繼續講金匱要略方論。
前面咱們用了二十多期講了金匱要略方論第一章：藏府經(jīng)絡(luò )先后病脈證，這一章剩余部分講的,“辨脈法”歷來(lái)就是很難講。
而且這部分與臨床實(shí)際并不緊密，如果強釋反而把自己搞得很痛苦，我也講不好，所以決定跳過(guò)去。直接講第二章：痙濕暍病脈證。
【太陽(yáng)病，發(fā)熱無(wú)汗，反惡寒者，名曰剛痙。
太陽(yáng)病，發(fā)熱汗出，而不惡寒，名曰柔痙。
太陽(yáng)病，發(fā)熱，脈沉而細者，名曰痙，為難治。
太陽(yáng)病，發(fā)汗太多，因致痙。
夫風(fēng)病，下之則痙，復發(fā)汗，必拘急。
瘡家，雖身疼痛，不可發(fā)汗，汗出則痙?！?/strong>
這一段話(huà)，不算一條條的講，因為根本講不清楚，而是忠于臨床實(shí)際。
太陽(yáng)病是傷寒概念。之前講過(guò)，整本傷寒論講的是外感病的病理演變以及治療。
在現代醫學(xué)上，疾病的發(fā)展過(guò)程分為四期：潛伏期、前驅期、癥狀明顯期、轉歸期。張仲景在傷寒論里把病情發(fā)展分為六個(gè)階段，從太陽(yáng)到厥陰病情逐漸加重。
而所謂外感病，指的是現代醫學(xué)上各種感染性疾病，在感染初期就是太陽(yáng)病，張仲景認定太陽(yáng)病的標準是：脈浮，頭項強痛而惡寒。其實(shí)這個(gè)標準是不嚴謹的。
先不管張仲景是怎么講的，今天按生理學(xué)來(lái)講，如果你能理解我說(shuō)的，那么你反過(guò)來(lái)再看傷寒論就會(huì )豁然開(kāi)朗。
當外來(lái)病原體侵入人體時(shí)，這里指的主要是病毒、細菌、真菌。這些病原體開(kāi)始大量繁殖損傷機體、或者釋放內毒素，大腦會(huì )對這些病原體的破壞性做一個(gè)初步評估，然后把體溫設定成一個(gè)高于37.5℃的數值，如果病原體的破壞性大、毒性強，就把體溫升高一些，比如40℃，這個(gè)時(shí)候人就會(huì )發(fā)高燒；
如果病原體破壞性小，對人體機能損傷輕微，就會(huì )把體溫設定在38度左右，這個(gè)時(shí)候就表現為低燒。比如普通感冒，對人體沒(méi)什么損傷，多數都是低燒；比如流感，對人體機能影響很大，搞不好都能死人，那么大腦就把體溫設置的高一些，
那么發(fā)燒的目的是什么？第一是升高體溫抑制病原體活性，抑制其繁殖速度；第二是讓新陳代謝加快，更快動(dòng)員免疫系統，或者說(shuō)是提高免疫系統活力，盡快殺滅侵入的病原體。
再來(lái)看人體是如何升高體溫的。正常情況人體的主要產(chǎn)熱器官是肝臟，葡萄糖和脂肪在肝細胞里氧化釋放大量熱量以維持體溫恒定。
現在大腦把體溫設定升高了，只靠肝臟產(chǎn)熱不能滿(mǎn)足，這個(gè)時(shí)候需要肌肉來(lái)提供熱量。血液大量涌入肌肉，葡萄糖和脂肪在肌肉細胞里氧化釋放大量熱量，表現為肌肉顫栗，起雞皮疙瘩。
此時(shí)人體產(chǎn)熱大量增加了，但為了升高體溫，必須減少散熱，體表的毛細血管收縮，血流量減少，不讓熱量散到體表，皮膚溫度下降。里面很熱，體表很涼，所以就會(huì )表現為既發(fā)熱、又畏寒怕冷。
肌肉細胞中的脂肪、葡萄糖氧化釋放大量熱量，這個(gè)過(guò)程氧氣供應是相對不足的，那么一部分葡萄糖就會(huì )不完全氧化，釋放出乳酸，乳酸會(huì )刺激肌肉產(chǎn)生酸痛感，所以發(fā)燒的時(shí)候人會(huì )感覺(jué)渾身酸痛。
在這一階段，隨著(zhù)產(chǎn)熱增加，散熱減少，體溫會(huì )升高到設定值。此時(shí)產(chǎn)熱會(huì )與散熱相對平衡了，會(huì )維持一段時(shí)間的發(fā)燒期，而這段時(shí)間里，病原體的活性被抑制，免疫系統都都動(dòng)員起來(lái)了，開(kāi)始快速殺滅病原體。
此時(shí)體表的毛細血管會(huì )擴張，血液涌向體表，熱量通過(guò)體表散出去，就會(huì )表現為面色發(fā)紅，皮膚發(fā)熱。
此時(shí)還是不出汗，皮膚是干燥的。出汗的目的是散熱降溫，現階段為了快速殺滅病原體還是要維持發(fā)燒狀態(tài)，如果出汗的話(huà)，散熱增多，體溫就降下來(lái)了，免疫系統就無(wú)法快速把病原體殺滅了。
