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（二）解剖特點(diǎn)

1.橈骨遠端功能解剖

1）骨性結構

橈骨遠端骨性結構范圍為橈骨遠端關(guān)節面近側2.5-3cm，擴大到旋前方肌近側緣以遠。其掌側  光滑平坦，背側凸隆有Lister結節，外側粗糙有橈骨莖突，內側光滑凹陷有尺骨切跡。

2）關(guān)節

舟骨窩：橈舟關(guān)節

月骨窩：橈月關(guān)節

尺骨切跡：下尺橈關(guān)節

3）韌帶

橈骨遠端韌帶分為掌側韌帶和背側韌帶，前者厚而強韌，后者相對薄弱?？善鸬椒€定關(guān)節限制過(guò)度活動(dòng)，傳導應力，協(xié)調腕骨運動(dòng)的作用。

腕骨間掌側韌帶：強度極大，與關(guān)節囊融合，其強度不低于骨頭。

腕背側韌帶：非常薄，科氏骨折不要打在過(guò)度掌屈位，對復位沒(méi)有太大的意義，輕度或中立位即可，否則可能導致腕管綜合征。

4）血管

橈骨遠端處血供由橈動(dòng)脈、尺動(dòng)脈、前臂骨間動(dòng)脈、掌深弓組成。

5）角度計算

掌傾角：

橈骨遠端關(guān)節面掌、背側最遠點(diǎn)連線(xiàn)與橈骨長(cháng)軸垂直線(xiàn)的夾角，即為掌傾角。橈骨遠端骨折后，依據受傷的機制不同，骨折塊發(fā)生成角移位，掌傾角也隨之變大或變小。骨折復位要求恢復掌傾角，掌傾角可以作為術(shù)中復位的參考值。

橈骨高度：

首先作兩條垂直于橈骨長(cháng)鈾的平行線(xiàn)，一條通過(guò)橈骨莖突的尖端，另一條通過(guò)月骨窩的尺側角，這兩條平行線(xiàn)之間的距離就是橈骨高度，平均12mm，該值的測量用于判斷橈骨的短縮程度。

尺骨變異：

尺骨和橈骨在腕關(guān)節水平的高度差。在尺骨的關(guān)節面遠端和橈骨乙狀切跡的尺骨角分別作橈骨長(cháng)軸的垂線(xiàn)，這兩條平行線(xiàn)之間的垂直距離就是尺骨變異值。尺骨差異通常為負值，意味著(zhù)橈骨長(cháng)度超過(guò)尺骨，平均為-0.6mm。骨折后，測量該值可以幫助判斷橈骨短縮的程度。尺骨差異超過(guò)5mm具有手術(shù)指征。

6）三柱理論

如上圖，Rikli等依據尺橈骨遠端的生物力學(xué)特點(diǎn)，將尺橈骨遠端分為三柱：

橈側柱：

由舟狀窩和橈骨莖突組成，負擔約40%的軸向負荷，由于尺偏角的存在，舟骨撞擊時(shí)容易造成側方向的剪切骨折，此時(shí)最好的支撐鋼板位置應該位于橈側。

中間柱：

由月?tīng)罡C和橈骨半月切跡組成，負擔約40%的軸向負荷，橈骨遠端最重要的部分，由于月骨直接撞擊可同時(shí)產(chǎn)生背側、掌側的剪切骨折，或造成關(guān)節面游離的骨塊，即沖床死骨（die punch）損傷。

尺側柱：

由尺骨莖突、TFCC和腕尺側韌帶等組成，負擔約20%的軸向負荷。

橈骨莖突對維持腕關(guān)節穩定很重要，也是腕關(guān)節外在韌帶的附著(zhù)點(diǎn)。在正常生理情況下，橈側柱承受的負荷是很小的。主要的負荷經(jīng)由月骨窩沿中柱傳導。尺骨是前臂旋轉的穩定部分，撓骨圍繞尺骨擺動(dòng)，上、下尺撓關(guān)節處的韌帶連結和骨間膜將尺撓骨緊密地結合在一起。尺側柱代表了這種穩定結構的遠端。TFCC 是維持腕關(guān)節和前臂穩定的關(guān)鍵性結構，其允許腕關(guān)節進(jìn)行獨立的屈伸，尺橈側偏移，以及旋前、旋后運動(dòng)。尺側往也承受相當的負荷，尤其在握拳時(shí)。

7）解剖特點(diǎn)與診斷和治療的關(guān)系

• 理想的復位必須保證中間柱和橈側柱的穩定；

• 累及乙狀切跡的橈骨遠端骨折會(huì )影響橈尺遠端關(guān)節的功能和前臂旋前；

• 尺骨莖突基底骨折常伴有TFCC損傷；

• 橈骨遠端骨折合并尺骨莖突骨折的比例約為40%，尺骨頭附著(zhù)軟組織損傷的發(fā)生率接近100%；

• 橈尺遠側關(guān)節處的尺橈骨關(guān)節面一般來(lái)說(shuō)在同一水平面，上下不超過(guò)2mm。

（三）影像學(xué)評估

Gilula線(xiàn)：一條位于橈腕關(guān)節，兩條位于腕間關(guān)節

橈月角平均0°，向背側成角提示中間體背伸不穩定畸形

（四）橈骨遠端骨折分型

橈骨遠端骨折的分類(lèi)方法很多，但幾乎所有的分類(lèi)都是以受傷機制和骨折形態(tài)為依據，沒(méi)有哪一種分類(lèi)方法能包括所有的骨折情況。

