2016年7月4日，最高人民法院發(fā)布了指導案例63號《徐加富強制醫療案》。為了正確理解和準確參照適用該指導案例，現對該指導案例的推選經(jīng)過(guò)、裁判要點(diǎn)等有關(guān)情況予以解釋、論證和說(shuō)明。
一、推選過(guò)程及指導意義
2012年修訂的刑事訴訟法新增了強制醫療程序，該法第二百八十四條規定了強制醫療程序的適用條件，其中人民法院如何準確審查判斷“有繼續危害社會(huì )可能”是法律適用的難點(diǎn)問(wèn)題，各地法院在審理該類(lèi)案件中對此裁判標準不統一，司法實(shí)踐中爭議較大。該案例經(jīng)過(guò)四川省高級人民法院審判委員會(huì )討論，決定將其作為備選指導性案例向最高人民法院案例指導工作辦公室推薦。四川省高級人民法院認為，該案例屬于對新類(lèi)型案件以案釋法的典型案例，明確了強制醫療案件中“有繼續危害社會(huì )可能”的審查判斷要素和方法問(wèn)題，對該類(lèi)案件的審理具有指導作用。2016年5月31日，最高人民法院審判委員會(huì )經(jīng)過(guò)討論認為，該案例符合《最高人民法院關(guān)于案例指導工作的規定》第二條的有關(guān)規定，同意將案例確定為指導案例。同年6月30日，最高人民法院以法〔2016〕214號文件將該案例作為第13指導案例予以發(fā)布。
該案例指出，人民法院應當綜合相關(guān)情況對被申請人或者被告人是否“有繼續危害社會(huì )可能”進(jìn)行審查判斷，具體而言應當從其所患精神病的種類(lèi)、癥狀，案件審理時(shí)其病情是否已經(jīng)好轉以及其家屬或者監護人有無(wú)嚴加看管和自行送醫治療的意愿和能力等情況予以判定。對于是否必須由相關(guān)部門(mén)出具被申請人或者被告人“有繼續危害社會(huì )可能”的病情評估予以證明，該案例指出，病情評估不是認定“有繼續危害社會(huì )可能”的必要條件，在綜合相關(guān)情況無(wú)法對被申請人是否“有繼續危害社會(huì )可能”進(jìn)行準確審查判斷時(shí)，可以委托相關(guān)機構或者專(zhuān)家進(jìn)行評估。發(fā)布該案例，對準確把握強制醫療措施適用條件中“有繼續危害社會(huì )可能”，保障強制醫療程序的正確適用，解決司法實(shí)踐中存在的分歧意見(jiàn)，統一司法標準，具有積極的意義。
二、關(guān)于本案例的背景情況
據相關(guān)部門(mén)和組織的統計，截至2014年底，我國登記在冊的重性精神障礙患者已達430萬(wàn)人，其中大約10％具有暴力傾向。由于監管機制和治療措施的缺失，大量重性精神障礙患者滯留在社會(huì )中，形成重大安全隱患。最近一段時(shí)期，我國每年由精神障礙患者實(shí)施的刑事犯罪案件數量超過(guò)1萬(wàn)件。我國嚴重精神病人暴力傷人的事件時(shí)有發(fā)生，這類(lèi)案件往往涉及社會(huì )公共安全，社會(huì )影響惡劣，社會(huì )關(guān)注度較大。如何加強對具有暴力傾向的嚴重精神障礙患者的監管和治療，已經(jīng)成為亟待解決的問(wèn)題。我國刑法對于不負刑事責任的精神病人，規定了在必要時(shí)可由政府強制醫療。該規定在2012年刑事訴訟法修訂之前，是通過(guò)公安機關(guān)的行政管理程序處理和執行的，缺乏具體相對應的司法程序。2012年修訂的刑事訴訟法在特別程序中規定了“依法不負刑事責任的精神病人的強制醫療程序”，明確將精神病人強制醫療程序納入刑事訴訟法規制的領(lǐng)域。
