據民政部統計，截至2016年底我國60歲及以上老年人口23086萬(wàn)人，占總人口的16.7%，并呈現人口基數大、發(fā)展速度快、老齡化現象嚴重等特征。為解決日趨緊迫的養老問(wèn)題，國務(wù)院相繼出臺了《關(guān)于加快發(fā)展養老服務(wù)業(yè)的若干意見(jiàn)》（國發(fā)〔2013〕35號）和《關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見(jiàn)》（國發(fā)〔2013〕40號），提出“整合醫療與養老資源，探索醫療機構與養老機構合作新模式”；2015年又頒布了《關(guān)于推進(jìn)醫療衛生與養老服務(wù)相結合指導意見(jiàn)的通知》（國辦發(fā)〔2015〕84號），為進(jìn)一步推進(jìn)醫養結合提出了詳細的指導意見(jiàn)。目前，全國已有20多個(gè)省市開(kāi)展了相關(guān)實(shí)踐。
北京、重慶、成都等地的實(shí)踐表明，各地的探索已取得一定的成效，但同時(shí)也普遍面臨資金緊張、人才短缺、醫保支持力度不夠等問(wèn)題。本文通過(guò)對各地區醫養結合型養老服務(wù)模式的比較分析，提出促進(jìn)醫養結合型養老服務(wù)可持續健康發(fā)展的對策建議。
小編選擇東、中、西部醫養結合型養老服務(wù)模式發(fā)展較為成熟的北京、溫州、長(cháng)沙、重慶、成都五個(gè)城市為例，圍繞醫養結合型養老模式的服務(wù)內容（服務(wù)提供方、服務(wù)對象、服務(wù)項目）與相關(guān)保障（政策保障、人力保障及資金保障）兩方面存在的優(yōu)缺點(diǎn)，對各地醫養結合型養老服務(wù)模式進(jìn)行比較分析。
分析發(fā)現：當前我國各地通過(guò)政府試點(diǎn)、機構探索、社會(huì )協(xié)作等措施，大致形成了以下四種具有代表性的醫養結合養老服務(wù)模式（見(jiàn)附表）。
一是“整合照料”型，以重慶(成都)為代表，醫養服務(wù)由一個(gè)機構提供，既有自建醫療機構或衛生室的養老機構，也有具有養老和老年護理功能的醫療機構。
二是“聯(lián)合運行”型，以溫州為代表，養老機構與醫療機構合作，建立雙向轉診機制，由醫療機構提供醫療服務(wù)，養老機構提供穩定期或康復期的護理服務(wù)。
三是“支撐輻射”型，以長(cháng)沙為代表，社區養老機構與醫療機構或社區衛生服務(wù)機構合作，為居家社區老年人提供養老相關(guān)服務(wù)。
四是“社會(huì )興辦”型（社會(huì )資本興辦養老服務(wù)機構），以北京（泰康集團）為代表，相關(guān)企業(yè)、公司利用自己的閑置資金，投資或發(fā)展相關(guān)養老產(chǎn)業(yè)。
（一）整合照料模式
整合照料模式是指有一定能力的醫療機構或養老機構，對醫養結合需求以及自身資源進(jìn)行評估，在此基礎上形成的養老機構配建醫療機構、衛生室，或是醫療機構開(kāi)展老年護理服務(wù)、配備養老功能。養老機構配備醫療服務(wù)模式以成都為代表，成都市溫江區第二福利院通過(guò)公開(kāi)招標的方式引進(jìn)了一家注重醫養結合的專(zhuān)業(yè)醫院（仁安醫院）與福利院，醫養無(wú)縫對接，醫院的門(mén)診部和住院部與福利院老人房間相鄰，老人看病、住院得到了極大便利。醫院入駐福利院兩年多，為福利院老人提供服務(wù)的同時(shí)，也為社會(huì )老人提供醫養服務(wù)。醫療機構內設養老服務(wù)以重慶為代表，重慶醫科大學(xué)附屬第一醫院青杠老年護理中心是我國第一家規模較大的公立醫院主辦的養老機構，該中心的老人既可以享有養老服務(wù)，又可享受到醫療、護理和康復的“一站式”服務(wù)。
優(yōu)勢
