名醫名方：梔豉新加湯（李孔定教授）治療失眠有良效李孔定簡(jiǎn)介：李孔定，1926出生，四川省蓬溪縣人?，F為四川省綿陽(yáng)市中醫院主任醫師。21歲自學(xué)中醫，后拜同里名醫李全五為師，25歲開(kāi)業(yè)行醫。1956年考入重慶中醫進(jìn)修學(xué)校，1978年調綿陽(yáng)中醫學(xué)校任副校長(cháng)、副主任醫師、主任醫師，兼四川省中醫學(xué)會(huì )常務(wù)理事等職。1990年被人事部、衛生部、國家中醫藥管理局確定為全國老中醫藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師。
從事中醫醫、教、研工作50余年，博通典籍、融會(huì )古今，堅持辨病與辨證結合，深究藥理，在遣方用藥時(shí)常獨辟蹊徑，診治疑難重癥常獲較好療效。長(cháng)于內婦兒科，對治療雜病尤有經(jīng)驗。著(zhù)有《新編藥性歌括》、《中醫入門(mén)輔助讀物》、《常見(jiàn)病中草藥防治手冊》、《溫病三字經(jīng)》、《五運六氣學(xué)說(shuō)便讀》、《李孔定論醫集》、《新方實(shí)驗錄》等，并發(fā)表學(xué)術(shù)論文數10篇。
組成：梔子15g，淡豆豉30g，丹參30g，淫羊藿15g。
功能：清心除煩，和氣血，調陰陽(yáng)。
主治：臟腑陰陽(yáng)氣血失調所致之各種失眠。
用法：清水浸藥30分鐘，煎3次，合其藥液，過(guò)濾冷貯，分6次服。每日3次，分別于早、中午飯及夜間臨睡前30分鐘溫服，6天為1療程。
方解：失眠為臨床常見(jiàn)病癥，可單獨出現，也可出現于臨床多種疾病?？捎赏飧袃葌?、飲食情志及風(fēng)火痰虛等因素引起。心腎陰虛或心經(jīng)有熱，心火不能下交于腎；或腎陰不足，不能上濟于心；腎中真陽(yáng)不足，虛陽(yáng)上浮，心神擾動(dòng)，從而出現夜寐不安，甚至徹夜不寐，也是失眠的主要病機；或有因脾虛胃實(shí)，胃不和而夜不安，出現失眠見(jiàn)癥，乃由于胃脈上注于心之故?？梢?jiàn)此癥病位主要在心、腎，病機多為氣血不和、陰陽(yáng)失調。故其治要，應調氣血，和陰陽(yáng)，交通心腎。
本方中梔子瀉三焦氣分郁熱，又入血分，擅清心經(jīng)煩熱。淡豆豉富含蛋白質(zhì)、脂質(zhì)及酶類(lèi)，《別錄》以治“虛勞喘吸”，《藥性論》稱(chēng)其“熬末能止盜汗、除煩”，《日華子本草》等稱(chēng)其能“治骨蒸”。淡豆豉有滋腎寧心、開(kāi)胃消食之功能，其滋陰之力雖不及地黃、麥冬，但亦無(wú)礙胃之副作用。梔子豉湯的功效與黃連阿膠湯類(lèi)似，能清熱養陰，交通心腎，故仲景以之治療汗、吐、下后虛煩不眠。臨床常在此方基礎上加入淫羊藿以益腎中真陽(yáng)而固腎氣，引火歸元，使陰陽(yáng)相濟；淫羊藿與梔子同用，則兼有交泰丸之功。方中加丹參活血和血，《本經(jīng)》稱(chēng)丹參能除心腹邪氣及煩滿(mǎn)，增強了本方除煩安神的作用。本方寒溫并用，補瀉同施，交通心腎，燮理陰陽(yáng)，氣血同治，藥雖不過(guò)數味，而配伍嚴謹，切中病機，故用于多種原因引起的失眠，能有較理想的效果。