刑事訴訟法第二百八十四條規定，強制醫療程序適用條件為：（1）經(jīng)法定程序鑒定為依法不負刑事責任的精神病人；（2）實(shí)施暴力行為，危害公共安全或者嚴重危害公民人身安全；（3）有繼續危害社會(huì )可能。其中被申請人或者被告人是否“有繼續危害社會(huì )可能”是人民法院審查決定適用強制醫療的關(guān)鍵條件。與前兩個(gè)條件相比，法官依據此條件需要作出判斷的不是明確具體的行為，而是某種行為發(fā)生的可能性。由于缺乏明確的認定標準，法官對“有繼續危害社會(huì )可能”作出判定的自由裁量空間較大。因此如何正確執行刑法和刑事訴訟法相關(guān)規定，準確進(jìn)行相關(guān)方面的審查判斷成為司法實(shí)踐的難點(diǎn)。鑒于刑事訴訟法及相關(guān)司法解釋均未對何為“有繼續危害社會(huì )可能”進(jìn)行明確界定，司法實(shí)踐中，相當一部分法官認為，這類(lèi)精神病人實(shí)施暴力行為，已經(jīng)對公共安全、公民的人身安全構成了“嚴重危害”，不對他們定罪處刑已經(jīng)是寬待和保護了，因此對這類(lèi)人員給予強制醫療大體上應當屬于替代刑罰的一種措施。由此認為，對他們實(shí)施強制醫療并不需要經(jīng)過(guò)嚴格程序和審查，只要遇到這類(lèi)人員，首先考慮的是給予強制醫療。實(shí)踐中還有一些法官則出于對精神病人脫管后再次危害社會(huì )的擔心，通常對被申請人或者被告人是否“有繼續危害社會(huì )可能”的審查標準掌握的較為寬松，對檢察機關(guān)提出申請的精神病人，一般都作出予以強制醫療的決定。與前兩種情形相反的情況是，有的地方出于限制法官自由裁量權過(guò)大的考慮，強調認定被申請人或者被告人是否“有繼續危害社會(huì )可能”，都應當由醫療機構或者其他有關(guān)部門(mén)作出評估，這造成一部分強制醫療案件過(guò)分依賴(lài)評估而客觀(guān)上不當限縮強制醫療措施適用的結果。
根據隨機查詢(xún)裁判文書(shū)網(wǎng)上登載的各地法院作出的20份強制醫療決定書(shū)，了解到當前主要有以下4種具體做法：第一種是不考慮被申請人或者被告人是否“有繼續危害社會(huì )可能”，只要被申請人或者被告人實(shí)施了《刑事訴訟法》第二百八十四條規定的危害公共安全或者嚴重危害公民人身安全的行為，并且行為時(shí)鑒定為“不能辨認或者不能控制自己行為的”精神病人，即對被申請人或者被告人決定強制醫療。至多在決定作出時(shí)簡(jiǎn)單表述一句“仍有繼續危害社會(huì )的可能”，但對此既沒(méi)有列明具體事實(shí)證據予以證明，也不做相應論述。第二種情況是法官就是否“有繼續危害社會(huì )可能”走訪(fǎng)了醫院，會(huì )見(jiàn)被申請人或者被告人，并向醫生了解被申請人或者被告人的病情。比如，某決定書(shū)中表述：“庭審前，合議庭成員到懷化市第四人民醫院會(huì )見(jiàn)了被申請人吳某，聽(tīng)取了主治醫生對治療情況的介紹?！庇秩纭吧姘妇癫∪肆帜衬吃诨窗彩械谌嗣襻t院被采取臨時(shí)的保護性約束措施期間，對自己殺人行為不能正確認識，仍有暴力傾向，病情無(wú)好轉，有繼續危害社會(huì )的可能”。第三種情況是對被申請人或者被告人進(jìn)行有關(guān)刑事責任能力的司法精神病鑒定時(shí)，由鑒定機構對其“繼續危害社會(huì )可能”一并提出評估意見(jiàn)。比如“經(jīng)山東安康醫院精神疾病司法鑒定所、山東精神疾病司法鑒定所鑒定，呂某某作案時(shí)患有精神分裂癥，在本案中無(wú)刑事責任能力。呂某某發(fā)病時(shí)有暴力傾向，有繼續傷害他人、危害社會(huì )的可能”。