TPM推行與務(wù)實(shí)
作者：佚名 文章來(lái)源：本站原創(chuàng ) 點(diǎn)擊數：570 更新時(shí)間：2010-10-12 15:46:12
一.TPM的發(fā)展趨勢
所謂的TPM,是由「全員參與PM」Total Productive Maintenance這幾個(gè)英文字的字首“T”、“P”、“M”的簡(jiǎn)稱(chēng)。也稱(chēng)全面生產(chǎn)保養，中文名詞因翻譯問(wèn)題各企業(yè)有所不同。自從TPM開(kāi)發(fā)以來(lái)至今已有25年的歷史。TPM是在1971年由日本電裝（株）開(kāi)始實(shí)施，且成果豐碩并進(jìn)而得到「PM優(yōu)秀事業(yè)場(chǎng)獎」，這也是日本TPM的起源。
1.TPM的發(fā)展歷史
在1950年之前，設備處于事后保養時(shí)代，設備保養有如滅火隊一樣，保養人員隨時(shí)待命出發(fā)。
1> 第一代的TPM
在1951年，日本導入預防保養（PM）后，設備管理便脫離事后保養（BM）的時(shí)代。而預防保養也可以說(shuō)是設備的預防醫學(xué)，利用預防保養可使設備的故障（疾?。?，防患于未然，并藉此來(lái)延長(cháng)設備的使用壽命。對于設備的全體壽命而言，進(jìn)行保養預防（MP：自新設備計量、設計開(kāi)始、即將免保養的設計考慮進(jìn)去）→預防保養（PM：設備健康管理）→改良保養（CM：將設備加以改良或更容易保養，是比設備健康管理更進(jìn)一步的設備體質(zhì)改善），總稱(chēng)提升設備的生產(chǎn)活動(dòng)為生產(chǎn)保養（簡(jiǎn)稱(chēng)PM）。此后20年間，設備管理導入了改良保養（CM）與保養預防（MP）的觀(guān)念，發(fā)展成生產(chǎn)保養。在此過(guò)程中，「我是制造者，你是保養者」的設備保養分業(yè)體制，透過(guò)對作業(yè)人員的設備保養教育，發(fā)展出以作業(yè)人員為主的自主保養。
在設備自動(dòng)化的演進(jìn)中，第一代TPM的特色，即是自主保養，換言之，就是以自主保養為開(kāi)端，因此使得故障大幅降低、設備效率快速提高，TPM時(shí)代，將作業(yè)員的自主保養（自己的設備自己保養的觀(guān)念及作法），利用重覆小集團的觀(guān)念及作法全面展開(kāi)是其特色，重覆小集團對組織規模較大的企業(yè)，在推進(jìn)需全員參與的活動(dòng)時(shí)，有其特殊的效果。如前所述在1971年時(shí)，日本電裝最先實(shí)施TPM并獲得優(yōu)秀事業(yè)場(chǎng)獎。此后第一代的TPM在豐田關(guān)系企業(yè)中逐漸普及，南海橡膠工業(yè)（株）粉塵現場(chǎng)的改變及故障1/50的逐減實(shí)例、愛(ài)新精機（株）草席工廠(chǎng)的實(shí)例，亦倍受矚目。
備注：重覆小集團的說(shuō)明
說(shuō)明：1.經(jīng)營(yíng)者與廠(chǎng)部是一個(gè)小組。
2.各廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)與所屬課長(cháng)是一個(gè)小組。
3.各課課長(cháng)與所屬班長(cháng)是一個(gè)小組。
4.各班班長(cháng)與所屬作業(yè)員是一個(gè)小組。
5.運用上述重覆小集團的運作方式，使上情下達、下情上達，推動(dòng)全員參與的活動(dòng)。
2>第二代的TPM
到了1980年，「設備總合效率」問(wèn)世，以作為評價(jià)設備效率化的評估標準。
設備總合效率是時(shí)間稼動(dòng)率、性能稼動(dòng)率及良品率的相乘結果，在設備效率化的評價(jià)上是極為有效的指標。將這些效率指標分別加以探討，可以發(fā)現影響時(shí)間稼動(dòng)率的是故障損失、換線(xiàn)換模調整損失；影響性能稼動(dòng)率的是速度損失、短暫停機空轉損失；影響良品率的是不良修復損失、成品損失之六大損失所構成。而這些稼動(dòng)率的手法之所以被開(kāi)發(fā)出來(lái)，目的就是要分別向影響它們的損失，做「零損失」挑戰。
其中特別值得一提的解析手法是PM分析（由JIPM常務(wù)理事白勢國夫研發(fā)而得）以及對應各損失的改善手法。
TPM的推進(jìn)是以五大支柱（自主保養、個(gè)別改善、計劃保養、運作保養之技能提升訓練、設備之初期管理）來(lái)展開(kāi)。在各支柱中也各有其推行步驟，此為其特色之一。
而最近比較值得一提的，是在自主保養方面，有不二越（株）的保護蓋局部化（保護蓋少量化）的開(kāi)發(fā)，以及品質(zhì)之預防保養（品質(zhì)保養）之開(kāi)發(fā)。
3>第三代的TPM
進(jìn)入1990年代，在泡沫經(jīng)濟崩潰的同時(shí)，為了能于營(yíng)業(yè)額下降仍可維持并保有獲利的企業(yè)體質(zhì)，因此「成本導向的TPM」在此時(shí)代就顯得重要了，JIPM為因應成本導向的TPM時(shí)代之來(lái)臨，便把成本構造與損失結構的關(guān)聯(lián)加以明確化，所以，能夠反應成本降低的TPM就因而發(fā)展出來(lái)。
因此，JIPM提倡TPM的新定義（如圖1），甚至把過(guò)去的五大支柱再加上三大支柱（品質(zhì)保養、間接事務(wù)部門(mén)的效率化、安全衛生與環(huán)境）成為八大支柱，讓內容更加擴大、更充實(shí)，如圖2。
圖1 TPM的定義（全公司的TPM）
TPM就是：
一． 追求生產(chǎn)系統效率化之極限（總合的效率化），以改善企業(yè)體質(zhì)為目標。
在現場(chǎng)現物架構下，以生產(chǎn)系統全體壽命周期為對象，追求三「零」目標，也就是零災害、零不良、零故障，并將所有損失在事先加以預防。
二． 生產(chǎn)部門(mén)以外，還包括開(kāi)發(fā)、營(yíng)業(yè)、管理等所有部門(mén)。
三． 上自經(jīng)營(yíng)層下至第一線(xiàn)的員工全員都參與（TOP TOWN方式）。
四． 經(jīng)由重復最小集團來(lái)達成零損失的目標
A. 清掃檢查 B.等待批示 C .等待材料 D.等待人員安排 E.等待品質(zhì)確認/測試調整
2.TPM現狀
1>全球化的TPM
自此以后，TPM便以汽車(chē)關(guān)聯(lián)企業(yè)為中心而廣普及。如今則從機械加工逐漸拓展到家電、半導體、印刷、化學(xué)、食品、加工組立型產(chǎn)業(yè)，以及大型設備業(yè)等。近幾年來(lái)，TPM優(yōu)秀獎（1995年開(kāi)始將「PM優(yōu)秀事業(yè)場(chǎng)獎」正式更名為「TPM優(yōu)秀獎」）的得獎企業(yè)急速增加（如圖1），而且，不只是在日本國內，歐洲、北美、南美及亞洲等世界各國亦紛紛導入TPM并加以推行。全球真正推行TPM的企業(yè)總數究竟有多少無(wú)法精確掌握，日本JIPM協(xié)會(huì )直接派遣顧問(wèn)赴海處進(jìn)行指導的企業(yè)約有70家，而日本以外獲得TPM獎的企業(yè)（如圖2）也逐年增加。
2>賺錢(qián)的TPM
最近，TPM的“P”已衍生出“Perfect Production”（完美的生產(chǎn)）的意義；在“M”方面也從過(guò)去的“Maintenance”拓展到“Management”（管理）的涵義，而且這種現象均漸趨強烈。
這是因為T(mén)PM是針對故障損失、短暫停機損失、速度損失、不良損失等現象進(jìn)行改善的一種手法?！敢粤銥閷颉故撬囊淮筇厣?；「生產(chǎn)系統的極限效率化」是它的目標之一。而且TPM是以保養為基礎，從生產(chǎn)系統的極限化革新開(kāi)始，反應在企業(yè)整體經(jīng)營(yíng)革新上，最后表現出成本大幅降低、生產(chǎn)性能提高、不良成本降低、前置時(shí)間縮短、庫存減少及間接部門(mén)的生產(chǎn)性提高等經(jīng)營(yíng)成果，凡此種種均可視為管理上的一大革新。
每個(gè)企業(yè)均會(huì )在成本、品質(zhì)、交期等方面與其它國內外企業(yè)產(chǎn)生競爭，特別是在經(jīng)營(yíng)策略上，努力追求營(yíng)業(yè)額的增加與成本的降低，以使企業(yè)本身?yè)碛蝎@利的能力及條件，對各個(gè)企業(yè)而言都是極為重要的，日本在泡沫經(jīng)濟崩潰陷于長(cháng)期經(jīng)濟低迷中時(shí)，印證了TPM對于協(xié)會(huì )企業(yè)創(chuàng )造利益而言是十分有效的方法。特別是當時(shí)有許多TPM優(yōu)秀獎的得獎廠(chǎng)商雖因處于經(jīng)濟不景氣中而營(yíng)業(yè)額降低，但企業(yè)盈收仍持續增加，由此可見(jiàn)TPM的主要特色。另外在無(wú)形的成果上，職業(yè)環(huán)境已改變?yōu)榱銊趧?dòng)傷害及人性化的工作場(chǎng)所，因而可以提高作業(yè)人員的工作滿(mǎn)意度。