臨床運用：此方用于寒熱證候不顯的失眠患者，尤為適宜。若煩熱不甚，則梔子減量；兼氣虛者，可酌加黨參或合四君子湯；陰血虛可酌加制首烏、女貞子、旱蓮草、熟地黃或合四物湯；若兼脾虛胃弱，則伍以薏苡仁、白蔻仁、神曲、麥芽、山楂之類(lèi)；若氣陰不足，兼見(jiàn)神疲心悸、失眠健忘，則加黨參、麥冬、五味子并酌加酸棗仁、柏子仁、遠志、石菖蒲、茯神等；兼痰火實(shí)邪，或熱象較甚，則可減去淫羊藿，酌加知母、膽南星、鮮竹瀝之類(lèi)。若他病過(guò)程中因臟腑陰陽(yáng)氣血失調而出現失眠之癥，亦可于此方中伍以相應藥物，或于對癥方藥中合此方使用。在藥物治療的同時(shí)，還應囑患者注意調暢情志，勞逸適度，飲食有節，戒煙并勿飲濃茶，養成定時(shí)睡覺(jué)的習慣，則有助于提高治療效果。
（袁勝整理）
附文一
梔子豉湯
——摘自《紹奇談醫》
“發(fā)汗，若下之，而煩熱，胸中窒者，梔子豉湯主之。”
“傷寒五六日，大下之后，身熱不去，心中結痛者，未欲解也，梔子豉湯主之。”
這三條原文都明確指出：梔子豉湯證是因為誤治而造成的。證之臨床，也有不因誤治，而在熱病病程中自然形成的，常見(jiàn)于在表不解而初入于里之時(shí)。
虛煩，一“虛”字，點(diǎn)明非是熱邪入里與有形之痰、水、宿食互結，故此“虛”亦非虛弱之虛，而是空虛無(wú)物之虛。有人說(shuō)“虛煩雖無(wú)實(shí)邪，但卻是火熱之郁”，這句話(huà)有語(yǔ)病，甚么叫“實(shí)”？“邪氣盛則實(shí)”，火熱是實(shí)邪，不過(guò)火熱為無(wú)形之邪而已。
梔子豉湯的主證是“煩”(虛煩、煩熱)、失眠(不得眠)、“胸悶”(胸中窒)、“心中結痛”；煩甚則“反復顛倒，心中懊憹”。其么叫“反復顛倒”？《醫宗金鑒》說(shuō)“煩，心煩也，躁，身躁也。身之反復顛倒，則謂之躁無(wú)寧時(shí)，三陰死證也。心之反復顛倒，則謂之懊憹，三陽(yáng)熱證也。懊憹者，即心中欲吐不吐，煩擾不寧之象也”。這里有三點(diǎn)值得商榷：煩與躁不盡相同，梔子豉湯證只說(shuō)“煩”，未說(shuō)“躁”，所以不應該混入“躁”。把“反復顛倒”強分為“心之反復顛倒”，“身之反復顛倒”亦有悖于原意；懊憹云何？說(shuō)是煩擾不寧是對的，但哪里有“欲吐不吐”的意思?？马嵅f(shuō)：“反復顛倒”四字，切肖“不得眠”之狀，為“虛煩”二字傳神”。實(shí)際上“反復顛倒”就是說(shuō)翻來(lái)覆去睡不看，臥起不安。“心中懊憹”就是說(shuō)郁悶心煩不可名狀；我曾問(wèn)過(guò)幾個(gè)河南人，都說(shuō)是這個(gè)意思，并且說(shuō)現在河南口語(yǔ)中也有“心中懊憹（讀“惱”）得慌”。
胸中窒：胸悶，胸有窒塞之感。
心中結痛：或謂“絞痛”，或謂“支結疼痛”，或謂“火邪郁結而作疼痛”，或謂“如物支撐作痛”，俱覺(jué)不妥。實(shí)則胸中窒，較之“煩熱” 重一些，“心中結痛”，較之“胸中窒”又重一些，既然是無(wú)形熱邪，上擾心胸，只有熱，而無(wú)痰水相合，即無(wú)所謂“結”。這里的“結”，是“聚”的意思，熱邪壅滯不散，氣機不利，故“胸中窒”，氣機因熱邪而窒塞不通。最嚴重的后果，就是心胸疼痛了，也都是熱邪無(wú)從發(fā)越、聚結不散的緣故，故“結痛”之“結”，是言其原因，“痛”是言其后果。由于煩熱不得眠、胸中窒、心中結痛都是由邪引起的，所以用梔子豉湯祛熱，熱去則胸無(wú)留邪，胸中氣機流通，則諸證自已。