第四種情況是由被申請人或者被告人所在的醫院出具醫院證明。比如，“經(jīng)遼寧省精神衛生中心法醫司法鑒定所鑒定，艾某某患有心境障礙，有精神病性癥狀的抑郁癥，作案時(shí)無(wú)刑事責任能力。在審理過(guò)程中，艾某某敘事清楚，對殺子一事毫無(wú)負罪感。案發(fā)后艾某某曾在沈陽(yáng)市精神衛生中心進(jìn)行保護性臨床治療。現經(jīng)沈陽(yáng)市精神衛生中心鑒定，艾某某是重度抑郁發(fā)作，伴精神病性癥狀，仍處于發(fā)病期，有繼續危害社會(huì )的可能，需要繼續臨床治療”。
鑒于決定強制醫療既涉及社會(huì )秩序的穩定和對其他公民人身安全的保護，又涉及刑法、刑事訴訟法的正確執行，還涉及限制被申請人或者被告人的人身自由和人權，因此對強制醫療的法定條件應當全面、準確理解，審慎把握?！缎淌略V訟法》第二百八十四條規定的“有繼續危害社會(huì )可能的”，應當是決定強制醫療的一個(gè)非常重要的條件。根據查閱的最高人民法院、最高人民檢察院和公安部相關(guān)司法解釋和規范性文件，目前均未對“有繼續危害社會(huì )可能”應當如何具體把握作出明確規定。本案例中，合議庭依據相關(guān)法律規定的精神，認為被申請人徐加富實(shí)施了故意殺人的暴力行為后，經(jīng)鑒定屬于依法不負刑事責任的精神病人，其妄想他人欲對其加害而必須攜帶刀具等防衛工具外出的行為，在其病癥未能減輕并需要繼續治療的情況下，將其放置社會(huì )有繼續危害社會(huì )的可能，應當對其作出強制醫療決定。準確把握了“有繼續危害社會(huì )可能”的判定標準。
三、裁判要點(diǎn)的理解與說(shuō)明
該指導性案例的裁判要點(diǎn)確認：審理強制醫療案件，對被申請人或者被告人是否“有繼續危害社會(huì )可能”，應當綜合被申請人或者被告人所患精神病的種類(lèi)、癥狀，案件審理時(shí)其病情是否已經(jīng)好轉，以及其家屬或者監護人有無(wú)嚴加看管和自行送醫治療的意愿和能力等情況予以判定。必要時(shí)，可以委托相關(guān)機構或者專(zhuān)家進(jìn)行評估?，F圍繞與該裁判要點(diǎn)相關(guān)的問(wèn)題論證與說(shuō)明如下：
（一）強制醫療案件的證明標準
證明標準又稱(chēng)證明要求、證明任務(wù)，是指負擔舉證責任的人對案件事實(shí)提供證據加以證明所要達到的程度。刑事訴訟的證明標準比民事訴訟的證明標準要求更高，證據證明的案件事實(shí)可以排除合理懷疑，該證據才能作為定罪量刑的依據。但民事訴訟中，由于法官不能拒絕裁判，所以在證據無(wú)法達到確實(shí)充分，所證明的事實(shí)不能達到完全排除合理懷疑的情況下，只有按照高度蓋然性的證明標準作出裁判。
近年來(lái)，關(guān)于強制醫療程序的證明標準問(wèn)題的研究頗多，主流觀(guān)點(diǎn)是強制醫療程序的證明標準應當不同于《刑事訴訟法》第五十三條所規定的排除合理懷疑的證明標準，采取的是一種“復合”的證明標準，即在被告人的犯罪行為、刑事責任能力等方面實(shí)行排除合理懷疑的證明標準，而對被告人的社會(huì )危害性實(shí)行較低的證明標準，類(lèi)似于“優(yōu)勢證據”標準。被告人的犯罪行為、刑事責任能力是其定罪裁判中需認定的重要內容之一，為了避免應當承擔刑事責任的人借由強制醫療逃避刑事處罰，也避免不應當受到強制醫療的人“被強制醫療”，該兩項內容應當適用嚴格的證明標準。強制醫療案件中對“有繼續危害社會(huì )可能”采取高度蓋然性證明標準，而不是普通刑事案件的排除合理懷疑的證明標準，理由是：一是強制醫療程序并不是對涉案精神病人的懲罰，而是對其監管保護和醫療救治。