3>培養人才的TPM
TPM活動(dòng)是使生產(chǎn)系統上的損失結構、設備（工程）及部位之間的關(guān)聯(lián)明確化，進(jìn)而追求設備環(huán)境及設備部位之應有狀態(tài)，加以復原、改善，并防止再發(fā)生，透過(guò)這個(gè)改善活動(dòng)，培養過(guò)去只會(huì )開(kāi)關(guān)及操作設備的作業(yè)人員，成為管理設備的生產(chǎn)作業(yè)人員。
除了要培養作業(yè)人員理解設備、工程加工之原理原則外，還要讓他們對這些原理原則的機構、構造及零件名稱(chēng)與機能了若指掌。在這樣的設備知識基礎上，培養點(diǎn)檢設備健康狀況的技能、判斷異常與設備復原的能力，作業(yè)人員便能夠達到了「自己的設備自己維護」的境界。
目前，一級的機械保養技能人士（電氣類(lèi)保養除外）有11,626人，二級技能人士有17,963人（截至1994年日本之統計），每年參加考試申請者持續增加（見(jiàn)表1）。其中有許多女性最近也取得機械保養技能士的資格。
機械類(lèi)保養（機械保養）作業(yè)
級 數 1 級 2 級
年度 檢定申請人數 合格人數 檢定申請人數 合格人數
1984 1,170 193 760 240
1985 1,866 823 1,598 749
1986 2,265 661 2,022 571
1987 2,390 870 2,657 800
1988 2,491 1,274 2,675 948
1989 2,553 785 3,252 1,032
1990 2,850 1,140 4,090 988
1991 2,838 972 5,534 1,984
1992 3,530 1,496 7,214 2,051
1993 4,465 2,045 9,395 4,604
1994 5,377 1,367 11,452 3,996
合計 31,840 11,626 50,649 17,963
二.TPM與品管手法
據說(shuō)某家企業(yè)在應征大專(zhuān)新進(jìn)人員，QCSTORY（解決問(wèn)題的步驟）為必考題，解決問(wèn)題的步驟（現狀把握→目標設定→原因分析→對策擬定與對策實(shí)施→效果確認→標準化），各家企業(yè)名稱(chēng)或作法雖有所不同，但整個(gè)架構與邏輯大同小異。當然在解決問(wèn)題的過(guò)程中，所使用的手法有QC七大手法及QC新七大手法、IE、VA/VE、QCC等。
為了讓TPM的特色能呈現出來(lái)，茲將其定義說(shuō)明如下：
1. 追求生產(chǎn)系統效率化的極限（總合的效率化），以改善企業(yè)體質(zhì)為目標。
2. 在現場(chǎng)現物架構下，以生產(chǎn)系統全體壽命周期為對象，追求“零災害、零不良、零故障”并將所有損失在事先加以預防。
3. 生產(chǎn)部門(mén)之外還包括開(kāi)發(fā)、營(yíng)業(yè)、管理等所有部門(mén)。
4. 上自經(jīng)營(yíng)層下至第一線(xiàn)的員工的全員參與。
5. 經(jīng)由重覆小組集團活動(dòng)來(lái)達成零損失的目標。
TPM所使用的手法與QC STORY觀(guān)念與邏輯有異曲同工之妙，尤其是WHY！WTY！分析手法，只是表格設計各有不同，就算同樣是使用QC STORY各家企業(yè)展開(kāi)的表格也有所不同，在此就不多加說(shuō)明。
PM分析手法是TPM活動(dòng)中較為特殊的手法，即然是日本設備協(xié)會(huì )發(fā)展出來(lái)的手法，當然它的特色就是站在設備的源頭作分析的一種手法。
PM分析是將現象（Phenomena）作物理（Physical）分析，并從結構上（Mechanism）作分解說(shuō)明，并取其第一個(gè)字母組成，最適合用于改善慢性損失，以下示意圖說(shuō)明：
在解決品質(zhì)問(wèn)題時(shí)，如果品質(zhì)不良率很低，但基于某些市場(chǎng)因素或其它因素的考量，必須加以解決時(shí)，這時(shí)PM分析就是你的好伙伴，當然能夠用原有的品管手法解決，就不要刻意用PM分析手法，因為這樣會(huì )提高工作的復雜程度。
三．TPM活動(dòng)的品質(zhì)保養
社會(huì )對品質(zhì)的需求日益提高，因此產(chǎn)品品質(zhì)的維持與改善以及均質(zhì)性的確保已成為生產(chǎn)活動(dòng)中的重要課題。另一方面，生產(chǎn)現場(chǎng)的自動(dòng)化與省力化日新月異，因而帶動(dòng)了生產(chǎn)主體亦由人工而轉移至設備，促使品質(zhì)的確保與設備狀態(tài)的優(yōu)劣具有密切性的影響。
在上述的背景下，以「進(jìn)行具效率性的設備保養、追求并維持高水準的品質(zhì)提升」已成為品質(zhì)保養的基本理念；從設備的管理層面來(lái)探討品質(zhì)問(wèn)題，亦是品質(zhì)保養活動(dòng)的準則，也是TPM活動(dòng)八大支柱的重要環(huán)節，藉此能建立品質(zhì)保證體制。
品質(zhì)保養的定義：
所謂品質(zhì)保養是「為了保持有完美的產(chǎn)品品質(zhì)（100%良品），就要保持設備之完美」為其基本思想，從而開(kāi)展下列各項活動(dòng)：
1． 以不產(chǎn)生品質(zhì)不良之產(chǎn)品的設備為目標，來(lái)設定零不良之條件，并依時(shí)間序列點(diǎn)檢及測定該條件。
2． 確認該測定值在標準以?xún)?，藉以預防品質(zhì)之不良。
3． 觀(guān)察測定值之變動(dòng)情形，預知發(fā)生品質(zhì)不良之機率，以便事先采取防患對策。
為了防患由于設備及加工條件所引起的品質(zhì)不良于未然，可將品質(zhì)保證活動(dòng)與設備管理活動(dòng)結合起來(lái)，藉以探討品質(zhì)特性與原材料條件、方法條件及設備精度等之關(guān)聯(lián)性，以便設定不產(chǎn)生不良之設備條件。這種條件設定，就是將不良要因明確化，亦即為了生產(chǎn)良品，就應該設定并維持其原材料、加工方法及設備精度等條件，且以自主保養活動(dòng)與技能教育訓練所培養出對設備專(zhuān)精的操作人員為基礎，進(jìn)而謀求對所設定之條件進(jìn)行維持管理，以實(shí)現零不良之目標。以上所述就是品質(zhì)保養的基本思路（參考下圖）。
品質(zhì)保養的基本思路：
此一測量值在超過(guò)所設定基準值前就能采取對策之做法。
推行品質(zhì)保養的前提條件
要實(shí)現「經(jīng)由設備制造品質(zhì)」，就必須做到以下幾點(diǎn)：
1． 徹底排除強制劣化，而保持只有對自然劣化所進(jìn)行之「安定的設備狀態(tài)」。
2． 從管理者到操作人員對設備具有專(zhuān)精為其前提條件，且必須滿(mǎn)足下列四項條件：
1> 實(shí)施排除強制劣化：在設備具有強制劣化的狀態(tài)下，即使要管理設備精度也會(huì )受所構成零件壽命變短，且很難進(jìn)行點(diǎn)檢。
因此，必須透過(guò)自主保養活動(dòng)，徹底推行排除強制劣化，并減少零組件之壽命不均勻，并追求壽命之延長(cháng)，才易進(jìn)行品質(zhì)保養。
2> 培養對設備專(zhuān)精的人才：管理者理應要使操作者對本身的設備很了解，同時(shí)也要使他們具備維持管理之能力；換言之，為了要實(shí)現「零不良」必須維持「人、機系統」的平衡狀態(tài)來(lái)從事生產(chǎn)活動(dòng)。
因此，必須培育具有能及早發(fā)現「似乎會(huì )產(chǎn)生不良」之異常原因及能迅速對該異常采取正確措施之操作人員。為了使生產(chǎn)部門(mén)的操作人員能對設備具有專(zhuān)精，實(shí)施自主保養、個(gè)別改善、PM分析研習會(huì )及技能訓練就變得很重要了。
3> 設備「零故障」運動(dòng)：在推行品質(zhì)保養上極為重要的是要將設備停止型故障及機能降低型故障減少到「零」，尤其是要將品質(zhì)與設備（設位、零件）條件之關(guān)聯(lián)明確化，并能開(kāi)發(fā)與應用診斷技術(shù)，期能以此診斷技術(shù)判斷其劣化之條件。