過(guò)去很多注家包括教材都說(shuō)梔子豉湯證是熱擾胸膈，與一般的心火、肺火、肝火等不同。不知煩熱，不得眠，甚則反復顛倒，心中懊憹，胸悶窒痛，無(wú)一不是心肺之病，即使是熱在胸膈，火性炎上，也必定會(huì )擾亂主神明的心，主氣化的肺，影響心肺的功能，而出現上述癥狀。
臨床用梔子豉湯，最多、最巧的，當推清代葉天士。王旭高說(shuō)此方“治溫邪之的方”，他指出葉氏溫熱論“溫邪上受，首先犯肺”未出主方，只說(shuō)“挾風(fēng)則加入薄荷、牛蒡之屬，挾濕加入蘆根、滑石之流”，沒(méi)說(shuō)加入何方之內，實(shí)際上當是此方。讀《臨證指南醫案》，風(fēng)溫門(mén)葉案(風(fēng)溫入肺，肺氣不通，熱漸內郁……心中懊憹，脘中痞滿(mǎn)，猶是氣不舒展)，郭案(風(fēng)溫入肺，氣不肯降，形寒內熱……胸痞，皆膹郁之象)；溫熱門(mén)某案(溫邪入肺)，陳案(熱病后不饑不食不寐)；溫門(mén)李案(時(shí)今濕熱之氣，觸自口鼻，由募原以達中道，遂至清肅不行，不饑不食)都用梔子豉湯加味。至于雜病中的氣火上郁，用梔豉“開(kāi)通壅過(guò) ”，心痛“肝陽(yáng)直犯胃絡(luò )”；腸痹，“便不通，不能納食，乃氣痹為結”；黃疸，“一身面目發(fā)黃，不饑溺赤”；喘脹，“氣壅不通，便不通爽，弱短渾濁，嗽血，痰多納減脘悶”，也都用梔子豉湯加味。大旨無(wú)非解其陳腐郁熱，宣其陳腐郁結而已。今人之臨床運用，尚不能出葉氏范圍。
梔子豉湯是陽(yáng)明清泄之方，而絕非涌吐之劑，柯韻伯認為梔子并非吐藥，唯豉之腐氣能令人吐，并以瓜蒂散取用豉汁合服為證。王旭高于此提出批評，他說(shuō)瓜蒂本是吐藥，用豉汁調服，是因為豆豉有調中下氣的作用，恐過(guò)吐傷其中氣，非瓜蒂必得豉而吐也。
豆豉究竟有甚么作用？過(guò)去都認為它有發(fā)汗解表作用，如謂豆豉發(fā)汗，讀仲景原文就說(shuō)不過(guò)去，既指出“發(fā)汗、吐下后”，豈有再發(fā)汗之理？姜春華先生曾經(jīng)指出，豆豉并無(wú)發(fā)汗作用，也沒(méi)有催吐作用，先生總結其用有四﹕1.除煩；2.調理腸胃；3.有輕微解熱作用；4.作治寒性哮喘的砒制劑紫金丹的賦形劑。(上海成藥名寒哮丸)。鄉前輩李孔定先生則認為豆豉為滋陰之品，功能滋腎寧心，開(kāi)胃消食，其滋陰之力不及地黃麥冬，但無(wú)地麥之呆滯礙胃，因此用于內熱尚盛，陰未大虛者，與梔子合用，頗為合拍。外熱尚盛，微見(jiàn)陰虛，與蔥白合用，亦甚相宜。豆豉加鹽即為食品，李時(shí)珍曾說(shuō)它“香美絕勝也”。今天對其成份的研究證實(shí)了：豆豉富含蛋白質(zhì)，并分解出多種氨基酸，此外還含鈣、鐵、磷及多種維生素，有幫助消化，增加食欲，消除疲勞，增強腦力，減慢老化，提高肝臟解毒能力的作用。所以在初起惡風(fēng)發(fā)熱無(wú)汗，配蔥白之發(fā)汗（蔥豉湯）；太陽(yáng)初傳陽(yáng)明，虛煩不眠心中懊憹，胸悶，配梔子之清熱（梔子豉湯）；溫毒熱入營(yíng)血，發(fā)斑，配生地黃（黑膏），皆取其平和之性，香美之味，既有滋養營(yíng)陰，又調氣和中之長(cháng)。
附文二
《傷寒論》梔子豉湯“得吐”探析
文：黃仁禮
l、認為梔子豉湯為吐劑