若采取過(guò)高的證明標準，將提高強制醫療程序適用的門(mén)檻，既不利于對精神病人的及時(shí)就醫，也無(wú)法對其進(jìn)行有效監管，危及他人人身財產(chǎn)安全和社會(huì )公共安全，使得強制醫療制度空置。二是“有繼續危害社會(huì )可能”是一種蓋然性結論，是對未來(lái)可能發(fā)生事件的預測，無(wú)法表現為“排除合理懷疑”的事實(shí)。“由不具備專(zhuān)業(yè)知識的法官對危險性做出‘排除合理懷疑’的認定幾乎是不可能完成的任務(wù)，也必然增加強制醫療審理的成本和難度，并最終可能導致應該接受強制治療的患者被排斥于醫療機構之外，從而損害精神疾病患者的健康利益”。因此，實(shí)施暴力行為的精神病人有繼續危害社會(huì )較高的可能性就應當予以強制醫療。如果僵化地適用排除合理懷疑證明標準進(jìn)行判斷將有違強制醫療程序設置的初衷，導致對強制醫療被申請人失之過(guò)寬。
（二）認定“繼續危害社會(huì )可能”的審查判斷要素與方法
強制醫療案件中認定“有繼續危害社會(huì )可能”是對被申請人或者被告人未來(lái)行為進(jìn)行的預測和推斷，總體而言，審查的因素越全面，對其判斷越客觀(guān)。因此需要綜合分析判斷多種因素得出結論，主要有以下四方面要素：
1．被申請人所患精神疾病的類(lèi)型、癥狀。通常情況下強制醫療案件中用以證明被申請人或者被告人所患精神疾病類(lèi)型、癥狀的證據，主要有鑒定機構對被申請人或者被告人案發(fā)時(shí)的刑事責任能力、相關(guān)病癥做出專(zhuān)業(yè)的司法鑒定結論以及醫院對已經(jīng)送醫救治的精神病患者出具的病情證明。上述司法鑒定結論和病情證明雖然只是案發(fā)時(shí)和送醫救治期間被申請人或者被告人的社會(huì )危害性證明，但是可以證明被申請人或者被告人的患病嚴重程度，若不接受專(zhuān)業(yè)治療，有再次實(shí)施暴力行為的可能性。對這類(lèi)精神病人，可結合其既往病史及治療情況判斷其“有繼續危害社會(huì )可能”。
2.案件審理時(shí)其病情是否已經(jīng)好轉。精神疾病患者一般缺乏自知力，不認同自己患病，在其自知力沒(méi)有較大程度恢復的情況下一般無(wú)法主動(dòng)積極參與治療，而是需要在監管下進(jìn)行治療。少數強制醫療案件中，若行為人因精神疾病實(shí)施了危害社會(huì )的行為，但隨后得到精神病醫療機構的治療，并得到監護人有效的監管。經(jīng)過(guò)治療，其精神疾病已經(jīng)得到比較好的治療或者控制，其本人具有進(jìn)行后續治療的意愿和能力，醫療機構可以根據病情變化采取不同的防護措施，其再次危害社會(huì )的可能性自然較小，被申請人沒(méi)有繼續危害社會(huì )的可能性，也就沒(méi)有必要再對其進(jìn)行強制醫療。
3.家屬或監護人有無(wú)嚴加看管和自行送醫治療的意愿和能力。強制醫療屬于國家利用社會(huì )公共資源對精神病人的社會(huì )防衛措施，以避免其繼續危害公共安全。通常情況下，實(shí)施暴力行為、人身危險性大的精神病人治愈難度大，治療成本高，家庭監護所需承擔的醫治和監管的責任比較重，家屬或者監護人一般更傾向于由政府對病人進(jìn)行強制醫療。也有部分精神病人家屬或者監護人明確表示愿意自行對被申請人或者被告人進(jìn)行監管并送醫治療。相較于強制醫療，家庭監管力度較弱，有可能存在因監管不力導致被申請人再次實(shí)施危害行為的可能。因此，應當用較嚴格的標準對家屬或者監護人有無(wú)嚴加看管和自行送醫治療的意愿和能力進(jìn)行審查。法院應當審查患者家屬或者監護人對患者進(jìn)行監管、治療的現實(shí)可行性，審查其是否具備治療的能力和條件。具體審查的內容應當包括：（1）家屬是否具有自行監護的能力，能否盡到監管、治療職責，是否具備對被申請人或者被告人進(jìn)行長(cháng)期治療的實(shí)際條件。（2）家屬對其進(jìn)行治療的醫療機構是否專(zhuān)業(yè)，是否對具有暴力傾向的重性精神病人能夠有效地治療和監管。