4> 新產(chǎn)品或新設備之MP設計：從產(chǎn)品設計或設備設計階段，就必須建立起不會(huì )產(chǎn)生不良產(chǎn)品或設備之制造體制。
有關(guān)品質(zhì)保養與TPM活動(dòng)中各支柱（各活動(dòng)）的關(guān)系，可如下圖所示：
品質(zhì)保養展開(kāi)的十個(gè)步驟
品質(zhì)保養的十個(gè)步驟展開(kāi)如下表所示,其活動(dòng)手法旨在于進(jìn)行不良現象之確認、不良發(fā)生工程調查、3M（原料、設備及方法）條件調查分析、3M條件不適合之對策檢討和復原、良品化條件不確定者之解析評估與3M條件缺陷改善。
品質(zhì)保養的十步驟
步驟 內容 注意點(diǎn)
品質(zhì)改善 準備 1 現狀確認 (1) 確認品質(zhì)規格、品質(zhì)特性
(2) 制作QC單位工程流程圖
(3) 品質(zhì)不良狀況與現象之調查層別 應維持之產(chǎn)品品質(zhì)特性值要明確化
設備系統機構、機能加工原理、順序等要明確
掌握工程品質(zhì)不良發(fā)生狀況
層別不良現象
發(fā)生不良現象單位工程要明確化
調查分析 2 發(fā)生不良工程調查 制作QA矩陣，并對不良項目這發(fā)生單位工程調查 單位工程與不良項目之關(guān)聯(lián)性調查
3 3M條件調查分析 (1) 單位工程別之3M條件調查
(2) 指摘出現場(chǎng)調查上的不完備點(diǎn) 依圖面、標準、指示書(shū)等調查3M條件
依加工原理、設備、機能，追求3M應有條件
現象調查后，要明確3M條件設定，掌握不完備點(diǎn)
改善檢討 4 問(wèn)題點(diǎn)對策檢討 (1) 制成問(wèn)題點(diǎn)一覽表，加以檢討對策
(2) 設備狀態(tài)之確認與復原改善 于自主保養活動(dòng)之維持狀態(tài)的確認與調查加工條件，換模方法，并復原問(wèn)題點(diǎn)
不能只滿(mǎn)足設備條件之設備改善
5 解析良品化條件不確定者 (1) 良品制造條件不確定者之解析
(2) 以實(shí)驗來(lái)設定應有狀態(tài) 回歸加工原理原則，毫不遺漏的追求加工條件與設備精度之關(guān)聯(lián)
整理同一設備有復數之品質(zhì)特性問(wèn)題時(shí)，設備之各部位對品質(zhì)特性之影響程度
依PM分析、FMEA、實(shí)驗計量法來(lái)追求不良要因與3M之關(guān)聯(lián)，并設定品質(zhì)制入3M條件
為保證品質(zhì)特性值保持在規格內，應決定設備精度，加工條件之暫定容許值（暫定基準值）
改善 6 改善3M條件缺陷 (1) 將3M條件之缺陷顯示出來(lái)
(2) 實(shí)施改善
(3) 評估結果 依解析結果之3M條件項目實(shí)施3M之點(diǎn)檢、調查
指摘出問(wèn)題點(diǎn)，追求復原與改善
將所有點(diǎn)檢項目納入暫定容許值進(jìn)行確認品質(zhì)特性是否能滿(mǎn)足規格值
7 設定3M條件 設定能制造良品之3M條件
品質(zhì)保養 標準化 8 點(diǎn)檢法集中化改善 點(diǎn)檢法集中化、固定化之檢討與改善 將點(diǎn)檢項目分為靜態(tài)精度、動(dòng)態(tài)精度、加工條件，以期將項目能集中以便歸納
同時(shí)可進(jìn)行短時(shí)間、容易進(jìn)行點(diǎn)檢之改善
9 決定點(diǎn)檢基準值 (1) 點(diǎn)檢基準值之決定
(2) 制作品質(zhì)保養矩陣圖
(3) 點(diǎn)檢依賴(lài)性提升、簡(jiǎn)單化、省人化 為將品質(zhì)特性值納入規格內，把設備精度容許值（基準值）以振動(dòng)測定法等來(lái)設定代用特性值
除了需要特別和測定技術(shù)或分解點(diǎn)檢需要技能與時(shí)間的項目外，皆作為生產(chǎn)部門(mén)之點(diǎn)檢項目
檢討點(diǎn)檢依賴(lài)性之改善、簡(jiǎn)單化、省人化，并實(shí)施改善
10 改訂標準 (1) 改訂原料標準、點(diǎn)檢標準及作業(yè)標準
(2) 標識可遵守的Q組件
(3) 傾向管理與結果之確認 管理者應對圈員說(shuō)明為什么要做這些點(diǎn)檢，并依據設備機構、構造、機能或產(chǎn)品加工原理實(shí)施教育
點(diǎn)檢基準之追加由圈員自行追加
透過(guò)傾向管理，在未超過(guò)標準值之前實(shí)施對策
在所決定之標準以外的品質(zhì)問(wèn)題發(fā)生時(shí)，應進(jìn)行基準值之修訂與點(diǎn)檢項目、方法之檢討
以品質(zhì)保養活動(dòng)來(lái)設定不產(chǎn)生不良的3M條件，并使其易于遵守，且以點(diǎn)檢項目之集約化、點(diǎn)檢基準值之設定來(lái)落實(shí)條件管理項目之標準。上述條件管理與傾向管理為品質(zhì)保養的兩大活動(dòng)。
品質(zhì)保養展開(kāi)，所牽涉范圍廣泛且技術(shù)層次較高的宜以「課長(cháng)」為中心來(lái)組織專(zhuān)案小組；比較順利的做法則是以組長(cháng)為主體設定「零不良」之條件，并采取以維持管理為主之自主保養活動(dòng)的方法來(lái)進(jìn)行極為重要。
品質(zhì)保養展開(kāi)的要點(diǎn)
以下用實(shí)例說(shuō)明有關(guān)品質(zhì)保養各步驟展開(kāi)的進(jìn)行方法。
第一步驟：現狀之確認
這個(gè)步驟是為了設定品質(zhì)保養活動(dòng)之基準點(diǎn)和目標值而所進(jìn)行的現狀調查，并且也是使品質(zhì)保養活動(dòng)順利進(jìn)行之推動(dòng)計劃的一個(gè)重要步驟。
經(jīng)由確認對象產(chǎn)品之規格值，發(fā)掘可能達不成規格之所有品質(zhì)特性不良項目；其次，進(jìn)行制作品質(zhì)制造、工程流程圖、不良發(fā)生狀況與現象之調查與層別，并將這些不良、客戶(hù)投訴以及因不良而進(jìn)行的檢查，全部均換算為損失成本，讓全員都知道?？偠灾?，品質(zhì)保養的第一個(gè)步驟的注意要點(diǎn)有：
1． 品質(zhì)規格、特性值之確認：掌握產(chǎn)品規格、特性值與制造規格、檢查規格，并應將其維持的品質(zhì)特性自確化。
2． 制作單位工程QC圖：制作單位工程QC流程圖，使設備、系統之機構、機能、加工原理順序等明確化，并調查在單位工程中為維持品質(zhì)之管理項目（如基準、方法等，如下圖示例）。
3． 品質(zhì)不良之發(fā)生狀況與現象之調查與層別：在工程中掌握不良發(fā)生狀況，并將該現象作層別，使其發(fā)生的單位工程明顯化。簡(jiǎn)言之，將不良現象徹底做層別，是不良對策之第一步。
4． 目標設定與擬定品質(zhì)保養活動(dòng)推行計劃：以現狀調查結果為基準來(lái)設定活動(dòng)之目標值，并擬定活動(dòng)推行計劃。推行計劃可以主要產(chǎn)品為示范。先行實(shí)施，然后再向其它產(chǎn)品水平展開(kāi)。
第二步驟：發(fā)生不良工程之調查
在這個(gè)步驟中，就是將在第一步驟所要明顯化之單位工程與不良形式的關(guān)聯(lián)性進(jìn)一步加以分析，再作成下圖所示的QA矩陣圖，以便調查分析可能在哪一個(gè)工程會(huì )產(chǎn)生品質(zhì)的不良，哪一個(gè)工程的設備或方法條件變化時(shí)會(huì )發(fā)生不良等關(guān)聯(lián)性。并與過(guò)去實(shí)際不良情形做重要度分析。
第3步驟：3M條件調查分析
這個(gè)步驟是經(jīng)由所建立的QA矩陣圖來(lái)掌握單位工程的品質(zhì)不良形式，進(jìn)而去了解使用什么樣的原材料？什么樣設備？什么樣的方法及什么樣的點(diǎn)檢以防止再發(fā)生不良。傳統上，4H條件是以「什么」為開(kāi)端，調查圖面、標準與現場(chǎng)現物，如下圖所示，進(jìn)而找出不會(huì )產(chǎn)生不良之條件，再就這些條件調查與基準相比較，或是否與基準實(shí)行上模糊不清，或是否基準法無(wú)法遵守，或是否缺少必要的基準等而來(lái)加以判斷。
一般而言，條件、標準尚未決定或在不明確的情況下，任由現場(chǎng)人員加以判斷進(jìn)行者占20%-40%，宜改善之。
第4步驟：?jiǎn)?wèn)題點(diǎn)對策檢討
本步驟是將第3步驟的3M條件的問(wèn)題點(diǎn)，依工程類(lèi)別加以抽出，并制成問(wèn)題點(diǎn)檢項目一覽表，然后再檢討問(wèn)題點(diǎn)之對策，就應決定對策改善之擔任者，并付諸實(shí)施；而不能立即采取對策者，將于第5步驟中再予以檢討。