認為服梔子豉湯致吐的認識，肇始于成無(wú)己。正如葉子雨所說(shuō)：“注傷寒家由成氏以下率以為吐劑。成氏言：“《內經(jīng)》曰：‘其高者因而越之’，與梔子豉湯，以吐胸中之邪。”又云：“酸苦涌泄為陰，苦以涌泄，寒以勝熱，梔子豉湯相合，吐劑宜矣。”后世受其影響者甚多，主要有以下兩種認識。
1．1．2 因汗、吐、下后正虛，邪熱結于胸膈，故用梔子豉湯涌其郁熱。如《醫宗金鑒》：“既無(wú)可汗之表，又無(wú)可下之里，故用梔子豉湯順其勢以涌其熱。”柯韻伯也主張：“惟有吐之一法，為陽(yáng)明表邪之出路耳.梔子豉湯主之。”因此柯氏將梔子豉湯列為陽(yáng)明起手三法之第一法。
1．2 認為藥物本身致吐，吐可涌去客邪
1．2．1 認為梔子豉湯藥物本身能致吐。如程應旄說(shuō)：“蓋梔子味輕越，合以香豉能吐濁為清，但使涌去客邪。”汪昂認為“煩為熱勝，梔子苦寒色赤人心，故為君；淡豉苦能發(fā)熱，腐能勝焦，助梔子吐虛煩”，因而把梔子豉湯列入涌吐劑中。
1．2．2 認為藥物的制作工藝不同而致吐。如徐徊溪說(shuō)：“古方梔子皆生用，故人口即吐，后人作湯，以梔子炒黑，不復作吐。”又引汪按“欲取吐者，必生用”。丹波元簡(jiǎn)《傷寒論輯義》說(shuō)：“方中云香豉，恐醫工用豉，反取新制而氣不臭者，無(wú)怪乎其不能使人吐也。今驗之，極臭者能使人吐。成氏把梔子豉湯作為涌吐劑是以《內經(jīng)》“其高者因而越之”、“酸苦涌泄”為依據的，后世醫家亦多認為用梔子豉湯致吐是其必然的功能。殊不知，梔子豉湯的基本病機為無(wú)形邪熱郁遏胸膈，并未與痰水相結，故治法只宜清宣胸膈無(wú)形余熱，豈有涌吐象瓜蒂散所吐有形實(shí)邪之理?再則方中梔子雖然性味苦寒，但其氣香而透，體輕而浮，清泄中尚有宣透之功；豆豉氣味輕薄，既經(jīng)蒸煮，故能升能降，功可化濁為清，宣透解郁，且能敷布胃氣，于宣散中寓有和降之功。二藥相伍，其主要功能在清宣胸膈郁熱，調理氣機升降。仲景制方本意絕無(wú)催吐之動(dòng)機。正如劉河問(wèn)《傷寒論直格》所云：“凡諸梔子湯，皆非吐人之藥，以其燥熱郁結之甚，而藥頓攻之，不能開(kāi)通，則郁發(fā)而吐，因其嘔吐，發(fā)開(kāi)郁結，則氣通津液寬行而已。”劉渡舟先生也認為是胸脘火熱蘊郁太甚才致吐。他說(shuō)：“梔子豉湯并非涌吐之劑，故多數病人服后并不會(huì )致吐，但也有個(gè)別人服藥后作吐的，這是因為胸脘火熱蘊郁太甚，得藥力與之相搏，郁極乃發(fā)而上逆作吐，故這時(shí)的吐是邪開(kāi)熱解而致愈的一種機轉。”筆者多次使用本方，服后亦從未見(jiàn)吐者。
2、認為梔子豉湯非吐劑，吐是訛傳、錯簡(jiǎn)
張志聰認為“吐”是訛傳。他在《傷寒直解》中說(shuō)：“梔子豉湯，舊說(shuō)指為吐藥，即王好古之高明，亦云本草并不言梔子能吐，奚仲景用為吐藥，此皆不能思維經(jīng)旨，以訛傳訛者也。”他進(jìn)一步指出訛傳之因為：“此因瓜蒂散內用香豉二合，而誤傳也。”王旭高認為是錯簡(jiǎn)。其云：“梔子豉湯是陽(yáng)明清泄之法，不是上涌之劑。”接著(zhù)說(shuō)：“至其方末之‘得吐止后服’一句，焉知非衍文錯簡(jiǎn)，編書(shū)者誤收之耶!”在和瓜蒂散之吐作比較時(shí)他說(shuō)：“梔豉湯證，心中懊儂虛煩，與舌胎頭汗，是濕熱郁蒸于心下，故苦以泄之。一屬有形而可吐，一屬無(wú)形而不可吐，何得混同為吐劑哉!”陸淵雷認為吐與不吐是矛盾的，也有訛傳之嫌。