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骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis，OP）是最常見(jiàn)的骨骼疾病，是一種以骨量低，骨組織微結構損壞，導致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。

• 絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（Ⅰ型）一般發(fā)生在女性絕經(jīng)后5～10年內。
• 老年骨質(zhì)疏松癥（Ⅱ型）一般指70歲以后發(fā)生的骨質(zhì)疏松。
• 特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥（包括青少年型）主要發(fā)生在青少年，病因尚未明確。

1.不可控因素

• 種族

• 老齡化

• 女性絕經(jīng)

• 脆性骨折家族史

國際骨質(zhì)疏松基金會(huì )（IOF）骨質(zhì)疏松風(fēng)險一分鐘測試題

僅能作為初步篩查疾病風(fēng)險，不能用于骨質(zhì)疏松癥的診斷

亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具（OSTA ）

WHO推薦的骨折風(fēng)險預測工具（FRAX），根據患者的臨床危險因素及股骨頸骨密度建立模型，用于評估患者未來(lái)10年髖部骨折及主要骨質(zhì)疏松性骨折（椎體、前臂、髖部或肩部）的概率。

主要表現

• 疼痛
• 脊柱變形
• 骨折（發(fā)生過(guò)一次脆性骨折后，再次發(fā)生骨折的風(fēng)險明顯增加。）

• 雙能X線(xiàn)吸收檢測法（dual energy X-ray absorptiometry，DXA）——最常用。

• 定量CT（QCT）——真正意義的體積骨密度。

• 定量超聲（QUS）——適合普查，不能夠診斷。

檢測部位

• 其主要測量部位是中軸骨，包括：腰椎（腰椎1-4）和股骨近端（股骨頸或全髖），如腰椎和股骨近端測量受限，可選擇非優(yōu)勢側橈骨遠端1/3（33%）。

• 腰椎正位+左側股骨近端。

• 腰椎正位（﹤70歲），左側股骨近端（﹥70歲，男性）。

• 研究發(fā)現老年男性腰椎骨密度與年齡不呈負相關(guān)。

• 股骨近端如股骨頸和全髖與年齡呈顯著(zhù)負相關(guān)。

• 正位腰椎測量感興趣區包括椎體及其后方的附件結構，故其測量結果受腰椎的退行性改變( 如椎體和椎小關(guān)節的骨質(zhì)增生硬化等) 和腹主動(dòng)脈鈣化影響。
• 股骨近端測量感興趣區分別為股骨頸、大粗隆、全髖和Wards三角區的骨密度，其中用于骨質(zhì)疏松癥診斷感興趣區是股骨頸和全髖。

• 腰椎側位、股骨近端Ward區、轉子區骨密度不能用于診斷。

• 建議使用同一臺設備，同時(shí)監測的掃描條件、感興趣區應與以前保持一致。

• 可每年檢測1次。在BMD穩定后可以適當延長(cháng)間隔，2年監測1次，特殊病例如糖皮質(zhì)激素引起的骨質(zhì)疏松等可以每6個(gè)月監測1次。

• 原則上骨密度就低不就高。
• 骨密度通常用T-值(T-Score)表示，T-值= （實(shí)測值－同種族同性別正常青年人峰值骨密度）/同種族同性別正常青年人峰值骨密度的標準差。
• 對于兒童、絕經(jīng)前女性和50歲以下男性， 其骨密度水平的判斷建議用Z值表示，Z-值=（骨密度測定值－同種族同性別同齡人骨密度均值）/同種族同性別同齡人骨密度標準差。將Z-值≤-2.0視為“低于同年齡段預期范圍”或低骨量。

• 該方法可分別測量松質(zhì)骨和皮質(zhì)骨的體積密度，可較早地反映骨質(zhì)疏松早期松質(zhì)骨的丟失狀況。

• QCT通常測量的是腰椎和/或股骨近端的松質(zhì)骨骨密度。

• QCT可以更敏感地反映骨質(zhì)疏松情況。

• 胸腰椎X線(xiàn)側位影像可作為判定骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折首選的檢查方法。