整合照料模式下，老年人在一個(gè)機構內就可以享受到兼顧醫療與養老的服務(wù)，整合之后的機構管理更加規范，在注重醫療衛生服務(wù)的同時(shí)，也關(guān)注老人的心理疏導、休閑娛樂(lè )等精神和生活服務(wù)，提高老年人生活質(zhì)量，真正實(shí)現“老有所養、老有所醫”。另一方面，無(wú)論是醫療機構還是養老機構，都可充分利用機構內閑置的資源，進(jìn)行資源的優(yōu)化配置，拓寬機構業(yè)務(wù)服務(wù)范圍，提升社會(huì )形象與影響力。同時(shí)，整合之后還能創(chuàng )造大量的就業(yè)機會(huì )，如相關(guān)醫學(xué)、養老服務(wù)專(zhuān)業(yè)的畢業(yè)生實(shí)習和就業(yè)，退休返聘醫生到機構再服務(wù)等。
弊端
由于配設老年科室的醫療機構和養老相關(guān)的服務(wù)內容界定不清，容易發(fā)生騙保等道德風(fēng)險。從現狀看，政府對醫療機構和養老機構的資金和相關(guān)的政策保障力度不夠，機構往往缺乏相應的技術(shù)支持和資金等保障。相關(guān)的養老服務(wù)難以納入醫療保險報銷(xiāo)范圍，入住的老人難以享受醫療待遇，相關(guān)部門(mén)沒(méi)有規范機構的服務(wù)標準，難以保證服務(wù)質(zhì)量。
（二）聯(lián)合運行模式
聯(lián)合運行模式是指養老機構與醫療機構合作，建立雙向轉診，醫院提供醫療服務(wù)，養老機構提供相應的護理服務(wù)。該模式以溫州市龍灣人民醫院與紅景天老人公寓合辦的康復中心為代表。通過(guò)合作，龍灣區人民醫院連同紅景天老人公寓對其住院部區域進(jìn)行改造，共同設立醫養結合康復中心，接收慢病、大病恢復期老人。紅景天老人公寓負責老人的日常生活護理等，醫院則提供健康檢查、疾病診治、大病康復等醫療康復保健服務(wù)。入住老人除了能得到悉心的日常照料外，還可接受專(zhuān)業(yè)的醫療服務(wù)。
優(yōu)勢
聯(lián)合運行模式下，由于協(xié)議內容是醫療機構和養老機構雙方利益協(xié)調之后的，所以利益相關(guān)者的資源都可以得到充分利用，形成規范的管理秩序，使需要醫療服務(wù)的老人簡(jiǎn)化就醫程序，降低其就醫費用負擔。在雙方的聯(lián)合運行下，養老機構通過(guò)宣傳和引導，提高醫療機構的社會(huì )形象與知名度，使更多的病人到協(xié)議醫療機構就診，同時(shí)醫療機構對養老機構提供技術(shù)支持，大大提高后者的養護水平和影響力。
弊端
大多數醫療機構與養老機構在合作上缺乏有效的約束機制和利益協(xié)調機制，容易出現違約等現象，因此當協(xié)議影響到一方的利益時(shí)，該方就容易隨意退出，難以確保聯(lián)合模式的持續性。而且老年人由于各種因素易發(fā)生責任事故，由于該模式難以明確醫養雙方責任界限，可能出現“踢皮球”的責任推諉現象，最終導致老年人的利益無(wú)法得到合理保障。
（三）支撐輻射模式
支撐輻射模式是指社區養老服務(wù)中心與醫療機構或社區衛生服務(wù)機構合作，為居家社區老年人提供健康服務(wù)，實(shí)現醫療和養老資源區域聯(lián)合與合理配置。該模式以長(cháng)沙普親馮家沖老年養護站為代表，養護站是一個(gè)以失能、半失能老人為主要服務(wù)對象，專(zhuān)業(yè)從事失能老人（全托+日托）養護的機構。養護站吸納護理及養老行業(yè)資深專(zhuān)家，根據老人的失能情況配備護理人員，定期為老人進(jìn)行肢體功能鍛煉、語(yǔ)言康復訓練等。
優(yōu)勢
支撐模式不僅具有整合模式和聯(lián)合模式的優(yōu)點(diǎn)，而且可以實(shí)現轄區內醫療資源和社會(huì )服務(wù)資源的有效整合，實(shí)現雙方優(yōu)勢資源的互補。一方面可以為轄區內老人提供持續、綜合的醫養服務(wù)，另一方面也可以實(shí)現轄區內醫療機構和養老機構共同發(fā)展，有益于和諧醫養環(huán)境的構建。
缺點(diǎn)
支撐模式下的機構是區域性的多方管治，因此可控性與協(xié)調性較差，管理難度大。另一方面，醫療機構為了實(shí)現自身利益，可能會(huì )誘導養老機構內的老人過(guò)度利用醫療服務(wù)；同時(shí)，康復期或休養期轉診到養老機構時(shí)，各養老機構的利益也難以協(xié)調。
（四）社會(huì )興辦