4.必要時(shí)可以委托相關(guān)機構或者專(zhuān)家進(jìn)行評估。病情評估是指通過(guò)詢(xún)問(wèn)病史、體格檢查、臨床實(shí)驗室檢查、醫技部門(mén)輔助檢查等檢查，對患者心理、生理、病情嚴重程度、全身狀況等作出綜合評估，用于指導對患者的診療活動(dòng)?！?/span>精神衛生法》第三十條規定“診斷結論、病情評估表明，就診者為嚴重精神障礙患者并有下列情形之一的，應當對其實(shí)施住院治療：（一）已經(jīng)發(fā)生傷害自身的行為，或者有傷害自身的危險的；（二）已經(jīng)發(fā)生危害他人安全的行為，或者有危害他人安全的危險的”。據此，司法實(shí)踐中，有觀(guān)點(diǎn)認為病情評估是認定被申請人或者被告人“有繼續危害社會(huì )可能”的必要條件，若缺乏病情評估則不應當對其適用強制醫療措施。此觀(guān)點(diǎn)實(shí)質(zhì)上是混淆了證據證明與司法裁判的關(guān)系。對精神病人所做的“有繼續危害社會(huì )可能”的病情評估屬于刑事證據，是用以證明案件事實(shí)的依據。從證據分類(lèi)角度看，其屬于證人證言，是醫生運用其醫學(xué)知識對精神病人的社會(huì )危害性作出的專(zhuān)業(yè)判斷。證人證言必須在法庭上經(jīng)過(guò)公訴人、被害人和被告人、辯護人雙方訊問(wèn)、質(zhì)證，聽(tīng)取各方證人的證言并經(jīng)過(guò)查實(shí)以后，才能作為定案的根據。目前的醫學(xué)技術(shù)依然無(wú)法對精神病人的社會(huì )危害性進(jìn)行準確判斷和預測。因此，即便經(jīng)過(guò)質(zhì)證并查實(shí)的病情證明也只能作為認定被申請人或者被告人社會(huì )危險性的重要證據，但不是唯一證據。認為人民法院應當依據病情評估作出予以強制醫療決定的觀(guān)點(diǎn)，是用評估、鑒定代替人民法院的司法裁判。在審判時(shí)，若被申請人或者被告人尚未送醫救治，人民法院在缺乏病情評估的情況下，仍然應當綜合相關(guān)證據進(jìn)行裁判。在綜合相關(guān)證據無(wú)法得出明確結論時(shí)，才有必要委托相關(guān)機構或者專(zhuān)家進(jìn)行評估。該案例在討論中有一種觀(guān)點(diǎn)認為，《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國刑事訴訟法〉的解釋?zhuān)ǚㄡ?/span>〔2012〕21號）第五百四十一條規定，“強制醫療機構提出解除強制醫療意見(jiàn)，或者被強制醫療的人及其近親屬申請解除強制醫療的，人民法院應當審查是否附有對被強制醫療的人的診斷評估報告。強制醫療機構提出解除強制醫療意見(jiàn)，未附診斷評估報告的，人民法院應當要求其提供。被強制醫療的人及其近親屬向人民法院申請解除強制醫療，強制醫療機構未提供診斷評估報告的，申請人可以申請人民法院調取。必要時(shí)，人民法院可以委托鑒定機構對被強制醫療的人進(jìn)行鑒定”。