第5步驟：良品化條件不確定者之解析
本步驟是為了解析第4步驟之問(wèn)題點(diǎn)對策中制造不良品之不確定條件，再加以調查分析。再運用PM分析、FMEA及實(shí)驗計劃法等手法來(lái)檢討對策。
下圖為PM分析之案例介紹，以供參考。
第8步驟：點(diǎn)檢法之集中化改善
本步驟是將第7步驟所設定之3M條件全部明確化，其條件必須全部加以點(diǎn)檢，為使點(diǎn)檢出之不良情形不再發(fā)生，因而其點(diǎn)檢項目較一般點(diǎn)檢項目還要多，更要全部做點(diǎn)檢。但其在維護管理上實(shí)有困難，所以必須依下圖之步驟，將它集中化與固定化。
第10步驟：標準之修訂與傾向管理
本步驟系為了不產(chǎn)生不良，對所設定之各要因條件是否有效維持及按規定的周期、方法確實(shí)點(diǎn)檢，并對其變化的程度必須進(jìn)行傾向管理，且為了建立這種條件管理體制，除了生產(chǎn)部門(mén)外，保養部門(mén)也有必要實(shí)施有關(guān)點(diǎn)檢教育訓練，并依下圖所示之步驟進(jìn)行指導，并讓其反應各種基準書(shū)、標準書(shū)。
基準化之展開(kāi)概要：
四、追求工業(yè)安全零事故的新思維（TPM之有效運用）
日本最近在TPM的改善范疇里，有關(guān)自主保養、個(gè)別改善的進(jìn)步非常驚人?！改恳暪芾怼?、「機器設計改善」、「發(fā)生源對策」、「少人化」、「作業(yè)改善」，甚至「工廠(chǎng)全體的損失分析」等，其水準都是以前的TPM活動(dòng)所不能比擬的。目前工廠(chǎng)的生產(chǎn)革新或因為T(mén)PM活動(dòng)的導入生根而有所進(jìn)步，但關(guān)于工業(yè)安全的部分，TPM卻未得到有效運用。本節將探討如何藉由TPM的運作，使工廠(chǎng)的生產(chǎn)革新與工業(yè)安全的提升能夠同時(shí)達成。
以TPM來(lái)確立工廠(chǎng)安全管理的目標
工廠(chǎng)的生產(chǎn)革新與工業(yè)安全的提升表面上看來(lái)互不相干，想要同時(shí)達成通常會(huì )被認為是不可能的。另外工廠(chǎng)的生產(chǎn)力提升與少人化要同時(shí)完成，一般出認為有困難。
然而卻可由推動(dòng)TPM活動(dòng)同時(shí)解決這種互相矛盾的問(wèn)題。整理TPM的特征，可以歸納為以下四點(diǎn)：
1． 能夠以步驟方式來(lái)展開(kāi)（如自主保養等）；
2． 目視管理、機械設計技藝、發(fā)生源體系化；
3． 損失的指標、改善順序的建立及成果的定量化；
4． 環(huán)境與安全的重視。
在日本工廠(chǎng)里工業(yè)安全管理活動(dòng)中經(jīng)常運用的方法有：驚嚇警惕法（near-accident activity）、危險預知訓練及動(dòng)作復誦確認法等。這些方法是與作業(yè)員個(gè)人或小集團為中心來(lái)主導推行。其效果僅止于螺旋上升式；結果，使得大部分的工業(yè)安全活動(dòng)流于公式化，而少有新意，故對新工業(yè)安全活動(dòng)的開(kāi)發(fā)顯得更為重要。
TPM活動(dòng)的自主保養、個(gè)別改善、計劃保養、品質(zhì)保養活動(dòng)里，步驟展開(kāi)的順序已被建立，同時(shí)，操作人員教育步驟的課程內容也整理完成。所以如能確實(shí)地實(shí)施TPM，在三年的活動(dòng)中可以完成上列所要求的六大步驟。對于工業(yè)安全的部分，TPM出是非常的重視，只是目前步驟展開(kāi)的方式仍未建立。此外，關(guān)于「安全的目視管理」、「對防呆法下的工夫」及「發(fā)生源的指南與對策」等戰果，若與自主保養及個(gè)別改善相互比較，TPM發(fā)展顯得較慢。
比如說(shuō)經(jīng)常提到的自主保養，是將一些慢性的狀況問(wèn)題點(diǎn)以PM分析來(lái)使真正的原因明確，然而TPM的工業(yè)安全活動(dòng)中，PM分析用于事故原因分析的情況卻不多。這主要是人的思考方式的表現。
正視工廠(chǎng)安全管理上的諸多問(wèn)題
一般工廠(chǎng)在日常生產(chǎn)活動(dòng)中安全管理主要存在下列幾個(gè)方面的問(wèn)題：
1． 追究事故的原因時(shí)，常有一種為了責任不要波及管理者或作業(yè)人員的心態(tài)，以致發(fā)生的原因?；煦缑噪x而呈模糊狀態(tài)，而真實(shí)的原因（發(fā)生源）無(wú)法被明確認定。
2． 未培養在工業(yè)安全方面專(zhuān)精的技術(shù)人員，故無(wú)法系統的追究事故的原因及建立對策。工業(yè)安全活動(dòng)未在強有力的領(lǐng)導能力之下被推動(dòng)，也沒(méi)有相關(guān)的權限設定。
3． 即使是主管或是工業(yè)安全方面的技術(shù)人員，也無(wú)法將事故的發(fā)生源以「現場(chǎng)、現物、現象」三個(gè)方面來(lái)使其明朗化，往往僅以護欄、扶手、或安全防護罩等治標不治本的方法來(lái)作為解決對策，最后不了了之。
4． 并未開(kāi)發(fā)出除驚嚇警惕法、危險預知訓練、動(dòng)作復誦確認法之外的新的工業(yè)安全活動(dòng)。即使發(fā)生許多工傷事故，但仍然重復著(zhù)類(lèi)似的作業(yè)，并未以作業(yè)解析的結果來(lái)對應廢止哪些屬于不良作業(yè)或危險作業(yè)。
所以，從未開(kāi)展TPM活動(dòng)前的種種限制因素，即使到了現在，TPM在工業(yè)安全方面的活動(dòng)仍未充分展開(kāi)。在以前利用三種工業(yè)安全活動(dòng)來(lái)減少工業(yè)安全事故的發(fā)生，在過(guò)去還顯得很有效，然而基于現在的設備規模擴大、自動(dòng)化的提高，人的思想也跟著(zhù)改變。在工業(yè)安全方面，特別是「自己的安全自己保護」這一類(lèi)，到目前仍非常閉塞，問(wèn)題點(diǎn)仍未被解決。
舉例來(lái)講，對電車(chē)司機而言，運用「動(dòng)用復誦確認」來(lái)確保安全的達成是較為有效的方法，而類(lèi)似的土木建筑（或幾乎每天的作業(yè)現象都在變換的狀況下），則是采用「危險預知訓練」會(huì )更具有效果。那么，驚嚇警惕法適用于什么情況呢？
在日本有一家工廠(chǎng)，曾出現一年高達一萬(wàn)件驚嚇警惕案例（驚嚇警惕法），在過(guò)去十五年間，該廠(chǎng)工業(yè)安全案例不間斷地被發(fā)現，工廠(chǎng)安全負責人這時(shí)在想，有這么多的工業(yè)安全案例的話(huà)，工廠(chǎng)何不運用一年或更長(cháng)的時(shí)間把它（工業(yè)安全隱患）全部指出來(lái)，然后再專(zhuān)心思考對策，但對于這樣的建議，得到的回答卻是「如此一來(lái)沒(méi)有預算會(huì )很困難」，得不到明確的答復，到最后還是不了了之，另外一個(gè)例子是，在經(jīng)常會(huì )發(fā)生夾傷事故的工廠(chǎng)里，讓它們以「夾傷」為主題，將所有作業(yè)及設備的安全問(wèn)題點(diǎn)整理出來(lái)，結果也幾乎沒(méi)有回應，或許站在工廠(chǎng)的角度來(lái)看，這種被夾傷的作業(yè)及設備在工廠(chǎng)一直存在著(zhù)，本身就屬于工廠(chǎng)的內部問(wèn)題，如果太深入追究，反而會(huì )引起不必要的困擾，如資金投入等方面。
驚嚇警惕案例是指將現場(chǎng)內潛在的危險、不安全的動(dòng)作及狀態(tài)等由各作業(yè)員指出來(lái)。然而，事實(shí)上危險的問(wèn)題（如夾傷事故）并沒(méi)有被指出來(lái)，另外即使指出來(lái)了，也會(huì )出現「自己的安全要由自己來(lái)保護」的推諉之詞，結果使工業(yè)安全管理變成形式的活動(dòng)，或只是工業(yè)安全小組車(chē)間行事歷上的一件例行公事罷了。
不過(guò)事實(shí)上也有些工廠(chǎng)用關(guān)鍵字（如以常出現異常狀況的部位、夾傷……）提出工廠(chǎng)日常生產(chǎn)活動(dòng)中可能會(huì )發(fā)生工業(yè)安全問(wèn)題的部位。再匯集近幾年的案例，并依「重、輕、微」等級加以分類(lèi)，再針對「重」的部分來(lái)實(shí)施對策。這種情況也有部分工廠(chǎng)在實(shí)施。
如果要求工廠(chǎng)的計劃保養小組「使用驚嚇警惕案例、危險預知訓練及動(dòng)作復誦確認等方法，使事故或故障變成零」的話(huà)，一般會(huì )被以「這樣的事是沒(méi)有辦法的」的回答來(lái)拒絕，所以工業(yè)安全上所使用的手法亦有其特有的部分，有些并不適合應用于其它的領(lǐng)域上。
