【摘要】 中國老年高血壓患者已超過(guò)8000萬(wàn)以上，數量占世界各國首位，其防治問(wèn)題是當前醫學(xué)界研究的首要問(wèn)題之一。為了進(jìn)一步規范我國老年高血壓的診斷與治療，提高中國老年人高血壓的治療水平，中國醫師協(xié)會(huì )心血管內科醫師分會(huì )、中國醫師協(xié)會(huì )循證醫學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì )、中國老年學(xué)學(xué)會(huì )心腦血管病專(zhuān)業(yè)委員會(huì )，根據近年來(lái)老年高血壓診治的循證醫學(xué)證據以及最新進(jìn)展，結合我國老年高血壓的流行病學(xué)特點(diǎn)和診治現狀，共同起草了《老年高血壓診斷與治療──2008中國專(zhuān)家共識》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)共識），本刊多名編委專(zhuān)家參與了共識的編寫(xiě)工作。該共識是為中國老年高血壓所度身訂制的，科學(xué)性與實(shí)踐性并重，不僅對于心腦血管病醫生的臨床工作具有指導意義，也可供相關(guān)學(xué)科、營(yíng)養、社區防治、衛生管理等醫務(wù)人員和老年高血壓患者參考。為了使更多醫務(wù)人員了解該共識，本刊特予全文刊登（如有涉及版權問(wèn)題請與編輯部聯(lián)系），期望能不斷推進(jìn)我國的老年高血壓治療實(shí)踐、指導臨床醫師更安全、有效地控制老年人高血壓，減少高血壓帶來(lái)的危害，提高老年患者的生存質(zhì)量。同時(shí)也歡迎有關(guān)專(zhuān)家和臨床醫生對該共識在臨床實(shí)踐中出現的問(wèn)題進(jìn)行述評，本刊將擇優(yōu)刊登。讓我們一起來(lái)為提高我國老年人高血壓的防治水平而努力。
【關(guān)鍵詞】 高血壓；循證醫學(xué)；體位性低血壓；晨峰高血壓；腎功能衰竭；動(dòng)脈硬化；繼發(fā)性高血壓；心力衰竭；糖尿病
老年高血壓的治療是心血管領(lǐng)域內重要的課題，也是當今的社會(huì )問(wèn)題。流行病學(xué)調查表明，隨著(zhù)人口老齡化加速，老年高血壓患病率不但沒(méi)有降低，反而有上升的趨勢。目前，中國老年高血壓患者已超過(guò)8000萬(wàn)以上，數量占世界各國首位，其防治問(wèn)題是當前醫學(xué)界研究的首要問(wèn)題之一。
老年高血壓有其特點(diǎn)，如單純收縮期高血壓患病率高，舒張壓水平偏低，脈壓增大，波動(dòng)性大，晨峰高血壓現象顯著(zhù)，合并癥多等。因此，老年高血壓治療較青年高血壓更復雜，也更困難。近年來(lái)，隨著(zhù)醫學(xué)迅速發(fā)展，老年高血壓基礎研究和臨床實(shí)踐不斷深入，診斷和治療的新技術(shù)、新方法和新藥物不斷涌現，大量循證醫學(xué)證據及資深專(zhuān)家臨床經(jīng)驗的指導，使老年高血壓患者得到了良好的醫治，達標率升高，合并癥的發(fā)生率下降，降低了反復住院率和病死率，提高了患者的生活質(zhì)量，使老年高血壓患者受益匪淺，獲得良好轉歸，充分反映出我國老年高血壓診斷與治療的發(fā)展現狀。但在臨床實(shí)踐過(guò)程中，由于地域、經(jīng)濟、臨床資歷、臨床經(jīng)驗等差異，醫學(xué)界對老年高血壓治療問(wèn)題仍存在分歧。為進(jìn)一步提高老年高血壓的診治水平，目前的形勢發(fā)展需要就治療上的有關(guān)問(wèn)題的難點(diǎn)，提出切實(shí)可行的共識性治療新策略。
