張興 曹雪
寧夏回族自治區中衛市人民醫院副主任藥師 張興
寧夏回族自治區中衛市人民醫院主管藥師 曹雪
SGLT2抑制劑的全名是“鈉-葡萄糖協(xié)同轉運蛋白2抑制劑”,因為這類(lèi)藥的中文藥名都有“列凈”二字,所以稱(chēng)“列凈類(lèi)”降糖藥，藥物有：達格列凈、恩格列凈、卡格列凈、艾托格列凈。至于魯格列凈、托格列凈、恒格列凈、依格列凈等在《2020年的中華人民共和國藥典化學(xué)藥和生物制品卷》中還未收載，本文就以藥典收載的這四種藥物應用的異同點(diǎn)進(jìn)行比較和闡述。一：列凈類(lèi)降糖藥物的相同作用機制和臨床應用人體每天約有180g葡萄糖從腎臟濾過(guò)，99％重吸收，主要經(jīng)SGLT-1、SGLT-2進(jìn)行，其中經(jīng)SGLT-2重吸收的糖占90％，SGLT2幾乎均分布在腎小球近端小管內，可調控大部分尿液濾過(guò)時(shí)葡萄糖的重吸收。因此，葡萄糖共轉運蛋白-2(SGLT2）抑制劑類(lèi)藥物首先能抑制SGLT2的活性抑制腎小管對葡萄糖的重吸收，促進(jìn)尿糖排泄，有助于維持正常的血糖和糖耐量；保護胰島B細胞功能，通過(guò)降低血糖水平改善胰島素分泌，減輕葡萄糖毒性；減輕體重主要通過(guò)減少腹內及外周脂肪量降低體重，另外也可以減少非脂肪量。主要有兩方面因素：一是糖尿相關(guān)的熱量丟失(200～300kcal/d)，二是滲透性利尿導致的5％～10％體液?jiǎn)适А?sup>〔1〕列凈類(lèi)降糖給服藥者帶來(lái)的益處有降低糖化血紅蛋白（HbA1C），幅度為0.5％～1％；可減輕體重1.5～3.5kg；降低舒張壓3～5mmHg；與胰島素聯(lián)合應用，可減少胰島素日用量5.9～8.7U。〔2〕列凈類(lèi)降糖藥適用于成人2型糖尿病，單用或聯(lián)用均可；這類(lèi)藥物發(fā)揮藥理作用依賴(lài)于一定水平的腎小球濾過(guò)率，當腎功能不全時(shí)需調整用藥劑量謹慎使用。SGLT2抑制劑降糖療效與二甲雙胍相當，但優(yōu)于西格列汀和磺酰脲類(lèi)促胰島素分泌劑。此類(lèi)藥物為糖尿病患者提供了更多的用藥選擇，這類(lèi)藥物的作用機制和臨床適應證大體上相似。但是這類(lèi)藥物使用時(shí)，也應根據糖尿病患者自己的病情以及并發(fā)癥等情況有適當的選則性，以圖合理有效的選使用這類(lèi)藥物。二 ：列凈類(lèi)降糖藥物應用時(shí)的選擇達格列凈：對于射血分數降低的心力衰竭(HFEF)成人患者（NYHAII～IV級)，降低心血管死亡和因心力衰竭住院的風(fēng)險。不適用于治療1型糖尿病或糖尿病酮癥酸中毒。糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的血糖不宜發(fā)生較大的波動(dòng)，選擇降糖藥時(shí)應選擇藥效緩慢，效果好的降糖藥。恩格列凈的藥效比較緩慢，糖尿病視網(wǎng)膜病變患者選恩格列凈為宜。心功能不全的患者應用：心力衰竭患者可用達格列凈10mg，口服，一日一次。艾托格列凈在心功能不全患者中的經(jīng)驗有限?？ǜ窳袃舨蛔鳛樾墓δ懿蝗颊叩耐扑]使用。恩格列凈：降血糖作用較強，可以和二甲雙胍和磺酰脲類(lèi)藥物聯(lián)合使用，并配合飲食控制和運動(dòng)，來(lái)改善2型糖尿病患者的血糖控制。卡格列凈、艾托格列凈的適應癥和療效與恩格列凈大致相同。三：列凈類(lèi)降糖藥物應用時(shí)的注意事項和異同點(diǎn)對尿糖檢測的影響：因列凈類(lèi)降糖藥物可增加尿糖排泄，導致尿糖試驗陽(yáng)性，故不建議服用SGLT2抑制劑的患者采用尿糖試驗來(lái)檢測血糖的控制，應采用其它方法檢測血糖。〔3〕18歲以下兒童患者的使用情況：達格列凈、恩格列凈尚未確定在18歲以下兒童患者中的安全性與療效。哺乳期婦女的使用情況：列凈類(lèi)降糖藥物可能影響腎臟發(fā)育和成熟，不推薦妊娠中、晚期使用。也不推薦哺乳期婦女使用。卡格列凈與地高辛聯(lián)用，應檢測地高辛的血藥濃度。對腎臟的影響：但對于≥65歲患者，達格列凈、卡格列凈治療后發(fā)生與血容量不足、腎損害或腎衰相關(guān)不良反應的發(fā)生率增高。老年人如果腎小球濾過(guò)率小于60，也應謹慎使用達格列凈。