另一方面，計劃保養里雖然開(kāi)發(fā)能使故障及問(wèn)題達到零的手法，但卻不一定適用于工業(yè)安全方面的問(wèn)題，為什么呢？會(huì )出現此種現象的證據就是，在保養的施工現場(chǎng)、工廠(chǎng)的作業(yè)場(chǎng)所里，常常只是不假思索地依照工業(yè)安全小組的指示，信依樣畫(huà)葫蘆地進(jìn)行了三項活動(dòng)，而絲毫沒(méi)有對這種方案抱懷疑的想法。此外，包括制造、研發(fā)的小組在內，對于工廠(chǎng)全體的安全活動(dòng)也少有關(guān)心，造成這種現象的產(chǎn)生。
在這里需要重新界定清楚的是，并不是在談?wù)撨@三項活動(dòng)（驚嚇警惕案例、危險預知訓練、動(dòng)作復誦確認）對工業(yè)安全沒(méi)有確實(shí)的幫助，只是，并不是代表實(shí)踐了這三項活動(dòng)，就可達成工業(yè)安全零的目標。
依TPM活動(dòng)來(lái)進(jìn)行工業(yè)安全管理的原則
依據TPM的工業(yè)安全管理，其基本原則為：「凡可能導致勞動(dòng)災害、工業(yè)安全事故的發(fā)生源，務(wù)必使其明確化，且要用心考慮其對策并加以實(shí)施」。正如將「以設備來(lái)確保品質(zhì)」的TPM活動(dòng)之品質(zhì)保養運用在工業(yè)安全上的話(huà)，那么TPM的工業(yè)安全管理即成為「工業(yè)安全的達成要以設備來(lái)確?！?，以達到「設備本質(zhì)的安全化」為工業(yè)安全管理的終極目標。
在「夾傷事故」經(jīng)常發(fā)生的工廠(chǎng)里，若不改善可能發(fā)生事故的作業(yè)方式，則欲使安全事故降到零乃是緣木求魚(yú)。而如果將發(fā)生源置之不理，只是要求「要小心操作」的話(huà)，也不可能了解到要注意什么才好。即使是詢(xún)問(wèn)「在工廠(chǎng)里可能會(huì )產(chǎn)生夾傷事故的場(chǎng)所有幾個(gè)？可能會(huì )衍生如此情況的是哪些作業(yè)？是否已將其全部指出來(lái)」，這些方面經(jīng)常會(huì )被遺漏。
如下圖所示，對工業(yè)安全的處理上有歐美式的Top Down及日本的Bottom Up兩種類(lèi)型，Top Down的研究是采用故障樹(shù)（Fault Tree）分析的手法，可以定量地評價(jià)大規模系統的安全性，諸如運用于航空、核能、化工產(chǎn)業(yè)的問(wèn)題上。Top Down研究是宏觀(guān)的、戰略性的、理論性的。為了能顯現出定量的評價(jià)，收集故障數據，示范統計并予以數據化仍是必要的，然而此項舉措可使設備的故障降低，但對現場(chǎng)的工作進(jìn)行方式要求不是很強，可以請專(zhuān)業(yè)的顧問(wèn)來(lái)工廠(chǎng)進(jìn)行推廣。
即使是發(fā)生事故也不見(jiàn)得一定會(huì )產(chǎn)生災害。驚嚇事件即是一例。不過(guò)只要是事故發(fā)生，產(chǎn)生災害的比例相當高（這一點(diǎn)由驚嚇警惕法則可以獲得證明）。
災害為巧合所支配，有許多不確定因素。為了要使災害消失，消滅事故較具有效果，這也是驚嚇警惕法則的結論。換言之，災害、損害可以用下列公式來(lái)表示之?！緸暮?、損害】=【事故】+相當比例的【損失、災害】。如能防止所有的安全事故，則任何災害將無(wú)由發(fā)生，此為最有效的工業(yè)安全政策；我們稱(chēng)之為預防對策。工業(yè)安全的研究對象為人禍（人為災害）的部分，人禍是可以預防的，最有效的方法便是重視預防對策。防止產(chǎn)業(yè)災害（損失），除了人為災害的預防對策外別無(wú)其它更有效的辦法。
災害統計的參考數值
為了要將工業(yè)安全管理的實(shí)現成果，做出比較或判定以建立對策，針對過(guò)去幾年的勞動(dòng)災害數據加以統計是必要的?，F在常被使用的災害率有：年千人率、度數率、強度率三種（如下表）：
經(jīng)常運用的災害統計公式：
「度數率」指的是：勞動(dòng)時(shí)間每百萬(wàn)小時(shí)，依勞動(dòng)災害發(fā)生所導致工作能力喪失的傷害件數。假設一個(gè)勞動(dòng)時(shí)間為兩千小時(shí)，從業(yè)人員有五百人規模的工廠(chǎng)，合計勞動(dòng)時(shí)間一百萬(wàn)小時(shí)，如果每年內發(fā)生一件傷害事故，則度數率為一。
至于在「強度率」的勞動(dòng)損失日數的論定方面，死亡或永久無(wú)法勞動(dòng)的7，500日計，其它殘存的傷害，則依程度不同而有一定的日數基準。在這里所提的無(wú)法到職工作災害，是指為了治療因業(yè)務(wù)上所造成的病痛或災害而無(wú)法工作，必須停工（休養）的工傷或疾病而言。
不停業(yè)災害指的是因業(yè)務(wù)上造成的病痛或災害，雖然將來(lái)還可以工作，但從發(fā)生到治愈，必須持續十日以上每天到醫院接受治療。如果十日以?xún)瓤梢酝耆斡?，則稱(chēng)為輕傷災害。此外，若輕傷災害中，有只涂藥水不需要特別加以處理的，也可以稱(chēng)之為經(jīng)紅藥水災害。
機器設備本質(zhì)的安全化
是人，就會(huì )犯各式各樣的錯誤，因為機器或設備的設計、制作、運轉、保養、變更等，時(shí)而會(huì )發(fā)生誤操作、誤動(dòng)作、誤判斷等，并且機器或設備也會(huì )發(fā)生短暫停機、故障及出現其它狀況的可能性。
度想像下列這樣的情況：
一． 即使操作人員發(fā)生誤操作、誤判斷的情形，也可以在釀成事故或災害之前，讓機器或設備停止的「防呆設計」（fool-proof）。
二． 機器或設備的一部分發(fā)生了異常、故障，或有不可控事件發(fā)生時(shí)，但并不會(huì )波及全體，因為其中設定的只在安全范圍內運用的安全裝置（fail-safe）。
類(lèi)似這類(lèi)化學(xué)安全化對策的內容，就是所謂的「本質(zhì)安全化」。而「防呆設計」指的是如果自動(dòng)機械的安全柵欄門(mén)被強行打開(kāi)時(shí)，運轉中的機器就會(huì )立即停止運行；或是動(dòng)力傳導裝置的安全蓋被拆卸時(shí)，運轉中的機械便會(huì )自動(dòng)斷電停止的一種裝置。至于「fail-safe」方面，例如鐵路列車(chē)在偵探到線(xiàn)路或架線(xiàn)出現異常時(shí)，會(huì )自動(dòng)停止一種特殊安全裝置，有了本質(zhì)的安全化裝置，其工業(yè)安全管理才能落到實(shí)處。
TPM最重要的一點(diǎn)，就是要把所有所謂的問(wèn)題發(fā)生源，很明確的將之凸顯出來(lái)，然后再去做出對策（所謂「發(fā)生源」一詞的用語(yǔ)，在TPM設備管理用語(yǔ)辭典中是以「the source of problems」來(lái)表示，但是就企業(yè)的經(jīng)營(yíng)者來(lái)看，應用「root cause」的英文來(lái)表達更為貼切。換言之，TPM的首要任務(wù)就是要了解「問(wèn)題根源」之所在。
其次是，為什么推行TPM要用三年的時(shí)間，這是因為從惡性循環(huán)轉變?yōu)榱夹匝h(huán)所需要的時(shí)間，必須經(jīng)過(guò)如此長(cháng)的時(shí)間才能畢盡全力，而事實(shí)上不管是哪一家工廠(chǎng)，在TPM導入前，都經(jīng)常會(huì )發(fā)生問(wèn)題與故障。而作業(yè)人員與保養人員也非常的忙碌，由于工作繁多，再加上檢討不夠充足，所以結果就是根本無(wú)法找出解決發(fā)生源的對策。有時(shí)甚至只中為了因應緊急處理的需要，而采取治標的解決辦法。為了能徹底杜絕這樣的惡性循環(huán)，并使其轉變?yōu)榱夹匝h(huán)，企業(yè)就更需要在導入TPM后，以三年的時(shí)間來(lái)進(jìn)行改善活動(dòng)。
依此進(jìn)行后，一種初斯的良性循環(huán)才能形成，而且這不僅可以使故障與問(wèn)題的發(fā)生相對減少，工廠(chǎng)也就能更進(jìn)一步進(jìn)行更有前瞻性的工作。這是因為有了充分的檢討作業(yè)，所以能夠批出發(fā)生源的對策而徹底解決問(wèn)題，一旦故障與問(wèn)題減少了，企業(yè)就會(huì )更專(zhuān)注在創(chuàng )造高水準的品質(zhì)與工業(yè)安全問(wèn)題上。
為何TPM可以使工業(yè)安全變得更為完善