中國老年學(xué)學(xué)會(huì )老年醫學(xué)委員會(huì )心血管病專(zhuān)家委員會(huì )與中國高血壓聯(lián)盟共同倡導撰寫(xiě)中國老年高血壓治療專(zhuān)家共識。共識專(zhuān)家組參考了1999年以來(lái)發(fā)表的高血壓指南及有關(guān)老年高血壓論述的部分內容，包括ACC/AHA（1999）、WHO/ISH（1999）、JNC 7（2003）、ESC/ESH（2003）、日本高血壓防治指南（2004）、中國高血壓防治指南（2005）和ESC/ESH（2007）等。根據近年來(lái)有關(guān)的循證醫學(xué)證據及老年高血壓防治進(jìn)展情況，綜合共識專(zhuān)家的豐富臨床經(jīng)驗撰寫(xiě)而成。本共識包括前言、中國老年人群高血壓流行特征、老年高血壓的臨床特點(diǎn)、老年高血壓的診斷及危險評估、老年高血壓的治療及隨訪(fǎng)與管理，力圖反映近年來(lái)老年高血壓治療的新進(jìn)展、新技術(shù)以及專(zhuān)家們在臨床實(shí)踐中的共識性新經(jīng)驗。旨在為心血管專(zhuān)科醫師、老年科醫師和全科醫師對老年高血壓治療做出臨床決策時(shí)提供參考依據。目標是提高醫療質(zhì)量，使老年高血壓患者獲得最大裨益。
1 中國老年人群高血壓的流行特征
2002年全國營(yíng)養調查數據顯示，我國老年人群中，年齡≥60歲的高血壓患病率為49.1%。據此患病率和2005年我國人口數推算，目前我國老年高血壓患者已達8346萬(wàn)，約每2個(gè)老年人中就有1人患有高血壓。而且，老年高血壓患病人數呈持續增加的趨勢。其增加的主要原因有：（1）我國人口老齡化的不斷發(fā)展。根據2000年國家衛生部公布的數據，年齡≥60歲的人群占總人口的10.45%，2003年為11.96%，2005年為13.00%。（2）人群高血壓患病率增加。1991年全國高血壓調查結果顯示，年齡≥60歲人群的高血壓患病率為40.4%，到2002年增加8.7%，增幅為21.5%。另有研究顯示，部分城市老年人群的高血壓患病率≥60%。
高血壓是中國人群心腦血管病最重要的危險因素之一，對老年人群的健康影響尤為突出。我國隊列研究顯示，在相同血壓水平時(shí)，伴隨糖尿病、肥胖、血脂異常等其他危險因素數目的增加，總心血管病發(fā)病危險也增加；在老年高血壓病例中60%～85%的患者均伴有任意1項其他心血管病危險因素。在調整高血壓和其他危險因素后，與35～39歲年齡組相比，≥60歲人群的總心血管病發(fā)病危險增加5.5倍。2002年全國營(yíng)養調查資料顯示，老年人群中高血壓的治療率和控制率分別為32.2%和7.6%，雖然高于全國人群的平均水平，但與發(fā)達國家比較仍處于低水平，存在很大差距。因此，有效地防治老年高血壓是減少老年心血管病危害的最主要措施之一。建立和逐步完善對老年高血壓的診治方案，采取有效的高血壓防治措施，減少總心血管病危害，努力提高廣大老年人群的生活質(zhì)量和健康水平，是當今心血管病研究領(lǐng)域的重要目標。
2 老年高血壓的臨床特點(diǎn)
2.1 單純收縮期高血壓患病率高和脈壓大：流行病學(xué)研究揭示了收縮壓、舒張壓及脈壓隨年齡變化的趨勢，顯現出收縮壓隨年齡增長(cháng)逐漸升高，而舒張壓多于50～60歲之后開(kāi)始下降，脈壓逐漸增大。
2.2 血壓波動(dòng)大：老年高血壓患者在24h之內常見(jiàn)血壓不穩定、波動(dòng)大。要求醫生不能以1次血壓測量結果來(lái)判定血壓是否正常，每天至少常規測量2次血壓。如果發(fā)現患者有不適感，應隨時(shí)監測血壓。