• 常規胸腰椎X線(xiàn)側位攝片的范圍應分別包括胸4至腰1和胸12至腰5椎體。

• X線(xiàn)影像顯示骨質(zhì)疏松時(shí)其骨質(zhì)已丟失達30%以上

3.實(shí)驗室檢查

• 三大常規，常規生化，尿鈣、尿鈉，血清蛋白電泳等。

• 骨轉換標志物。

• 骨形成標志物：反映成骨細胞活性及骨形成狀態(tài)。

• 骨吸收標志物：代表破骨細胞活性及骨吸收水平。

• 病史采集
  

• 體格檢查

• 骨密度測定

• 影像學(xué)檢查

• 必要的生化測定

• 確定是否為骨質(zhì)疏松癥。

• 排除繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥。

• 內分泌疾病

• 免疫性疾病

• 消化系統和腎臟疾病

• 神經(jīng)肌肉疾病

• 惡性疾病

• 先天和獲得性骨代謝異常疾病

• 長(cháng)期服用糖皮質(zhì)激素或其他影響骨代謝藥物等

• 基礎措施

• 藥物干預

• 康復治療

• 盡可能通過(guò)飲食攝入充足的鈣，飲食中鈣攝入不足時(shí)，可給予鈣劑補充。

• 高鈣血癥和高鈣尿癥時(shí)應避免使用鈣劑。

• 補充鈣劑需適量。

• 在骨質(zhì)疏松癥的防治中，鈣劑應與其他藥物聯(lián)合使用。

• 包括維生素D2和維生素D3。

• 維生素D2和D3為無(wú)活性形式，兩者不能互相轉化。

• 在我國維生素D不足狀況普遍存在。

• 外源性（少部分）：植物來(lái)源的維生素D2 （麥角鈣化醇）和動(dòng)物來(lái)源的維生素D3（膽鈣化醇），也可通過(guò)添加維生素D強化食品（如含維生素D的乳制品）攝入。

• 內源性（大部分，占90%）：自身合成，皮膚中的7-脫氫膽固醇經(jīng)日光照射可轉變?yōu)榫S生素D3前體。

• 可增加腸鈣吸收。

• 促進(jìn)生長(cháng)、牙齒健全和骨骼鈣化。

• 降低多種慢性疾病患病率，減少多種癌癥風(fēng)險。

• 可保持肌力、改善平衡能力和降低跌倒風(fēng)險。

• 不足可導致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，增加骨吸收，從而引起或加重骨質(zhì)疏松癥。

• 應注意個(gè)體差異和安全性，定期監測血鈣和尿鈣濃度。

• 不推薦使用活性維生素D糾正維生素D缺乏，不建議1年單次較大劑量普通維生素D的補充。

• 有腎功能減退時(shí)，宜用活性維生素D。
• 血清25OHD水平檢測已被公認為反映維生素D狀態(tài)的最合理指標。
• 維生素D總體安全性好。使用常規劑量普通維生素D一般不需要監測血鈣和尿鈣；在長(cháng)期使用活性維生素D、維生素D聯(lián)合鈣劑及其用于CKD患者時(shí)，則需要更加關(guān)注其安全性。

• 骨吸收抑制劑

• 骨形成促進(jìn)劑

• 其他機制類(lèi)藥物

• 傳統中藥

• 通常首選較廣抗骨折譜的藥物（如阿侖膦酸鈉、唑來(lái)膦酸、利塞膦酸鈉和迪諾塞麥等）。

• 低中度骨折風(fēng)險者（如年輕的絕經(jīng)后婦女、骨密度水平較低但無(wú)骨折史）首選口服藥物。

• 僅椎體骨折高風(fēng)險，而髖部和非椎體骨折風(fēng)險不高的患者，可考慮選用雌激素或選擇性雌激素受體調節劑（SERMs）。

• 口服不能耐受、禁忌、依從性欠佳及高骨折風(fēng)險者（如多發(fā)椎體骨折或髖部骨折的老年患者、骨密度極低的患者）可考慮使用注射制劑（如唑來(lái)膦酸、特立帕肽或迪諾塞麥等）。

• 新發(fā)骨折伴疼痛的患者可考慮短期使用降鈣素。

• 降鈣素能抑制破骨細胞的生物活性、減少破骨細胞數量，減少骨量丟失并增加骨量。

• 降鈣素類(lèi)藥物能明顯緩解骨痛，對骨質(zhì)疏松癥及其骨折引起的骨痛有效。

• 目前應用于臨床的降鈣素類(lèi)制劑有兩種：鰻魚(yú)降鈣素類(lèi)似物和鮭降鈣素。

• 明確治療的利與弊。

• 絕經(jīng)早期開(kāi)始用（<60歲或絕經(jīng)10年之內），收益更大，風(fēng)險更小。

• 應用最低有效劑量。

• 治療方案個(gè)體化。

• 局部問(wèn)題局部治療。

• 堅持定期隨訪(fǎng)和安全性監測（尤其乳腺和子宮）。

• 是否繼續用藥，應根據每位婦女的特點(diǎn)，每年進(jìn)行利弊評估。

 