每個(gè)企業(yè)有庫存管理、工程管理、物流管理、作業(yè)管理、目標管理、工廠(chǎng)管理及單價(jià)管理等，其它還有左圖所示的種種管理技術(shù)。
無(wú)法充分發(fā)揮其機能，更與其管理機能是否能夠完全發(fā)揮有著(zhù)密切的關(guān)系，就企業(yè)的整體運作而言，如果無(wú)法擺脫惡性循環(huán)的事實(shí)，隨后所衍生的問(wèn)題將持續接踵而來(lái)。
事實(shí)上，在一個(gè)故障與問(wèn)題頻繁發(fā)生的工廠(chǎng)中，想要奢談提高品質(zhì)與工業(yè)安全的水準是絕不可能的事。
如上圖所示，影響設備的變數，可分為「投入」（原因面）與「產(chǎn)出」（結果面）兩類(lèi)。工業(yè)安全與品質(zhì)可歸為結果面，而故障、問(wèn)題與短暫停機則為原因面。以下針對這兩個(gè)層面做更祥細的探討。以下圖的熱水器為例，水的入口溫度、水的流量、瓦斯的流量是「投入」。其中，水的流量與瓦斯的流量是可操縱的變數，如果加以調整則出口的溫度也會(huì )改變，所以出口溫度是「產(chǎn)出」。水的入口溫度無(wú)法直接調節，因為這是由外部的要因來(lái)決定，這就是初期的條件。
管理上的過(guò)失與危機的分析
所謂的MORT，就是指“The Management Oversight and Risk Tree”的簡(jiǎn)稱(chēng)，在此右解釋為「管理上的過(guò)失與危機分析」。MORT與Fault Tree類(lèi)似，不過(guò)在管理上，Risk Tree的說(shuō)法更可以把過(guò)去及缺點(diǎn)的意義明確的表現出來(lái)。
在1969年，W.G.Johnson以系統安全解析的手法，提出MORT的基本概念。1971及1973年，先后出現MORT第一版及第二版，其后更在1980年匯集了MORT的成功案例，發(fā)行MORT解說(shuō)書(shū)，同時(shí)也發(fā)表了一些有關(guān)化學(xué)工廠(chǎng)的應用實(shí)例。
如果將工廠(chǎng)內所經(jīng)常發(fā)生的事故加以分析，不難發(fā)現其原因不外在人員、設備、管理及媒介物四類(lèi)。然而一般說(shuō)來(lái)，調查工廠(chǎng)事故發(fā)生的原因中，大部分是針對工廠(chǎng)硬體設備來(lái)加以檢討，對于軟體方面，如管理等，其重要性并未在調查檢討中充分明確的顯現出來(lái)。因此，MORT把管理上的問(wèn)題一并涵括在內，以協(xié)助企業(yè)全面地去了解事故發(fā)生的原因。
但是MORT并非只局限于在事故發(fā)生后去思考應對策略，它甚至可以為產(chǎn)業(yè)安全提供出預防對策并加以活用。換言之，由于MORT可以針對目前各企業(yè)對工業(yè)安全問(wèn)題上的想法、管理上的體制、潛在的危險等問(wèn)題加以分析，因此，更能明確工業(yè)安全上的弱點(diǎn)及對應策略。
依據MORT的概念，所謂的「異?，F象（incident）」可能定義為「不希望發(fā)生的能量轉移（能量變化）」，而所謂的「事故（accident）」，則定義為「對人員造成傷害，對設備形成損害，或在制程中造成運轉性能下降的異?，F象」。
所謂「異常（abnormality）」的定義通常是指「偏離某一基準」，而在MORT中，則更具體地對其加以定義。例如：人員從樓梯上跌落或物品從高處掉落，這些都是工廠(chǎng)中最不希望發(fā)生的能量轉移事件。再如有害氣體自容器中外泄而導致擴散的情況也是企業(yè)最不希望見(jiàn)到的能量釋放。
在MORT中，還要考慮到的一點(diǎn)是，「事故的發(fā)生是因為多種重要因素所造成的」。這也就是說(shuō)隨著(zhù)異?，F象的產(chǎn)生導致不希望發(fā)生的能量轉移，而且因為此一能量轉移無(wú)法被阻止或控制，所以才會(huì )發(fā)生事故。
通常在初期，首先會(huì )在計劃時(shí)或運轉中出現錯誤，隨后再加上未能對人員或環(huán)境的要因變化做出正確調整，就會(huì )造成事故的發(fā)生。像這樣如果沒(méi)有按目的加以調整的話(huà)，不安全的條件及不安全的行動(dòng)就會(huì )接邊發(fā)生，并使得有關(guān)的企業(yè)活動(dòng)爆發(fā)危機，接著(zhù)因為不安全的條件及行動(dòng)，就會(huì )造成不希望發(fā)生的能量轉移。
能量轉移的種類(lèi)
某些不希望發(fā)生的能量轉移一旦發(fā)生時(shí)，會(huì )造成人員傷亡、設備受損。能量的轉移大致分為以下幾項：
質(zhì)量、重力、高度；
直線(xiàn)運動(dòng)；
旋轉運動(dòng)；
壓力、容積；
腐蝕性；
毒性；
病源性；
爆發(fā)性、自燃性；
可燃材料、電力；
熱輻射；
其它高溫物體；
核能輻射；
電磁及電子輻射；
音響輻射。
如能將能量再加以分類(lèi)，可以歸納出以下幾項是可以善加利用的：
異?，F象的發(fā)生會(huì )有助于狀況報告書(shū)的作成；
以能量（電壓、熱量及壓力等）大小變更作應對策略；
開(kāi)發(fā)防止對策及以系統為對象的情報；
資料收集。
下表將不希望發(fā)生的能量代表案例一一列出。就目前來(lái)看，勞動(dòng)傷害如夾傷、滑倒、摔落等事故，都是以現象為中心來(lái)檢討其安全對策。但在MORT，則以不希望發(fā)生的能量轉移與釋放出來(lái)假設異?，F象的發(fā)生，這一點(diǎn)與TPM的尋找發(fā)生源與對策的想法，如出一轍。
能量轉移和釋放之代表案例：
1． 限制能量（使其轉換為更安全之事物）
在工作上使用必要的最小能量。例如，必須以手加以取用處理時(shí)，應以最輕量進(jìn)行；有害物質(zhì)應選擇最小容器存放；在某些特定區域中禁止車(chē)子的行駛；使用毒氣最低的化學(xué)物品或采用容易保養乃至不需要保養的設計。
2． 控制「錯誤的投入」：
以即使是錯誤操作或錯誤投入，也不能造成系統故障的方式來(lái)控制投入。例如，對過(guò)電壓裝置回路斷路器；手術(shù)時(shí)為防止誤認氧氣而對病人施放麻醉氣體，可以使用顏色管理的方式，同時(shí)以不同型式的接收口，來(lái)易于區分氧氣及麻醉氣體。
3． 控制「能量的蓄積」：
亦即以信號的控制裝置來(lái)防止能量的蓄積。例如，微動(dòng)控制器、調節器、斷路器、氣體檢知器、溫度檢出器等設置。
4． 防止能量釋放：
是指把危險的物品覆蓋起來(lái)的一種設計。例如，于管線(xiàn)設置熱絕緣體、被覆電線(xiàn)以隔絕熱量；再如防呆閥及連鎖閥的設計亦是同樣的道理。
5． 逐漸釋放能量：
例如，破裂板、安全閥、安全帶、緩沖機等。
6． 制造釋放出能量的管路、分離空間與時(shí)間：
*在空間的分離方面，如車(chē)輛與行人的交通分離；接地、隔離有害的爆裂物質(zhì)；管路的明確標識、禁止入內的標志等。
*在時(shí)間的分離方面，如開(kāi)警報與撤退、爆破與保養的時(shí)間。
7． 阻絕能量的對策：
例如，自動(dòng)淋水滅火系統、圍墻、屏障、防護服、噪音隔離等對策。
8． 阻絕能量與人員、設備間的對策：
能量的釋放，要盡量不影響遠方，如防火窗、隔音天花板、焊接保護罩、安全網(wǎng)（如馬戲團表演中所用的安全網(wǎng)）。
9． 阻絕人員或設備的對策：
例如，人員的防護器具（如護目鏡、安全鞋、安全帶、防毒面具、手提袋）及汽車(chē)的安全氣囊等。
10． 提高損害的界限值：
選擇抗損力較強的材料及意志力較強的人員。
11． 事故后的對策：
*防止二次的災害：如阻絕能量的釋放、禁止通行、隔離危險區域等。
*人員與設備的救護；
*滅火；
*準備緊急醫療班。
12． 復健
人的健康及工作能力的復原、設備的修理等。
上述各項防止對策采行的具體案例：
大型電動(dòng)馬達、壓縮機的皮帶、鏈條的安全罩的阻止對策：
8．中間阻止政策（阿拉伯數字8，系對照前述各項能量轉移與釋放的控制法與防止對策）。
本章16頁(yè)的油缸安全對策：
5． 逐漸釋放能量：裝置安全閥；
6． 制造釋放能量的管理：電器接地；
7． 阻絕能量的對策：泡沫滅火器；
8． 中間阻止對策：設置防油堤。
研磨機的安全對策：
1． 限制能量：降低轉速；
4．止能量釋放：刀刃的支撐、臺架的支撐；
7．阻絕能量的對策：利用保護罩；
8．中間阻止對策：利用玻璃護罩；
9．阻絕人員或設備上的對策：護目鏡。
五、案例1：用TPM建構工業(yè)安全的良好環(huán)境