社會(huì )興辦模式是指民營(yíng)機構或企業(yè)利用閑置資金自建養老機構，或與養老、醫療機構合作興辦醫養集合型養老服務(wù)機構。以泰康人壽創(chuàng )辦的大型社區養老機構“泰康之家·燕園”為例，該機構位于北京昌平，投資2.9億元，建筑面積1.3萬(wàn)平方米，初設床位100張，該養老社區的“中長(cháng)期照護區”全面對外開(kāi)放，接受不同身體健康狀況的老人入住。
優(yōu)勢
“十三五”規劃及國家衛生計生委等部門(mén)相繼出臺的社會(huì )辦醫等政策文件，為社會(huì )資本進(jìn)入醫養結合市場(chǎng)提供了有利的政策支持，企業(yè)或集團有自己獨特的管理經(jīng)驗和運營(yíng)優(yōu)勢，且資金充足，可以為老年人提供多層次的服務(wù)。因此，社會(huì )資本直接舉辦醫養結合機構具有資金鏈充足、服務(wù)內容廣泛等特點(diǎn)。
缺點(diǎn)
由于社會(huì )資本興辦會(huì )出現機構性質(zhì)界定、營(yíng)利方式與公益性的矛盾，豐富的服務(wù)內容相應的費用也會(huì )增多，一般家庭難以承受高額的費用壓力，監管難度、醫保銜接能力不足等問(wèn)題均不利于其快速推進(jìn)。
我國老齡化進(jìn)程在不斷加快，各地在分析現有養老情況的基礎上，需要結合本地老年人口結構、需求、養老和醫療體系以及財政能力等特點(diǎn)，發(fā)展適合本地實(shí)際情況的醫養結合養老服務(wù)模式。
整合照料模式
整合照料模式屬于單邊治理，無(wú)論是醫療機構利用自身資源優(yōu)勢設養老服務(wù)，還是養老機構設立醫療部門(mén)，往往強調單方的服務(wù)而忽視另一方面的服務(wù)內容。整合模式往往需要大量的資金支持、政策保障等，同時(shí)要考慮到人才、技術(shù)水平、管理運營(yíng)等方面的內容，因此采用該模式的醫療機構或養老機構需要爭取政府相關(guān)部門(mén)的政策保障和財力投入，要加強相關(guān)人員的儲備（包括醫院心理咨詢(xún)師、護理員等，養老院醫務(wù)人員、康復師、營(yíng)養師等）；建立長(cháng)期照護保險制度，以減輕養老壓力。
聯(lián)合運行模式
聯(lián)合運行模式是通過(guò)合作形式開(kāi)展服務(wù)，屬于雙邊治理。該模式下機構雙方的地理位置、員工的績(jì)效考核方式及激勵措施均為合作考慮的前提，同時(shí)需要以合作雙方相互信任、信息溝通、資源共享等為基礎。因此醫療機構和養老機構需要建立統一的醫療信息平臺，便于雙方資源共享與交流；明確合作協(xié)議的職責界定、違約免責等法律條約；完善利益協(xié)調機制和監督管理規范；健全醫務(wù)人員和養護人員的激勵機制等。
支撐輻射模式
支撐輻射模式主要對居家養老的老年群體，依靠政府協(xié)調領(lǐng)導，公立醫院與輻射區域內的社區衛生服務(wù)中心或養老中心建立區域性的醫養結合體，屬于多邊治理。因此需要制定協(xié)調多方利益的制度規范，監督管理雙方行為；建立合理的人員流動(dòng)機制及相關(guān)人員的培訓體系；構建統一的醫療信息平臺，方便轉診、遠程治療以及健康檔案共享等。
社會(huì )興辦模式
社會(huì )興辦模式缺乏專(zhuān)業(yè)的團隊來(lái)運營(yíng)管理，從選址、配備設施到養老院發(fā)展定位、吸引老年人入住等各方面都不夠成熟。盡管?chē)乙殉雠_了較多的社會(huì )辦醫相關(guān)政策文件，但社會(huì )興辦模式一直面臨著(zhù)高投入低回報、政策難落實(shí)以及從業(yè)人員緊缺、選址、醫保報銷(xiāo)問(wèn)題等困境。因此政府需要積極落實(shí)政策內容，降低養老院的運營(yíng)風(fēng)險；社會(huì )興辦養老機構自身要找準定位，合理定價(jià)，并和相關(guān)專(zhuān)業(yè)院校合作培養醫養人才，提升專(zhuān)業(yè)化服務(wù)水平。
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