對肝臟的損傷：輕度至中度肝損害患者無(wú)需調整劑量，不推薦重度肝損害患者使用達格列凈、卡格列凈、艾托格列凈。對血脂的影響：達格列凈、恩格列凈、卡格列凈、艾托格列凈。會(huì )導致低密度脂蛋白膽固醇（LDL_C)升高，在應用這類(lèi)藥物時(shí)，應檢測LDL_C，必要時(shí)進(jìn)行治療。對血壓的影響：列凈類(lèi)降糖藥物均可影響血壓，可引起滲透性利尿作用，導致血容量下降，這類(lèi)藥物治療糖尿病過(guò)程中，可能會(huì )出現癥狀型低血壓。部分SGLT2抑制劑能增加鈉的排泄而降低血壓，應經(jīng)常監測血壓。卡格列凈可引起高鉀血癥：中等腎功能不全及合并用藥（如保鉀利尿藥、WCEI、ARB）可導致高血鉀的風(fēng)險增加，應監測血鉀水平。易感酮癥酸中毒的患者應注意：恩格列凈在治療前應考慮服藥患者可有酮癥酸中毒致死性的風(fēng)險，故不適于治療1型糖尿病患者。開(kāi)始用恩格列凈治療前，應考患者病史中酮癥酸中毒的可能易感因素，包括胰島素分泌不足、熱量限制和酗酒。治療時(shí)，如發(fā)生因急性疾病或手術(shù)而長(cháng)期禁食等已知易感酮癥酸中毒的臨床情況應監測酮癥酸中毒指標，并暫時(shí)停用恩格列凈。達格列凈、卡格列凈、艾托格列凈在治療中出現重度代謝性酸中毒癥狀和體征的患者，無(wú)論血糖水平如何，應立即評估是否發(fā)生酮癥酸中毒。如疑診酮癥酸中毒則應停止使用艾托格列凈，并對患者進(jìn)行評估和采取治療。泌尿生殖道發(fā)生感染的機會(huì )：列凈類(lèi)降糖藥物均可導致泌尿生殖道感染，泌尿生殖道局部的葡萄糖濃度升高導致發(fā)生細菌和霉菌感染的機會(huì )增加，有感染疾病史的患者感染率升高。提醒用藥者注意個(gè)人外陰部衛生，多飲白開(kāi)水，保持小便通暢，以減少感染的發(fā)生。一旦發(fā)生泌尿生殖道感染，可口服硝基咪唑類(lèi)抗生素，如甲硝唑等。食物對藥效的影響：達格列凈、恩格列凈、艾托格列凈早晨與食物同服或空腹服藥，不受進(jìn)食的限制。但是卡格列凈則在當天第一餐前服藥。泌尿系感染：排尿增多，尿頻，尿急、多尿、尿量增加是這類(lèi)藥物的共同不良反應，尤其是艾托格列凈、恩格列凈的這種不良反應更明顯。骨折的風(fēng)險：下肢截肢和骨折的風(fēng)險增高，以卡格列凈的可能性為高。在服用卡格列凈的12周后，有骨折發(fā)生的可能。伴有腦血管疾?。–VD）或心血管風(fēng)險的2型糖尿病患者服用卡格列凈有一定的截肢風(fēng)險，服藥者應密切注意，如有下肢感染或潰瘍，應立即停藥。〔4〕也提醒服藥者，盡可能的不要將卡格列凈和胰島素增敏劑羅格列凈聯(lián)用，尤其是長(cháng)老年人骨質(zhì)疏松患者或發(fā)生過(guò)非外傷骨折病史的患者，特別是老年糖尿病女性患者，以防在用藥中發(fā)生骨折。乳糖不耐受：艾托格列凈片劑中含有乳糖，具有半乳糖不耐受、總乳糖酶缺乏或葡萄糖半乳糖吸收不良等罕見(jiàn)遺傳性疾病的患者不得使用。皮膚損傷：偶見(jiàn)與過(guò)敏相關(guān)不良反應，包括紅斑、皮疹瘙癢、蕁麻疹、血管水腫、光敏反應、多形性日光疹和曬傷，以卡格列凈為顯著(zhù)。重度腎功能不全，終末期腎病或透析患者禁用；對有列凈類(lèi)降糖類(lèi)藥物嚴重過(guò)敏反應史患者禁用，是這類(lèi)藥物均具有的禁忌證。達格列凈還對不伴有已確診腦血管疾?。–VD）或多種CV風(fēng)險因素的重度腎功能不全、eGFR低于30ml/(min·1.73m2)的患者禁用。文獻摘要
〔1〕劉曉東.藥理學(xué).〔M〕.5版.北京.中國健康傳媒集團.中國醫藥科技出版社.2019.320.
〔2〕執業(yè)藥師繼續教育必修教材，浙江省執業(yè)藥師協(xié)會(huì )組織編寫(xiě).浙江科學(xué)技術(shù)出版社.2021.8.
〔3〕國家藥典委員會(huì ).中華人民共和國藥典.化學(xué)藥和生物制品卷〔S〕.北京.中國健康傳媒集團.中國醫藥科技出版社：2020年版.2022年11月第1版.851.
〔4〕陳新謙.金有豫.湯光.新編藥物學(xué) 北京.人民衛生出版社.2018.12.18版.775.
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