2.3 易發(fā)生體位性低血壓：測量患者平臥10min血壓和站立3min后血壓，站立后血壓值低于平臥位,收縮壓相差＞20mmHg（1mmHg=0.133kPa）和（或）舒張壓相差＞10mmHg，診斷為體位性低血壓。體位性低血壓主要表現為頭暈目眩，站立不穩，視力模糊，軟弱無(wú)力等，嚴重時(shí)會(huì )發(fā)生大小便失禁、出汗甚至暈厥。老年人體位性低血壓發(fā)生率較高，并隨年齡、神經(jīng)功能障礙、代謝紊亂的增加而增多。1/3老年高血壓患者可能發(fā)生體位性低血壓。多見(jiàn)于體位突然發(fā)生變化以后，血壓突然下降。此外，老年人對血容量不足的耐受性較差，任何導致失水過(guò)多的急性病、口服液體不足以及長(cháng)期臥床的患者，都容易引起體位性低血壓。
藥物引起體位性低血壓較常見(jiàn)，應高度重視。容易引起體位性低血壓的藥物包括4類(lèi)：(1)抗高血壓藥物：可使血管緊張度降低，血管擴張和血壓下降。尤其在聯(lián)合用藥時(shí)，如鈣通道阻滯劑（CCB）+利尿劑等。(2)鎮靜藥物：以氯丙嗪多見(jiàn)。氯丙嗪除具有鎮靜作用外，還有抗腎上腺素作用，使血管擴張，血壓下降；另外還能使小靜脈擴張，回心血量減少。(3)抗腎上腺素藥物：如妥拉蘇林、酚妥拉明等，作用在血管的α_腎上腺素受體上，阻斷去甲腎上腺素收縮血管作用。(4)血管擴張藥物：如硝酸甘油等，能直接松弛血管平滑肌。
2.4 晨峰高血壓現象：老年晨峰高血壓是指血壓從深夜的低谷水平逐漸上升，在凌晨清醒后的一段時(shí)間內迅速達到較高水平，這一現象稱(chēng)為晨峰高血壓或血壓晨浪(blood pressure morning surge)。老年高血壓患者，特別是老年單純收縮期高血壓患者晨峰高血壓現象比較常見(jiàn)。晨峰高血壓幅度計算方法各異，常用的方法為06:00～10:00血壓最高值和夜間血壓均值之差，若收縮壓晨峰值≥55mmHg，即為異常升高，有的患者可達70～80mmHg。
2.5 并發(fā)癥多：老年高血壓并發(fā)癥多且嚴重，包括動(dòng)脈硬化、腦卒中、冠心病、心肌肥厚、心律失常、心力衰竭等。長(cháng)期持久血壓升高可致腎小球入球動(dòng)脈硬化，腎小球纖維化、萎縮，最終導致腎功能衰竭。此外，對老年白大衣高血壓和假性高血壓現象目前尚無(wú)一致意見(jiàn)，但應當給予關(guān)注。
3 老年高血壓的診斷及危險評估
3.1 老年高血壓的診斷
3.1.1 診斷標準：老年高血壓是指在年齡＞60歲的老年人群中，血壓持續或三次非同日血壓測量收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg；若收縮壓≥140mmHg及舒張壓<90mmHg，則診斷為老年單純收縮期高血壓。
3.1.2 注意事項
（1）應結合家庭自測血壓和24h動(dòng)態(tài)血壓監測(ABPM)進(jìn)行診斷：家庭自測血壓對于常規的老年高血壓患者的評估是有益的，24h ABPM對老年人群中的假性高血壓、晨峰高血壓及血壓波動(dòng)性等的評估是必需的、有效的。與診室血壓相比，家庭血壓或24h ABPM對預測老年高血壓的預后方面意義較大。
《中國高血壓防治指南（2005）》中推薦,家庭自測血壓正常上限參考值為135/85mmHg，動(dòng)態(tài)血壓的正常值為24h平均值＜130/80mmHg,晝間平均值＜135/85mmHg，夜間平均值＜125/75mmHg。