雷奈酸鍶是合成鍶鹽，具有高靜脈血栓風(fēng)險的患者，包括既往有靜脈血栓病史的患者，以及有藥物過(guò)敏史者，應慎用雷奈酸鍶，同時(shí)，需要關(guān)注該藥物可能引起心腦血管?chē)乐夭涣挤磻?/section>

（8）維生素K類(lèi)

維生素K2是控制成骨的關(guān)鍵，其將血鈣轉換成骨鈣，并對鈣進(jìn)行全程的管理和控制，使攝入的鈣定向沉積與保持在骨骼上。如果沒(méi)有維生素K2，鈣調節將被中斷。

（9）活性維生素D及其類(lèi)似物

• 有1α羥維生素D3(α-骨化醇)和1，25雙羥維生素D3(骨化三醇)兩種，因不需要腎臟1α羥化酶羥化就有活性，故得名為活性維生素D及其類(lèi)似物。

• 活性維生素D及其類(lèi)似物更適用于老年人、腎功能減退以及1α羥化酶缺乏或減少的患者。

• 治療骨質(zhì)疏松癥時(shí)，應用活性維生素D總體是安全的。
  

• 不宜同時(shí)補充較大劑量的鈣劑。

• 建議定期監測患者血鈣和尿鈣水平。

• 在治療骨質(zhì)疏松癥時(shí)，可與其他抗骨質(zhì)疏松藥物聯(lián)合應用治療。

• 使用活性維生素D的患者，不能根據血清25OHD濃度調整藥物劑量，而可根據血清PTH水平及骨轉化生化指標，評估藥物療效。

3.使用抗骨質(zhì)疏松藥物臨床關(guān)注問(wèn)題

• 關(guān)于療程。

• 關(guān)于骨折后應用抗骨質(zhì)疏松藥物。

• 關(guān)于抗骨質(zhì)疏松藥物聯(lián)合和序貫治療。

 

（1）關(guān)于療程的建議

• 抗骨質(zhì)疏松藥物治療的成功標志是骨密度保持穩定或增加，而且沒(méi)有新發(fā)骨折或骨折進(jìn)展的證據。

• 對于正在使用抑制骨吸收藥物的患者，治療成功的目標是骨轉換指標值維持在或低于絕經(jīng)前婦女水平患者。

• 在治療期間如發(fā)生再次骨折或顯著(zhù)的骨量丟失，則需考慮換藥或評估繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的病因；如果治療期間發(fā)生一次骨折，并不能表明藥物治療失敗，但提示該患者骨折風(fēng)險高。

• 基礎干預措施沒(méi)有療程問(wèn)題，需要長(cháng)期甚至終身持續。
  

• 除雙膦酸鹽藥物外，其他抗骨質(zhì)疏松藥物一旦停止應用，療效就會(huì )快速下降，雙膦酸鹽類(lèi)藥物停用后，其抗骨質(zhì)疏松性骨折的作用可能會(huì )保持數年。

 

由于雙膦酸鹽類(lèi)藥物治療超過(guò)5年的獲益證據有限，而且使用超過(guò)5年，可能會(huì )增加罕見(jiàn)不良反應（如下頜骨壞死或非典型股骨骨折）的風(fēng)險，建議雙膦酸鹽治療3-5年后需考慮藥物假期。

目前建議口服雙膦酸鹽治療5年，靜脈雙膦酸鹽治療3年，應對骨折風(fēng)險進(jìn)行評估。如為低風(fēng)險，可考慮實(shí)施藥物假期停用雙膦酸鹽；如骨折風(fēng)險仍高，可以繼續使用雙膦酸鹽或換用其他抗骨質(zhì)疏松藥物（如特立帕肽或雷洛昔芬），特立帕肽療程不應超過(guò)兩年。

抗骨質(zhì)疏松藥物療程應個(gè)體化，所有治療應至少堅持1年，在最初3-5年治療期后，應該全面評估患者發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險，包括骨折史、新出現的慢性疾病或用藥情況、身高變化、骨密度變化、骨轉換生化指標水平等。如患者治療期間身高仍下降，則須進(jìn)行胸腰椎X線(xiàn)攝片檢查。

 

