| 在顯微外科技術(shù)充分發(fā)展的條件下，斷指再植中比輸精管細得多的血管都能接上，接輸精管理應不在話(huà)下。 當然事情并不如此簡(jiǎn)單，輸精管吻合術(shù)的誕生比輸精管結扎術(shù)晚了半個(gè)世紀。由于輸精管的管腔只有半毫米左右，而整個(gè)管子卻有2—3毫米粗，所以，難免會(huì )發(fā)生對接不準、吻合口狹窄的情況。為了克服這一困難，醫生們在管腔內放上一根羊腸線(xiàn)或尼龍線(xiàn)等做支架，術(shù)后十天再拔掉支架，以確保輸精管接通。自1976年以來(lái)，運用顯微外科技術(shù)進(jìn)行輸精管吻合術(shù)，就不再主張使用支架物了。因為顯微鏡下視野很清晰，粘膜能很好對合，縫合技術(shù)也很完善，所以不用支架也能使輸精管腔達到通暢接合。顯微外科技術(shù)使輸精管吻合術(shù)的成功率可由原來(lái)的最高55％提高到75％以上。 影響吻合術(shù)成功的因素很多，概括起來(lái)包括以下幾點(diǎn)： ?、沤Y扎術(shù)與吻合術(shù)的間隔時(shí)間。一般來(lái)說(shuō)，結扎術(shù)后10年內吻合效果較好，時(shí)間越久，吻合效果越差。 ?、平Y扎術(shù)后是否形成精液囊腫。臨床研究表明，精液囊腫是否出現與吻合術(shù)效果有關(guān)。這是因為發(fā)生精液囊腫后，可減低輸精管、附睪和睪丸內的壓力，從而對睪丸的損傷較小，這樣，吻合術(shù)后精子形態(tài)大多數正常，所以手術(shù)成功率也較高。而未發(fā)生精液囊腫的人則相反，正常精子較少，即使達到準確的吻合，也往往仍無(wú)生育力。 ?、亲陨砻庖叻磻陌l(fā)生情況。曾發(fā)現過(guò)輸精管阻塞后會(huì )產(chǎn)生抗精子抗體，這些抗體能凝集自身精子，或使精子失去活動(dòng)能力。大量研究表明，輸精管結扎術(shù)后有50—70％的人血中產(chǎn)生這種抗精子抗體，它與生育力降低有一定關(guān)系。雖然在具有正常生育力的男子體內也可能發(fā)現這種抗體，但這種抗體在生育力低下和已結扎的男子機體內出現的可能性更大。如果術(shù)前血清精子凝集素濃度較高，那么術(shù)后幾個(gè)月必須檢查抗體。如果精液中發(fā)現抗體，妻子并未能生育的話(huà)，那么應及早考慮子宮內受精或進(jìn)行免疫抑制治療等措施。但是，有些人雖然具有抗體，但在吻合術(shù)后仍然能使妻子受孕。 ?、任呛闲g(shù)的技術(shù)因素。手術(shù)中有一些技術(shù)細節對吻合術(shù)的成功很有意義，比如，輸精管近端管腔由于輸精管內壓大而變得較粗，而遠端管腔較細，二者可相差1倍或更大。術(shù)中可用塑料管、鑷子等輕輕把遠端管腔擴張后再行吻合。這樣可以減少兩端吻合壓力，縮短手術(shù)時(shí)間，減少吻合針數。如遇到直徑0.8厘米以上的痛性結節，應予切除。為減少術(shù)后副反應，還要進(jìn)行嚴格止血，最好采用電凝止血。如果原來(lái)的結節小，不痛，可以不切除，以減少組織反應，有利于吻合口的愈合。醫生的技術(shù)熟練程度起著(zhù)關(guān)鍵性作用，顯微操作應能獲得相當高的解剖復通率。 需要注意的是行輸精管結扎術(shù)時(shí)應至少離附睪尾2橫指， 太近時(shí)輸精管太細，將來(lái)不好復通，手術(shù)時(shí)就應為復通術(shù)創(chuàng )造條件。復通時(shí)切掉結扎結節，近睪端橫切，遠睪端略鈄切，以使管腔大小相當。查近端有無(wú)精液流出，并檢查精子及存活情況。若按摩后仍無(wú)精液流出，說(shuō)明有附睪阻塞等問(wèn)題，不予吻合，此外，還應證實(shí)遠側通暢。兩斷端剝離0.5—1厘米，過(guò)長(cháng)容易損傷血管，然后對合整齊， 不扭曲， 用7—9個(gè)0的無(wú)損傷線(xiàn)全層間斷縫合，減張固定，保證血運良好。 ?、奢斁?a class="cmsLink" target="_blank">神經(jīng)損傷。研究表明在正常情況下射出的精子有70％來(lái)自近附睪端的輸精管和附睪，靠一組蠕動(dòng)波把精子向外輸送，混入精液。如果在結扎術(shù)或吻合術(shù)時(shí)損傷了輸精管的神經(jīng)，那么即使達到解剖上的復通，精子也不能順利地向外輸送，因此，仍然難以達到復孕的目的。. 判斷手術(shù)是否成功有兩種標準，一是以精液中精子的重現數量、活動(dòng)力、形態(tài)、精液量等作為成功與否的標準；二是以女方的受孕情況作為判斷依據。顯然第二種標準更為合理。通常，在術(shù)后1—2個(gè)月內精子數目逐漸增加，3—6月，新產(chǎn)生的精子重新出現，精液檢查趨于正常。妊娠一般發(fā)生在吻合術(shù)后8—12個(gè)月，有的竟早至2個(gè)月。 術(shù)后3個(gè)月曲細精管內成熟精細胞減少，意味著(zhù)生精過(guò)程障礙。術(shù)后10個(gè)月曲細精管普遍萎縮，只剩下支持細胞和少量精原細胞，生精過(guò)程完全停止。12個(gè)月起，生精過(guò)程逐漸恢復，16—28個(gè)月后除散在瘢痕內細管萎縮外，大部分細管生精上皮增厚，各級精細胞活躍。輸精管結扎術(shù)后睪丸的結構與功能變化是損傷、修復、瘢痕和痊愈的動(dòng)態(tài)過(guò)程。這一過(guò)程隨術(shù)后時(shí)間長(cháng)短而變化，而與血清抗精子抗體的滴度變化不相關(guān)。術(shù)后早期生精障礙可能因精子貯留，導致睪丸內環(huán)境變化（壓力、理化和生物學(xué)因素）有關(guān)。有人認為術(shù)后早期血睪屏障遭破壞是環(huán)境變化的主要原因。待術(shù)后16—28個(gè)月時(shí)，血睪屏障已正常，說(shuō)明曲細精管內適應精子生成的內環(huán)境重新建立，成為恢復正常生精過(guò)程的重要條件。附睪的病理改變也以術(shù)后10個(gè)月為重，術(shù)后16—28個(gè)月明顯消退，這是吻合術(shù)成功的物質(zhì)基礎。 |
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