一、子宮內膜增生的分類(lèi)及病因
1994年WHO把子宮內膜增生分為4種診斷類(lèi)型：?jiǎn)渭冊錾?、復合增生、單純非典型增生、復合非典型增生。子宮內膜增生多于雌激素水平升高及持續刺激有關(guān)，其高危因素包括：無(wú)排卵、內分泌功能性腫瘤、肥胖、無(wú)孕激素對抗的雌激素替代療法、長(cháng)期服用三苯氧胺等。Horn等[1]報道560例子宮內膜復合或非典型增生患者，其中肥胖占86%（BMI>30kg/m2）,23%使用了雌激素替代療法。雌激素長(cháng)期持續刺激子宮內膜，使子宮內膜長(cháng)期處于增生狀態(tài)。
二、子宮內膜癌的病因
子宮內膜癌的確切病因尚不清楚，可能有兩種發(fā)病機制，一種與雌激素增多有關(guān)，主要為子宮內膜樣腺癌，常伴有子宮內膜增生癥，腫瘤分化較好，此類(lèi)約占內膜癌的80%~90%。另一種與雌激素水平無(wú)關(guān)，以漿液性癌為代表，在癌灶周?chē)梢允俏s的子宮內膜，腫瘤分化差，惡性度高。
三、子宮內膜增生與子宮內膜癌的關(guān)系
子宮內膜增生與子宮內膜癌的發(fā)生有關(guān)。絕大多數子宮內膜增生是一種可逆性病變，或者保持一種持續性良性狀態(tài)，僅有少數病例在較長(cháng)的時(shí)間間隔以后可能發(fā)展為癌。Kurman等[2]回顧性分析了170例子宮內膜增生患者的刮宮標本，并隨訪(fǎng)了平均13.4年，發(fā)現子宮內膜單純增生發(fā)展為子宮內膜癌為1%，復合增生為3%，單純非典型增生為8%，復合非典型增生為29%。有非典型增生者，如手術(shù)切下子宮，有25%同時(shí)伴有分化好的內膜癌。因此，非典型增生與內膜癌的發(fā)生關(guān)系密切，被認為是內膜癌的癌前病變。
四、非典型增生的癌病率及高危因素
子宮內膜非典型增生發(fā)展為內膜癌的機率不宜確定，因為許多患者一經(jīng)診斷即行子宮切除術(shù)，無(wú)法觀(guān)察其自然發(fā)展規律。子宮內膜非典型增生如果發(fā)展為內膜癌常常是一個(gè)漫長(cháng)的過(guò)程，Kurman等[2]報道48例非典型增生者中，有23%于1~11年（平均4.1年）后發(fā)展為內膜癌。
內膜非典型增生發(fā)展為內膜癌的高危因素可能與以下幾個(gè)方面有關(guān)：
１．年齡：絕經(jīng)前、后的子宮內膜非典型增生患者的癌變率有較大的差異，分別為3%、25%。
２．子宮內膜非典型增生的病理分級：輕、中、重度非典型增生的癌變率分別為15%、24%、45%。
３．子宮內膜對激素治療的反應：對長(cháng)期較大量持續孕激素治療反應不好者，或雖有短暫反應，但停藥即很快復發(fā)，要考慮癌變傾向，或甚至已發(fā)展為癌。
４．子宮內膜的分子生物學(xué)改變：微衛星的不穩定性出現于28%的子宮內膜非典型增生病變和子宮內膜樣癌中[3]。約40%~90%的子宮內膜非典型增生和子宮內膜樣癌有腫瘤抑制因子PTEN突變[4,5]。在復雜非典型增生患者中，共存內膜癌者有增生細胞核抗原（PCNA）的高表達[6]。K-ras、Bas癌基因的突變也被證實(shí)在子宮內膜樣癌的發(fā)展過(guò)程中發(fā)揮了一定的作用[3，7]。
五、子宮內膜非典型增生與子宮內膜癌的診斷與鑒別診斷
1．發(fā)病年齡：子宮內膜癌多見(jiàn)于老年婦女，絕經(jīng)后婦女占70%~75%，圍絕經(jīng)婦女約占15%~20%，40歲以下僅占5%~10%。而子宮內膜非典型增生多發(fā)生于比較年輕的婦女。北京協(xié)和醫院統計51例子宮內膜非典型增生患者，平均年齡34歲，小于40歲者占80.4%。而同期收治的子宮內膜癌患者108例，平均年齡53.3歲，相差近20歲[8]。
2．子宮內膜病理組織學(xué)檢查：是確診內膜良惡性病變的依據。常用的方法有診斷性刮宮、子宮內膜活檢。Hunter[9]報道，刮宮或活檢內膜診斷非典型增生后而行子宮切除術(shù)者中，有35%（19/54）的患者有子宮內膜腺癌。所以必須取得整個(gè)宮腔表面的內膜組織進(jìn)行診斷，方能降低內膜癌的漏診率。Xie等 [6]報道了150例子宮刮宮病理為子宮內膜增生的患者,其中單純增生53例、復合增生11例、單純非典型增生26例、復合非典型增生60例。全部行子宮切除后病理報告單純增生65例、復合增生7例、單純非典型增生15例、復合非典型增生29例、子宮內膜癌34例。內膜癌漏診率22.67%，認為刮宮組織學(xué)診斷的準確性在不同類(lèi)型增生中為76.7%~92.0%；內膜非典型增生比單純和復雜增生更可能與內膜癌共存；復雜非典型增生比單純非典型增生更可能與內膜癌共存；在復雜非典型增生與內膜癌共存患者中，絕經(jīng)后婦女顯著(zhù)的多于絕經(jīng)前婦女。宮腔鏡檢查行病變內膜的定點(diǎn)活檢有望提高診斷的準確性。
病理學(xué)家認為子宮內膜非典型增生與高分化腺癌有時(shí)很難鑒別，主要是根據子宮內膜間質(zhì)有無(wú)浸潤來(lái)確定。Kurman[10]曾提出4條判斷間質(zhì)是否有浸潤的標準：（1）腺體旁間質(zhì)內有結締組織反應；（2）腺體融合成片形成篩狀；（3）有復合性乳頭狀生長(cháng)；（4）間質(zhì)被成堆鱗狀上皮取代。
3．藥物治療的反應：有助于鑒別子宮內膜非典型增生與子宮內膜腺癌。前者對藥物治療的反應較敏感，在用藥后短時(shí)間內內膜即有明顯逆轉，而且用藥劑量也可偏小。停藥后，雖然可能復發(fā)，但多數經(jīng)過(guò)相當一段時(shí)間緩解后才會(huì )復發(fā)。而子宮內膜腺癌患者一般對藥物治療反應慢，并需要更大劑量才能使內膜有轉化反應，一但停藥則很快復發(fā)。
六、子宮內膜非典型增生與子宮內膜癌的治療
子宮內膜非典型增生可采取藥物或手術(shù)治療，治療方案的選擇應根據患者年齡、對生育的要求、身體健康狀況等來(lái)確定。有生育要求者；年齡小于40歲者；不能耐受手術(shù)的老年患者，均可采用藥物治療，但需嚴密隨訪(fǎng)。對于絕經(jīng)前后的婦女，癌變潛在趨勢高，可采用子宮切除。
子宮內膜癌一般首選手術(shù)治療，但對于年輕希望保留生育功能，且分化好的早期內膜癌患者，也可考慮采用孕激素治療的保守治療方法。Thornton等[11]報道了一例23歲I期子宮內膜癌患者，只用孕激素治療即達到治愈。
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