（2）繼發(fā)性高血壓的鑒別：老年患者中內分泌性高血壓，如原發(fā)性醛固酮增多癥、Cushing綜合征或甲亢性高血壓等，應進(jìn)行鑒別。對于突發(fā)、波動(dòng)性血壓增高的老年患者，應考慮是否可能患有嗜鉻細胞瘤，可通過(guò)血、尿兒茶酚胺檢測及腹部超聲或CT檢查明確診斷。老年患者中腎實(shí)質(zhì)性高血壓和動(dòng)脈硬化導致的腎血管性高血壓較多,應進(jìn)行以下檢查除外這些疾?。簯岩蔀槟I實(shí)質(zhì)性高血壓時(shí)，應在初診時(shí)對所有高血壓患者進(jìn)行尿常規檢查；疑有多囊腎時(shí)，同時(shí)做腹部超聲檢查；測尿蛋白、紅細胞和白細胞及血肌酐濃度等，了解腎小球及腎小管功能；疑為腎血管性高血壓時(shí)，進(jìn)行腹部血管雜音聽(tīng)診；檢測血漿腎素活性及腎功能；測定腎臟體積；腎動(dòng)脈超聲檢查、增強螺旋CT、磁共振血管造影、數字減影血管造影等檢查也有助于診斷。
3.2 老年高血壓患者的危險因素和靶器官損害及臨床疾?。焊啐g本身就是心血管病危險因素之一,因此，老年高血壓患者多屬高危及極高?；颊?。同時(shí)，在危險因素、靶器官損害及合并的臨床疾病方面，老年高血壓患者具有與中青年患者不同的特點(diǎn)。
3.2.1 危險因素：老年人收縮壓隨年齡的增長(cháng)而上升，而舒張壓在＞60歲后則緩慢下降，脈壓增大；Framingham研究已表明，老年高血壓患者脈壓與嚴重的靶器官損害顯著(zhù)相關(guān)。同時(shí)，老年患者中代謝綜合征的患病率高（最高可達30～40%），而高血壓與高膽固醇血癥同時(shí)存在時(shí)動(dòng)脈粥樣硬化更易發(fā)生和發(fā)展。
3.2.2 亞臨床靶器官損害及并存的臨床疾病
（1）心臟
老年高血壓患者中，常見(jiàn)到舒張性心力衰竭，大多數舒張性心力衰竭患者（88%）患有高血壓，血壓控制不良是誘發(fā)舒張性心力衰竭的最常見(jiàn)因素，心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)等心律失常的出現也加重舒張性心力衰竭的發(fā)生。同時(shí)，心房顫動(dòng)在老年患者中較常見(jiàn)，我國學(xué)者研究顯示，年齡＞80歲的人群心房顫動(dòng)患病率達7.5%。高血壓導致的左心室肥厚和左心房增大都是心房顫動(dòng)發(fā)生的獨立危險因素。
（2）血管
血管的損害以大動(dòng)脈僵硬度增加為主要表現，與增高的脈壓相關(guān)。老年患者的動(dòng)脈硬化常表現為多支血管動(dòng)脈硬化并存(頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈、腎動(dòng)脈I內膜中層厚度增加或有斑塊)，在中國，年齡＞50歲的心血管病高危人群中，下肢動(dòng)脈疾病發(fā)病率為25.4%。目前，頸動(dòng)脈超聲技術(shù)常用于檢測血管損傷及更準確地危險分層,頸-股動(dòng)脈脈搏波傳導速度＞12m/s已被用于評估中年高血壓患者的主動(dòng)脈功能異常，踝臂指數＜0.9也提示周?chē)軗p害。
（3）腎臟
老年高血壓患者的腎血流、腎小球濾過(guò)率（eGFR）和腎小管功能隨著(zhù)年齡增加而降低，早期血肌酐可能相對正常，但eGFR或肌酐清除率有下降趨勢。微量白蛋白尿異常較為常見(jiàn)。中晚期腎功能不全的發(fā)生率明顯增加且大于年輕人。
（4）腦
