力的政治力量。我們所有人都需要照護。在一個(gè)更民主和平等的社會(huì )里,我們都將得到照護,同時(shí)我們都將參與到對他人的照護中去。本書(shū)講述了我們如何已經(jīng)開(kāi)始向那個(gè)方向前進(jìn)的故事。這是一個(gè)我們沒(méi)有選擇進(jìn)入,卻被撞進(jìn)去的轉型。它的發(fā)生是非故意的、不均衡和不規則的,最重要的,還是不公正的;但它已經(jīng)發(fā)生。我們要做的是糾正它,并且不達目的誓不罷休。

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