在梔子豉湯的加減證中有：“若嘔者，梔子生姜豉湯主之。”陸氏在《傷寒論今釋》中說(shuō)：“梔子豉證而嘔者，加生姜以止嘔，可知梔子豉湯決非吐劑，煮服法中得吐以下六字，必后人所增也。”筆者認為以上訛傳、借簡(jiǎn)的說(shuō)法依據不足。張、王、陸氏均認為吐者有訛傳或錯簡(jiǎn)之嫌，其理由為梔子、香豉并無(wú)致吐作用。王氏列舉瓜蒂散與梔豉湯作鑒別，瓜蒂散是涌吐劑，吐的是寒食并結于胸，為有形之物，而梔子豉湯清泄的是郁蒸于心下的無(wú)形邪熱，一屬有形而可吐，一屬無(wú)形而可清，因此認為有訛傳、錯簡(jiǎn)之嫌：陸氏列舉該方證兼嘔者加生姜，生姜是止嘔圣藥，一方中既催吐又止嘔，于理不合，認為是后人所增。對于“訛傳”筆者認為：梔子豉湯方后“得吐者止后服”的說(shuō)明，與大陷胸湯方后“得快利，止后服”及牡蠣澤瀉散方后“小便利，止后服”等說(shuō)明，文字體例完全一致，訛傳之可能性不大。其次“得吐”與“當吐”不同，“得吐者，止后服”是說(shuō)服藥后，若得吐，則停服所剩之藥，并無(wú)必吐之意，這與瓜蒂散證條文中“當吐之”自是不同。再者，嘔是熱郁胸膈而兼水飲停蓄胃脘所致，仲景不用半夏降逆，而以生姜宣散，意在用梔子豉湯宣發(fā)胸膈郁熱，生姜宣散胃中留飲，治療上既突出了主證的一面，又顧及了兼證“飲”的治療，使其并行不悖。征諸臨床，運用該方雖少有見(jiàn)吐者，但確有見(jiàn)吐而病愈者，故筆者認為并非訛傳和錯簡(jiǎn)。
3、梔子豉湯“得吐”辯
梔子豉湯，仲景列于太陽(yáng)、陽(yáng)明、厥陰篇中，其基本病機一是外感邪氣，誤經(jīng)汗、吐、下后，余熱不解，蘊郁于胸膈；二是雖未經(jīng)汗、吐、下，上受之邪直接波及陽(yáng)明表分，燥熱未熾而郁于胸膈。由于邪熱氤氳不能宣泄，氣機不得暢行，故本方證主要以“煩”、“心中懊儂”、“胸中窒”、“心中結痛”為辨證要點(diǎn)，反映出程度不同的熱郁胸膈的病機。正如一些醫家所說(shuō)的那樣，既不在太陽(yáng)之表，故汗之不解；又不在陽(yáng)明之里，故清氣無(wú)功；也不在陽(yáng)明之腑，故通下不宜；亦不在少陽(yáng)半表半里，故和解無(wú)效；病位在太陽(yáng)與陽(yáng)明這一表里交界處?？梢?jiàn)仲景煞苦心制作該方，用于清宣胸膈郁熱，確為恰到好處。既是熱郁，就應本《內經(jīng)》“火郁發(fā)之”之義治之。張景岳解釋?zhuān)?#8220;發(fā)，發(fā)越也，故當因熱而解之、散之、開(kāi)之、揚之，如開(kāi)其窗，如揭其被，皆謂之發(fā)。”用梔子豉湯宣發(fā)郁熱，藥助正氣而勝邪，邪氣得驅?zhuān)鹩舻冒l(fā)，氣機宣暢，胸陽(yáng)舒展，胃氣升降得復，蘊郁得伸，則胸膈順舒，故云“止后服”。如邪勝正不衰，正邪交爭愈烈，其“煩”、“懊儂”、反復顛倒”就愈重。一旦郁開(kāi)邪熱外涌，發(fā)生嘔吐的機會(huì )就較多，故“吐”為郁舒之征象，并非梔子豆豉致吐也。臨床雖有得吐者，但未必盡見(jiàn)吐。
概而言之，梔子豉湯證的病性特點(diǎn)是“郁熱”，邪結部位在“胸膈”，梔子豉湯的功能是宣發(fā)郁熱，吐是郁熱“發(fā)開(kāi)”的一種表現形式，是熱清郁解的一種征兆，并非梔子豆豉直接所為也。
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