腦卒中常見(jiàn)于血壓控制不佳的老年高血壓患者，通過(guò)CT及MRI檢查發(fā)現腔隙性腦梗死以及腦血管異常的患者＞65%，此人群中左心房增大及心房顫動(dòng)多見(jiàn)。頭顱CT、MRI檢查是診斷腦卒中的標準方法，通過(guò)MRI進(jìn)行的無(wú)創(chuàng )腦血管顯像可用于老年高血壓患者的危險分層。MRI檢測出的小的無(wú)癥狀腦梗死、微小出血及腦白質(zhì)損傷的患病率隨著(zhù)增齡及高血壓值增加而增加，并與腦卒中、認知功能障礙、癡呆風(fēng)險的增加相關(guān)。老年認知功能障礙至少部分與高血壓有關(guān)，故對老年高血壓患者可進(jìn)行認知評估。
3.3 老年高血壓患者的危險評估
3.1.1 危險評估流程（圖1）老年高血壓患者
↓
除外繼發(fā)性高血壓
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確定危險因素
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確定靶器官損害及相關(guān)臨床疾病
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危險分層
圖1 老年高血壓患者危險評估流程3.1.2 危險分層，見(jiàn)表1。表1 高血壓患者的危險分層《中國高血壓指南（2005）》注：SBP=收縮壓，DBP=舒張壓；危險因素：SBP和DBP水平（1～3級）；年齡：男＞55歲，女＞65歲；吸煙；血脂異常；早發(fā)心血管病家族史；肥胖；缺乏體力活動(dòng)；C反應蛋白升高
4 老年高血壓的治療
4.1 老年高血壓治療原則和目標
老年高血壓的治療應考慮心血管病的危險因素、靶器官損害、合并心血管或非心血管疾病等綜合因素，積極而平穩地進(jìn)行降壓治療，通過(guò)降壓控制危險因素及逆轉靶器官損害,最大程度地降低心血管疾病發(fā)病和死亡的總危險。老年高血壓的目標值，JNC7和ESC/ESH 2007指南指出，所有年齡患者的血壓目標值都＜140/90mmHg；ESC/ESH 2007指南還指出，如果患者能耐受，還可以降得更低。糖尿病、高危/極高危以及腦卒中、冠心病、腎損害等血壓應＜130/80mmHg。
大量隨機臨床試驗表明，對年齡＞60歲高血壓患者（無(wú)論是收縮/舒張期高血壓或單純收縮期高血壓），降壓治療均能顯著(zhù)降低心、腦血管發(fā)病率和病死率，使老年患者獲益。據SHEP、Syst_Eur、Syst_China等單純收縮期高血壓臨床試驗的綜合分析，降壓治療可使腦卒中事件下降33%，冠心病事件下降23%。一項薈萃分析表明，治療年齡＞80歲高血壓患者，可以降低致死和非致死腦卒中以及心血管事件，但全因死亡率無(wú)下降。而近年來(lái)的HYVET研究年齡≥80歲、160mmHg≤收縮壓＜200mmHg、舒張壓≤110mmHg的老年患者通過(guò)有效的治療，使血壓控制在150/80mmHg以?xún)?，結果顯示，治療組和安慰劑組比較，主要終點(diǎn)-致死、非致死性腦卒中及各種原因死亡均降低具有顯著(zhù)意義。在SHEP試驗中，血壓降至＜150mmHg時(shí)對腦卒中的預防效果是最強的。Framingham研究中，對＞65歲有心血管并發(fā)癥的老年人進(jìn)行了18年的隨訪(fǎng)研究，發(fā)現收縮壓在140～150mmHg的患者組心血管風(fēng)險最小，提示可能是老年人的合適血壓水平。
老年患者舒張壓應降到什么水平尚不清楚。SHEP研究認為舒張壓＜60mmHg時(shí)，預后不良風(fēng)險增加；Framingham研究觀(guān)察到J形曲線(xiàn)；INVEST研究同樣顯示了高血壓冠心病患者降壓治療有J形曲線(xiàn)，舒張壓≤60mmHg，則心血管事件增加，這是因為舒張壓降得過(guò)低，會(huì )影響冠狀動(dòng)脈血流灌注。但Syst_Eur研究未能證實(shí)舒張壓降至55mmHg有害，故究竟舒張壓降至什么程度為好還需進(jìn)一步研究。2007年ESC/ESH指南指出，舒張壓不應低于60mmHg。