維持發(fā)燒一段時(shí)間后，病原體被免疫系統消滅的差不多了，此時(shí)大腦就會(huì )把體溫再設定成37.5℃，這個(gè)時(shí)候散熱增多，產(chǎn)熱減少，體表血管擴張，同時(shí)大量出汗，把熱量帶走。
也可以這么理解，出汗是一種迅速有效的散熱方式，平時(shí)通過(guò)皮膚散熱就夠了，當身體需要快速散熱的時(shí)候才會(huì )出汗。
再補充一下，當疾病在轉愈，體溫開(kāi)始下降的時(shí)候才會(huì )出汗。
另外此時(shí)肌肉產(chǎn)熱減少，乳酸就少了，全身酸痛就會(huì )緩解，體溫下降了以后，頭痛也會(huì )緩解，也有胃口吃飯了，人也有活力了。
傷寒論在太陽(yáng)篇提到，有汗用桂枝湯，惡寒無(wú)汗用麻黃湯，這下大家應該明白了。
病人已經(jīng)開(kāi)始出汗了，疾病在向好轉愈的方向發(fā)展，此時(shí)用桂枝湯，第一是擴張體表的動(dòng)脈血管，第二是加強靜脈血液回流，讓熱量盡快通過(guò)皮膚散出去。桂枝湯的服用方法還強調服藥之后再喝熱粥，讓體內熱量增加，然后被迫啟用排汗的方式加快散熱。
而惡寒，只是處于體溫上升期，還沒(méi)過(guò)渡到體溫持續期和體溫下降期，此時(shí)肯定不出汗，張仲景用麻黃湯的目的就是讓病情快速過(guò)渡到體溫下降期，用麻黃興奮交感神經(jīng)，讓汗腺分泌，強行發(fā)汗；同時(shí)麻黃、桂枝能擴張體表血管，增加皮膚散熱，體溫會(huì )迅速下降下來(lái)。
此時(shí)疾病有向好發(fā)展嗎？至少看起來(lái)是這樣了，病人不發(fā)燒了，全身也不酸痛了，人也沒(méi)那么難受了，感覺(jué)上是痊愈了，但問(wèn)題是病原體還存在啊，強行降溫反而抑制了免疫功能。
但實(shí)際上大部分傷寒病，也就是感染性疾病，本身就是自限性的，免疫系統即使被抑制了，也還是能把病原體殺滅，只不過(guò)這個(gè)時(shí)間會(huì )長(cháng)一些了，表象上的癥狀被掩蓋住了而已。我們不關(guān)心免疫系統是怎么殺滅病原體的，只要自我感覺(jué)沒(méi)那么難受就算是治愈了。
那么病人如果不是惡寒無(wú)汗，而是高熱無(wú)汗，可不可以用麻黃湯來(lái)發(fā)汗降溫呢？如果病人體質(zhì)比較差，還是盡量不要用，如果發(fā)汗過(guò)多，病人血液里的水快速流失，就有休克的危險。
在臨床上很多低燒感染，惡寒、寒顫期比較短，不明顯，因為設定的體溫低，肌肉顫栗產(chǎn)熱這個(gè)過(guò)程就短，很快體溫就升到預定值了，比如普通感冒。
而有些感染則很?chē)乐?，大腦設定的溫度高，此時(shí)需要大量產(chǎn)熱才能升高體溫，那么惡寒、寒戰期就會(huì )長(cháng)，比如流感和各種嚴重的細菌感染。
現在再來(lái)看：太陽(yáng)病，發(fā)熱無(wú)汗，反惡寒者，名曰剛痙。
太陽(yáng)病，發(fā)熱汗出，而不惡寒，名曰柔痙。
太陽(yáng)病本來(lái)就是有惡寒怕冷，剛才講了這里體溫上升期的癥狀；現在病人發(fā)熱無(wú)汗，這是發(fā)燒持續期的癥狀，病人本不該出現惡寒怕冷，但確出現了，為什么？
說(shuō)明病人此時(shí)體溫繼續上升，產(chǎn)熱增加，而散熱減少，皮膚血管收縮，血流減少，體表發(fā)涼，才會(huì )惡寒怕冷。意味著(zhù)病情在加重惡化。
太陽(yáng)病，發(fā)熱汗出，而不惡寒。病人發(fā)熱，而且開(kāi)始出汗了，說(shuō)明體溫在下降，此時(shí)肯定不會(huì )再惡寒，意味著(zhù)病情在好轉。
而“痙”，指的是肌肉痙攣、不自主收縮。前面咱們專(zhuān)門(mén)講過(guò)這個(gè)問(wèn)題。這里講的既有典型發(fā)燒惡寒這些發(fā)熱癥狀，同時(shí)又有肌肉痙攣的疾病，這類(lèi)疾病很多，包括流行性腦膜炎、化膿性腦膜炎、結核性腦膜炎、乙型腦炎、其他病毒性腦膜炎、新生兒破傷風(fēng)、腦膿腫等等。這類(lèi)疾病都伴有高燒。
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