TPM是一種很好的降低成本及企業(yè)競爭力的管理手段，臺中三洋公司于1995年2月正式引進(jìn)TPM的管理活動(dòng)，并制訂1995年2月為導入準備期。緊接著(zhù)展開(kāi)了一連串活動(dòng)。聘請日本生產(chǎn)保養協(xié)會(huì )（JITM）的顧問(wèn)來(lái)本公司做為期兩天的預備調查，確認目前TPM的管理現狀，并規劃了今后TPM活動(dòng)的方向及輔導的方法。
為了使整個(gè)活動(dòng)能順利的展開(kāi)，三洋公司成立了TPM推動(dòng)專(zhuān)職單位「TPM推進(jìn)事務(wù)局」，開(kāi)始展開(kāi)向TPM優(yōu)秀獎挑戰的目標邁進(jìn)。在尚未全面展開(kāi)之際，先由部門(mén)主管到基層組長(cháng)組成了六組的示范設備，并于六個(gè)月的誓師大會(huì )上向全公司人員發(fā)表活動(dòng)的成果與感想，使全員對于TPM有更進(jìn)一步的認識。
在舉辦過(guò)TPM誓師大會(huì )后，全公司的TPM活動(dòng)于是正式全面展開(kāi)，經(jīng)過(guò)全員的努力，現已經(jīng)取得相當的成績(jì)，在每人生產(chǎn)量、設備總合效率、客戶(hù)投訴數量、設備短暫停機件數、設備故障件數、修理費用、（在制品庫存）前置時(shí)間縮短、勞動(dòng)災害件數、提案件數等九大項均有杰出的改善成效。
工業(yè)安全穩妥下的基礎工程
TPM推動(dòng)的架構是以5S—整理、整頓、清潔、清掃、素養為基礎，并以活動(dòng)的八大支柱：自動(dòng)保養活動(dòng)、個(gè)別改善活動(dòng)、計劃保養活動(dòng)、設備初斯體制管理活動(dòng)、品質(zhì)保養活動(dòng)、安全衛生環(huán)境管理活動(dòng)、間接部門(mén)效率化活動(dòng)、教育訓練活動(dòng)的展開(kāi)來(lái)達到全員的意識改革，使人與設備的體制得到改善，進(jìn)而使企業(yè)達到經(jīng)營(yíng)的效率化。
在這種架構下三洋公司展開(kāi)了各支柱的活動(dòng)，多次請外界顧問(wèn)來(lái)廠(chǎng)輔導，及時(shí)發(fā)現工作中的不足之處，并做好相關(guān)的跟催動(dòng)作與指導，現場(chǎng)配合整個(gè)活動(dòng)的開(kāi)展，將所有的設備及人員編成5S小組開(kāi)始展開(kāi)活動(dòng)。從第一階段初期清掃到第七階段自主管理，每一步驟均徹底地實(shí)施，且要善于利用自主保全的三大利器「活動(dòng)看板」、「會(huì )議」、「一頁(yè)一心得」（工作報告）來(lái)達到這項活動(dòng)所希求的「自己的設備自己來(lái)維護、自己的工作自己來(lái)整理」的目標。
至于整個(gè)活動(dòng)過(guò)程中，除了自主保養中小組為主干外，并配合一些獨特的改善手法，如5W1H、VA/VE、田口式工程等，與PM分析手法等來(lái)徹底改善生產(chǎn)系統中所有的損失，提高生產(chǎn)效率，以達到設備總合效率之最高極限為目標。
當然，除了提高生產(chǎn)力之外，對品質(zhì)保養、設備的初期流動(dòng)管理、事務(wù)間接部門(mén)的效率化及全員知識技能的提升均大有幫助，而這些均是在活動(dòng)過(guò)程中必須的項目。然而，這些目標達成后，并不能代表整個(gè)活動(dòng)的成功，因為還有一項最重要的就是「職業(yè)安全」，所以在八大支柱中特別強調安全衛生環(huán)境的管理。
三洋的工業(yè)安全防護措施
三洋電子在導入TPM活動(dòng)過(guò)程中，除了設置安全衛生環(huán)境管理分科會(huì )來(lái)執行整個(gè)工廠(chǎng)的安全衛生管理外，還特別指示在「與環(huán)境共生」的環(huán)境政策前提下，向ISO-14001認證挑戰，并設立了環(huán)境部，在1995年榮獲安全衛生五星獎，在此基礎上，從1996年1月起導入系統的認證，短短一年就取得了SGS ISO-14001的認證
然而，取得ISO-14001的認證并不是TPM的滿(mǎn)足點(diǎn)，推動(dòng)此活動(dòng)的目的是藉由TPM活動(dòng)來(lái)創(chuàng )造出設備、作業(yè)、人等無(wú)事故系統的架構。從最基本的自主保養小組活動(dòng)開(kāi)始，第一步驟初斯清掃（點(diǎn)檢），藉由清掃的過(guò)程發(fā)現設備的問(wèn)題點(diǎn)，將設備微缺限及強制劣化的場(chǎng)所呈現出來(lái)，并將問(wèn)題點(diǎn)貼上「問(wèn)題標簽」（如下表所示），從而進(jìn)行復元或改善，且將改善點(diǎn)或問(wèn)題點(diǎn)制成One Point Lesson,做傳達教育及再防止等活動(dòng)，其它步驟也依序推進(jìn)。
另外，同時(shí)也需運用TPM八大支柱之一的安全衛生環(huán)境管理分科會(huì )的活動(dòng)，制定了若干活動(dòng)計劃及實(shí)施了各項零事故、零災害的活動(dòng)，如下表所示：
工業(yè)安全活動(dòng)措施
活動(dòng)項目 活動(dòng)內容
勞動(dòng)災害預防 ．零災害獎勵活動(dòng)
．安全巡查的實(shí)施（回／月）
．定期的自動(dòng)檢查實(shí)施
．安全月間之設置與實(shí)施
健康管理 ．新入社的健康檢查
．特別作業(yè)者的健康檢查
．一般人員的定期健康檢查
環(huán)境管理 ．ISO-14001認證取得
．一般環(huán)境測定的實(shí)施（照明、噪音等）
安全衛生
教育訓練 ．新人安全衛生教育訓練
．危險預知訓練
．緊急應變組織的教育訓練
．火災預防的教育訓練
利用Why5次來(lái)找出災損真因
由上述各項活動(dòng)及結合個(gè)別改善活動(dòng)，徹底來(lái)?yè)錅绗F場(chǎng)中的一些人安全事項，經(jīng)過(guò)兩年多的努力，臺中三洋公司已得到預期之效果，從下圖中可以看出。
當然，TPM活動(dòng)并不是解決問(wèn)題的唯一途徑，但它是一個(gè)值去嘗試的管理手法，特別在最近連續發(fā)生的一連串的工業(yè)安全事故及災害，都是值得大家思考的，它的因果關(guān)系是什么？所以大家能利用TPM常用的5W Image的分析手法，也就是說(shuō)，每一件數均要追求為什么？為什么？Why 5次找出原因。
因此，如果對于每一個(gè)問(wèn)題點(diǎn)均能Why到W-5的話(huà)，應該都能找出問(wèn)題之癥結之所在，當然對于事故的發(fā)生也可以避免而真正達到TPM的基本目的：從事保養（Break Down Maintenance）轉變成預知保養（Predictive Maintenance）。
六、建構化解工業(yè)安全危害的標稈機制
臺灣德洲儀器公司現有員工兩千余人，是一家高科技產(chǎn)品企業(yè)?？偛吭O于美國德洲達拉期市，在全球16個(gè)國家中，共設有42家工廠(chǎng)，雇用了55,000名員工，1996年全球營(yíng)業(yè)額達99億美元，是全球最大半導體廠(chǎng)商之一。
在擁有如些龐大產(chǎn)能的高科技工廠(chǎng)里，如何做到零災害的工業(yè)安全措施，都是企業(yè)領(lǐng)導視為首在任務(wù)，其總經(jīng)理經(jīng)常提到「安全健康環(huán)保方面的卓越績(jì)效與領(lǐng)導地位，乃是德洲儀器員工的核心價(jià)值，這些價(jià)值均整合到本公司的生產(chǎn)過(guò)程及產(chǎn)品和服務(wù)之中，也是德洲儀器維持競爭優(yōu)勢和建構最佳商譽(yù)形象的首要考量因素」。這句話(huà)清楚地揭于了安全衛生的管理與執行，已然結合本公司的生產(chǎn)活動(dòng)及員工的日常生活之中。在近日多起重大損失的工業(yè)安全事故中更顯現了「結合生產(chǎn)活動(dòng)，落實(shí)安全管理」之重要價(jià)值。
建構嚴密而周延的工業(yè)安全體系
臺灣德洲儀器自96年以來(lái)，為了改善經(jīng)營(yíng)體質(zhì)，進(jìn)行多項安全衛生管理體系的改革，期間經(jīng)歷許多協(xié)調，然而其成果是豐碩的。
首先從其公司的工業(yè)安全管理組織談起，自96年總裁葛杰仁簽署了「安全及環(huán)保哲學(xué)」宣言后，更樹(shù)立了公司尊重生命與愛(ài)惜土地的典范。因此在生產(chǎn)和提供顧客所需產(chǎn)品及服務(wù)的同時(shí)，其安全及環(huán)境保護一定要做到符合下列相關(guān)的基準要求：
沒(méi)有一件事比安全來(lái)得更重要；
員工的安全是主管的責任；
自我檢查必須不斷的實(shí)施；
所有的危險都可以防護，所有的傷害都可以避免；