既然對于被強制醫療的人解除強制醫療措施時(shí)，人民法院應當審查相關(guān)診斷評估報告，那對精神病人決定強制醫療時(shí)也應當審查被申請人或者被告人的病情診斷評估報告。經(jīng)過(guò)討論認為，依據《刑事訴訟法》第二百八十四條以及《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國刑事訴訟法〉的解釋第五百二十六條的規定，對精神病人給予強制醫療需要著(zhù)重審查的除了其實(shí)施危害社會(huì )和他人暴力行為時(shí)的精神狀態(tài)、責任能力外，另一方面是其未來(lái)繼續危害社會(huì )的可能性。而對后者的判斷，根據實(shí)踐經(jīng)驗，往往結合被申請人或者被告人在其被送鑒定刑事責任能力時(shí)的情況、平時(shí)行為特點(diǎn)、在羈押場(chǎng)所的表現等方面情況即可以得出準確的判斷。只有少數時(shí)候，對被申請人或者被告人的病情現狀，法官才需要進(jìn)一步借助醫生的醫學(xué)上的病情診斷來(lái)把握、判斷。在徐家富強制醫療案中，訴訟代理人提出了被申請人是否有繼續危害社會(huì )的可能應由醫療機構作出評估，而本案沒(méi)有醫療機構評估報告，對被申請人強制醫療的證據不充分的辯護意見(jiàn)。法院認為，在強制醫療中如何認定被申請人或者被告人是否有繼續危害社會(huì )的可能，需要根據其以往的行為及本案的證據進(jìn)行綜合判斷，醫療機構對其評估也只是對其病情是否痊愈的評估，法律并沒(méi)有賦予醫療機構對患者是否有繼續危害社會(huì )可能性方面進(jìn)行評估的職責。本案被申請人的病癥是被害幻覺(jué)妄想癥，經(jīng)常假想要被他人殺害，外出害怕被害必帶刀等防衛工具。如果不加約束治療，被申請人不可能不外出，其外出必攜帶刀的行為，具有危害社會(huì )的可能，故對訴訟代理人的意見(jiàn)未予采納。
四、參照適用中應當注意的問(wèn)題
徐家富強制醫療案確立的裁判要點(diǎn)是一個(gè)開(kāi)放的審查標準，在判斷被申請人有“繼續危害社會(huì )可能”時(shí)，并不僅限于裁判要點(diǎn)所列列的被告人所患精神病的種類(lèi)、癥狀，案件審理時(shí)其病情是否已經(jīng)好轉，以及其家屬或者監護人有無(wú)嚴加看管和自行送醫治療的意愿和能力。在案件審理過(guò)程中，法官還應當結合被申請人的日常行為、法庭言論、生活環(huán)境、家庭情況以及其他證據等進(jìn)行綜合審查判斷。這樣才能更加準確、客觀(guān)反映被申請人的真實(shí)情況。在司法實(shí)踐中，由于精神病相關(guān)醫學(xué)知識專(zhuān)業(yè)性較強，法官很難對專(zhuān)業(yè)性問(wèn)題進(jìn)行準確的綜合判斷。因此，遇到部分對精神病醫學(xué)方面的專(zhuān)業(yè)知識有爭議的強制醫療案件，可以請具有相關(guān)專(zhuān)門(mén)知識的人員出庭對其作出說(shuō)明。
指導案例63號
最高人民法院編選人：李兵
1.案例推薦單位：四川省高級人民法院
2.案例編寫(xiě)人：曾蕾、郝婷婷、楊思思
3.案件裁判法院：成都市武侯區法院
4.案件承辦人：稅長(cháng)冰
原文載《中國案例指導》，顏茂昆主編，法律出版社，2017年3月第一版，本文執筆人：四川省高級人民法院研究室 曾蕾；最高人民法院案例指導工作辦公室 李兵，P177-P183。
整理：蘇州市公安局信訪(fǎng)處“不念，不往”。
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