日本2004年版的高血壓治療指南中指出，考慮到生理功能的變化和并發(fā)癥發(fā)生率，老年人可分為低齡老年（年齡≥65歲）、中齡老年（年齡≥75歲）和高齡老年（年齡≥85歲）。對高齡老年患者，需要充分考慮降壓治療對心血管并發(fā)癥和心腦腎血流灌注的影響，設定的初始降壓治療目標可略高，但最終目標血壓應＜140/90mmHg。
中國高血壓防治指南（2005）中老年人高血壓治療目標為收縮壓＜150mmHg，如能耐受還可以進(jìn)一步降低。主要由于老年人血壓降低的難度大，特別是考慮到了老年患者的主要器官灌注需要，因此要采用逐漸達標治療的步驟。
老年人降壓治療應當遵循個(gè)體化原則，平穩、緩慢，藥物的起始劑量要小，逐漸增加劑量，需考慮到老年人易出現的不良反應，特別是體位性低血壓，故需監測不同體位血壓，尤其是立位血壓，同時(shí)需觀(guān)察有無(wú)其他的不良反應。
4.2 老年高血壓治療的選擇及流程
在藥物治療前或藥物治療同時(shí)均需進(jìn)行非藥物治療，包括戒煙、限制飲酒（酒精＜20～30g/d），肥胖者需減輕體重，限制鹽的攝入（＜6g/d），減少飽和脂肪酸及總脂肪的攝入，多食水果、蔬菜，有規律的有氧體力活動(dòng)（步行、慢跑），每次30～40min，每周3次以上。改變生活方式的治療有利于降壓及控制心血管危險因素。
降壓治療獲益主要來(lái)自血壓的控制，因此選擇合適的降壓藥物是非常重要的。老年高血壓的治療原則應當遵循高血壓防治指南，但對于老年高血壓患者，降壓藥物的選擇應該考慮到老年患者的特點(diǎn)、高血壓分級和有無(wú)并發(fā)癥，以及可能出現的不良反應，并需了解既往用藥有利和不利的反應、心血管危險因素、靶器官損害、心血管疾病、腎臟疾病、糖尿病或其他共存的疾病對降壓藥物療效和耐受性的影響。藥物應當選擇作用持續24h的長(cháng)效制劑，每日一次服藥，依從性較好。
已有大量臨床試驗顯示利尿劑、CCB、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、β受體阻滯劑降壓治療的效果和益處。利尿劑可與CCB、ACEI、ARB聯(lián)合應用以增強效果，但利尿劑要從小劑量開(kāi)始，并且需考慮到對血鉀、鈉等電解質(zhì)的影響，以及對糖代謝、高尿酸血癥、高脂血癥的不利影響。噻嗪類(lèi)利尿劑可用于老年人單純收縮期高血壓、心力衰竭的老年患者。
α受體阻滯劑易引起體位性低血壓，特別是老年患者發(fā)生率更高。故不宜作為老年高血壓治療的一線(xiàn)用藥。但老年高血壓合并前列腺肥大者仍可考慮應用，如特拉唑嗪等。
為使血壓達標，尤其控制老年收縮期高血壓，單藥治療的效果有限，常需≥2種藥物聯(lián)合應用。聯(lián)合治療可以從不同的機制來(lái)進(jìn)行藥物干預，降低每種藥物的劑量，減少副作用，增加療效，改善依從性。對2、3級高血壓或高危/極高危的患者，應選擇聯(lián)合治療，不能達標者可以增加劑量或聯(lián)合應用≥3種的藥物。
目前推薦的藥物聯(lián)合治療是利尿劑與CCB、ACEI、ARB的聯(lián)合；CCB與ACEI、ARB及β受體阻滯劑的聯(lián)合。也可以選擇含有利尿劑的固定復方制劑，但需監測血鉀。老年高血壓患者的治療應遵循個(gè)體化原則，需考慮危險因素、靶器官損害、藥物的耐受性、不良反應等諸多因素，進(jìn)行合理有效地治療（圖2）。
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