遵守工作安全守則，是每位員工自身必須注意的職責；
廠(chǎng)外安全與廠(chǎng)內是同等重要的。
藉由上述基本理念的宣示及勵行體現，從而建立以高階主管組成的管理暨執行體系。其意義不僅在于只博取高層之重視而已，更勢將安全管理的力量上下貫徹并橫向連結，在固定召開(kāi)的高階安全衛生環(huán)保會(huì )議中，各責任單位的主管報告各類(lèi)改善方案進(jìn)度、新法令規定之實(shí)施成效、意外事故之研討及部門(mén)協(xié)商仲裁等。讓安全管理成為各部門(mén)必須要加以落實(shí)的工作重點(diǎn)，同時(shí)經(jīng)由一再的檢討改進(jìn)中，逐步地達到所翼求的盡善地步。在整個(gè)工業(yè)安全組織體系中建構了三個(gè)群，包括技術(shù)支援群、顧問(wèn)群及執行群。各群的任務(wù)分述如下：
1． 技術(shù)支援群
在臺灣德洲儀器公司所建構的技術(shù)支援群體系里，由各專(zhuān)業(yè)生產(chǎn)、工程、設備主管及工程師分工組成各策略工作小組，并依年度目標來(lái)進(jìn)行規劃執行方案及相關(guān)技術(shù)之支援。技術(shù)支援包含了設備安全、訓練溝通、減廢、事故調查考核、稽核、防火管理、交通安全推廣、健康關(guān)懷等。這是安全衛生環(huán)保改善之主軸，各專(zhuān)業(yè)工程、主管、人員依支援百分之百生產(chǎn)力及策略，分別訂定可量測之評核目標，經(jīng)供管理階層定位及進(jìn)展。如減廢小組訂定資源廢棄物回收再利用80%；事故調查考核、稽核、交通安全推廣組訂定降低傷害風(fēng)險以提升生產(chǎn)力35%。這些技術(shù)支援群組各自發(fā)揮專(zhuān)業(yè)分工的支援領(lǐng)導，為整個(gè)工業(yè)安全體系構筑了嚴密而強有力的技術(shù)支援網(wǎng)。
2． 顧問(wèn)群
由原安全衛生環(huán)保工程師組及廠(chǎng)內醫師所組成的顧問(wèn)群，負責提供專(zhuān)業(yè)諮詢(xún)、資訊服務(wù)、協(xié)助目標管理以及量化成果,更兼負內外部溝通之橋梁。此舉可避免陷入傳統安全衛生環(huán)保保持中所出現球員兼裁判的泥淖中，而傳統的安全衛生環(huán)保人員在那種雙重角色中，無(wú)法提升自我視界和進(jìn)行整體性規劃與管理，而精力耗損于單一點(diǎn)上，德洲儀器工業(yè)安全顧問(wèn)群的成設，讓員工對可能產(chǎn)生的工業(yè)安全事件的危害，都能經(jīng)由顧問(wèn)群的咨詢(xún)而得以采取更好的事先防范措施。
3． 執行群
由各生產(chǎn)、廠(chǎng)務(wù)、財務(wù)、品保等處主管組成執行群，其整合技術(shù)支援所規劃之方案及將顧問(wèn)群予以指導方向和執行策略方案推廣至全公司。任何細密周延之計劃及策略若無(wú)各單位管理階層以責任自許來(lái)進(jìn)行自我診斷、自我實(shí)踐的話(huà)，其效果僅止于浮面。執行群的精髓即在于應用于已規劃好之工程計劃，自忖最佳化的進(jìn)行方式，由各單位主管負責跟催及度量，讓各項的工業(yè)安全活動(dòng)都能徹底的落實(shí)到所有的生產(chǎn)制程中。
將工業(yè)安全觀(guān)念融入日常生活中
將安全衛生觀(guān)念融入日常生活之中是最為重要的課題。我們已擺脫傳統之安全衛生教導方式，進(jìn)行員工的生活及專(zhuān)業(yè)安全教育：在專(zhuān)業(yè)上因材施教，依所屬制程的不同屬性分別實(shí)施了化學(xué)品安全、設備安全、鐳射安全…等課程。在管理方面提供經(jīng)理級杜邦安全管理、安全稽核、人機工程、承攬管理…等。在生活方面則提供保健講座、交通安全、旅游住宿安全…等。在災害防止方面提供全員避難演練、緊急應變小組救災技術(shù)、心肺復術(shù)及傷患安全運輸演練…等。授課方式采用活潑化、互動(dòng)式之成人教育形態(tài)，讓學(xué)員藉由實(shí)際的參與而有更佳的學(xué)習成效。由于上級對這些課程的重視及鼓勵，也引燃了學(xué)員們對于工業(yè)安全課程的高度興趣，讓所學(xué)的一切都能將每次可能造成工業(yè)安全危害的事件成功地化解于無(wú)形。
工業(yè)安全事件的及時(shí)處理與預防
我們都知道工廠(chǎng)發(fā)生嚴重的意外事故，絕非只是偶發(fā)事件，往往都是冰山一角，存在于水面下還有巨大的潛在危害，更是我們有興趣去研究防止的。在德洲公司任何意外事故（含虛驚），不論有封鎖傷害或是損失。事故主管皆于二十四小時(shí)內填寫(xiě)事故初步報告，其內容包含事故描述及后續處理方法，安全工程師立即將此事故報告總經(jīng)理及相關(guān)高階主管。為落實(shí)主動(dòng)提案自我完善之政策，事故主管被賦予為此事故調查召集人之職責，相關(guān)之制程的設備主管、人事代表、醫師、安全工程師及事故調查委員會(huì )皆為主要成員。事故主管備妥相關(guān)圖說(shuō)，分析基本原因及改善對策，并由成員共同質(zhì)詢(xún)，彼此互相腦力激蕩出最佳改善方案經(jīng)完成事故調查的改善報告?？偨?jīng)理親自參與事故防止之討論，并評核預防策略的績(jì)效。由于在這方面的諸多努力，其成效也可以用數字來(lái)表明，自1996年以來(lái)其公傷事故頻率降低7%；損失嚴重率降低98.5%；相關(guān)改善方案超過(guò)540件。
在臺灣德洲儀器所有的工業(yè)安全活動(dòng)都必須如制程緊密結合，因為無(wú)法靈活結合生產(chǎn)過(guò)程的安全活動(dòng)，便不能顯現其最大之價(jià)值。德洲公司經(jīng)歷了零災害之推廣，由負責維修之基層人員進(jìn)行自我提醒、自我協(xié)調之安全作業(yè)，進(jìn)而向零事故、零職業(yè)疾病挑戰，將其終極目標極大化、明確化；至今更整合了所有資源以支援百分之百的生產(chǎn)力為安全策略，將安全與生活結合，將安全與產(chǎn)值之依存關(guān)系挑明。其在同時(shí)顧及生命尊嚴、道義考量外，更以量化數據告訴管理階層既同仁，因安全活動(dòng)所降低之損失及風(fēng)險，皆可換算等量成本，換言之，也就是幫老總及公司同仁創(chuàng )造了多少利潤。96年與95年相比之下，光是事故的降低就替公司賺進(jìn)了22.3億美元。別小看這些數字，如果因人為流失的工業(yè)安全措施而造成人員重大的傷亡或損及公司的商業(yè)信譽(yù)時(shí)，則不是用金錢(qián)可以衡量的。
安全生產(chǎn)、追求零的目標
以人為本，落實(shí)安全生產(chǎn)于生活之中是德洲儀器公司推行安全活動(dòng)之主要精神。平時(shí)結合5S、TPM及提案活動(dòng)來(lái)歸納建言和調整方向，每年均籌辦安全衛生宣導周，配合策略目標重點(diǎn)推出一系列精彩活動(dòng)，如96年該公司的主要目標為降低因交通事故產(chǎn)生之工時(shí)損失，其成果可謂十分卓著(zhù)，自95年的1048天降為 96年的469天。他們的主題為「愛(ài)惜生命,關(guān)懷交通」,包含海報競賽、漫畫(huà)、提案及結合社區學(xué)童安全專(zhuān)題演講等，讓主題訴求的觀(guān)念透過(guò)活動(dòng)的延續伸展而深入人心。同時(shí)活動(dòng)優(yōu)良人員皆由部門(mén)經(jīng)理獎勵。臺灣德洲儀器更以企業(yè)公民自居，做好零災害工業(yè)安全及熱心環(huán)?；顒?dòng)，曾多次榮獲國內外政府相關(guān)單位頒發(fā)的勞工安全衛生優(yōu)良獎項，近幾年包括：
在追求零災害工業(yè)安全的努力過(guò)程中，德洲儀器公司秉棄傳統安全衛生一味經(jīng)規定、要求、處罰為手段之管理方式，而以強調專(zhuān)業(yè)優(yōu)質(zhì)服務(wù)及善盡社會(huì )責任為指導方向；以自然生活化的方式，結合了第一線(xiàn)的員工共同來(lái)規劃年度活動(dòng)；著(zhù)重經(jīng)驗分享的成人教育，與生產(chǎn)結合降低風(fēng)險的安全規則，融合各階專(zhuān)業(yè)人士之稽核檢點(diǎn)；以聽(tīng)取員工需求兼顧企業(yè)穩定發(fā)展的安全策略，達成勞資雙方共存共榮的目標。企業(yè)的遠景如果不是建筑在「安全健康」的基石上，則往往會(huì )在一夕之間化為烏有。
來(lái)源：[http://www.jdzj.com]機電之家·機電行業(yè)電子商務(wù)平臺！
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