臨床最常用的分類(lèi)方法有以人名命名的方法和AO分類(lèi)方法。

1.Frykman's 分型

2.Mayo關(guān)節內骨折分型

3.Melone關(guān)節內骨折分型

4.CooneyKnirk jupiter分型

5.Fernandez分型

1）屈曲（Bending）骨折

2）剪切（Shearing）骨折

3）壓縮骨折

4）撕脫骨折

5）復雜骨折

6.AO分型

A：不涉及關(guān)節面

B：部分關(guān)節面骨折

C：完全關(guān)節面骨折

1）A型骨折：

A1：孤立的尺骨遠端骨折

A2：橈骨遠端簡(jiǎn)單骨折，無(wú)粉碎、無(wú)嵌插

A3：橈骨遠端骨折，粉碎、嵌插

2）B型骨折：

B1：橈骨遠端矢狀面骨折

B2：橈骨遠端背側緣骨折

B3：橈骨遠端掌側緣骨折

3）C型骨折：

C1：關(guān)節面、干骺端簡(jiǎn)單骨折

C2：關(guān)節面簡(jiǎn)單，干骺端粉碎

C3：關(guān)節面粉碎

7.其他特殊類(lèi)型

1）Colles骨折

1814年Abraham Colles首先詳細描述此類(lèi)骨折，約占所有骨折的6.7%。

特點(diǎn)：遠側骨折端向背側傾斜，前傾角減小。

2）Smith骨折

1847年Smith R.w詳細描述了橈骨遠端骨折的另一種類(lèi)型，即反Colles骨折，約占全身骨折的0.1%。

特點(diǎn)：遠折端向掌側移位，合并下尺橈關(guān)節脫位，（掌傾角加大）

3）Barton骨折

1838年Barton描述一種橈骨遠端涉及關(guān)節面的骨折并且伴腕關(guān)節脫位，較少見(jiàn)。

4）Chauffeur骨折

1910年Chauffeur最早提出。

特點(diǎn)：橈骨莖突孤立性骨折，骨折不移位，但多伴舟月韌帶損傷。

5）Die-punch骨折

（五）骨折的穩定性

lafontaine等研究112例相關(guān)橈骨遠端骨折并給于適當治療，提出骨折復位的相關(guān)不穩定因素有7個(gè)：

• 骨折早期背側或掌側成角大于20°

• 干骺端背側粉碎骨折

• 橈腕關(guān)節內骨折

• 合并尺骨骨折

• 患者年齡大于60歲(骨折疏松癥)

• 短縮大于5mm

• 骨折斷端向任何方向移位超過(guò)骨干的2/3

不穩定骨折——早朝損傷X線(xiàn)片表現：

• 大于20°的背側或掌側成角

• 向任何方向移位超過(guò)骨干2/3

• 干骺端粉碎骨折

• 骨折短縮超過(guò)5mm

• 關(guān)節內骨折

• 合并尺骨骨折

• 骨折疏松癥

（六）橈骨遠端骨折的治療

1.治療目標

獲得無(wú)痛、能夠活動(dòng)的腕關(guān)節，恢復正常的工作生活，將關(guān)節退變功能障礙的風(fēng)險降至最低。

2.治療方案

1）保守治療

橈骨遠端骨折的保守治療主要有閉合復位和石膏或夾板固定兩種方案。

2）手術(shù)治療

手術(shù)指征：

①橈側傾斜≥15?(AP view)；

②橈骨短縮>3 mm (AP view)；

③背傾> 10?，掌傾>20?(L view)；

④關(guān)節面臺階或分離> 2 mm。

手術(shù)方案選擇：

①閉合復位+克氏針；

②閉合復位+外固定架(+/-克氏針)；

③ORIF +/-(骨加強)；

④ORIF +外固定架+/-(骨加強)；

⑤挽救性手術(shù)。

閉合復位+特殊空心螺紋釘

（七）橈骨遠端骨折手術(shù)入路

1.背側入路

1）優(yōu)點(diǎn)：

• 可以顯露關(guān)節面；

• 直視下操作骨折端；

• 便于植骨。

2）缺點(diǎn)：

• 骨面不平坦；

• 軟組織張力大；

• 伸肌腱并發(fā)癥高。

2.掌側入路

1）優(yōu)點(diǎn)：

• 骨面平坦，利于放置鋼板；

• 軟組織豐富；

• 旋前方肌可以覆蓋鋼板。

2）缺點(diǎn)：

• 顯露背側困難；

• 關(guān)節面顯露困難；

• 正中N、橈A損傷。

（八）小結

• 橈骨遠端骨折為最常見(jiàn)的骨折之一，均由急診科醫師和低年資骨科住院醫師接診和處治，目前國內外尚無(wú)統一的治療準則；

• 目前橈骨遠端骨折以保守治療為主，醫師可根據各自經(jīng)驗選擇最佳的治療方法；

• 患者預后與骨折類(lèi)型和骨折復位后的質(zhì)量密切相關(guān)；

• 應制定橈骨遠端骨折的規范化診治流程，加強低年資骨科醫師,急診科以及社區醫師的理論教育以及臨床實(shí)踐能力。