可暫停治療的條件（四條同時(shí)具備）：治療期間無(wú)新發(fā)骨折，無(wú)新的風(fēng)險因子，無(wú)BMD明顯下降（與治療前基線(xiàn)相比），有嚴重脆性骨折史的患者還需要股骨頸T值﹥-2.5。停藥期間要規律隨訪(fǎng)，停止治療1-2年，再評估，依評估結果判斷是否重新開(kāi)始治療。

治療反應差

• 二次以上新發(fā)脆性骨折。

• 一次新發(fā)骨折，BTMs未達標。

• 一次新發(fā)骨折，BMD明顯下降。

• 無(wú)新發(fā)骨折，BTMs未達標，BMD明顯下降。

• 具備任意一條即可。

BTMs未達標（PINP/CTX）：變化﹤25%。

BMD明顯下降：腰椎≧5%，股骨頸≧4%。

治療反應良好

• 無(wú)新發(fā)骨折。

• BMD升高。

• BTMs預期改變。

• 具備任意一條即可。

（2）關(guān)于骨折后應用抗骨質(zhì)疏松藥物

• 骨質(zhì)疏松性骨折后應重視積極給予抗骨質(zhì)疏松藥物治療，包括骨吸收抑制劑或骨形成促進(jìn)劑等。

• 迄今很多證據表明使用常規劑量的抗骨吸收藥物，包括口服或靜脈雙膦酸類(lèi)藥物，對骨折愈合無(wú)明顯不良影響。

（3） 抗骨質(zhì)疏松藥物聯(lián)合和序貫治療

• 目前已有的骨質(zhì)疏松聯(lián)合治療方案，大多以骨密度變化為終點(diǎn)，其抗骨折療效，尚有待進(jìn)一步研究。

• 聯(lián)合使用骨質(zhì)疏松癥治療藥物，應評價(jià)潛在的不良反應和治療獲益，此外，還應充分考慮藥物經(jīng)濟學(xué)的影響。

• 聯(lián)合治療方案包括同時(shí)聯(lián)合方案及序貫聯(lián)合方案。

同時(shí)聯(lián)合方案

• 鈣劑及維生素D作為基礎治療藥物，可以與骨吸收抑制劑或骨形成促進(jìn)劑聯(lián)合使用。

• 不建議聯(lián)合應用相同作用機制的藥物。個(gè)別情況為防止快速骨丟失，可考慮兩種骨吸收抑制劑短期聯(lián)合使用，如絕經(jīng)后婦女短期使用小劑量雌孕激素替代與雷洛昔芬，降鈣素與雙膦酸鹽短期聯(lián)合使用。

• 聯(lián)合使用甲狀旁腺素類(lèi)似物等骨形成促進(jìn)劑和骨吸收抑制劑，可增加骨密度，改善骨轉換水平，但缺少對骨折療效的證據，考慮到治療的成本和獲益，通常不推薦。

• 僅用于骨吸收抑制劑治療失敗，或多次骨折需積極給予強有效治療時(shí)。

序貫聯(lián)合方案

• 尚無(wú)明確證據指出禁忌各種抗骨質(zhì)疏松藥物序貫應用。

• 特別是如下情況要考慮藥物序貫治療：

• 某些骨吸收抑制劑治療失效、療程過(guò)長(cháng)或存在不良反應時(shí)；

• 骨形成促進(jìn)劑(PTH類(lèi)似物)的推薦療程僅為18-24個(gè)月，此類(lèi)藥物停藥后應序貫治療。推薦在使用甲狀旁腺激素類(lèi)似物等骨形成促進(jìn)劑后序貫使用骨吸收抑制劑，以維持骨形成促進(jìn)劑所取得的療效。

4. 中醫中藥治療

• 中藥治療骨質(zhì)疏松癥多以改善癥狀為主，藥物有效成分較明確的中成藥主要包括骨 碎補總黃酮、淫羊藿苷和人工虎骨粉。

• 中藥古方六味地黃丸具有改善骨質(zhì)疏松癥侯的作用。

• 中藥可以與鈣劑和維生素D聯(lián)用。

5.康復治療

• 運動(dòng)療法

• 物理因子治療

• 作業(yè)療法

• 康復工程

運動(dòng)療法

• 有氧運動(dòng)（如慢跑游泳）。

• 抗阻運動(dòng)（如負重練習）。

• 沖擊性運動(dòng)（如體操、跳繩）。

• 振動(dòng)運動(dòng)（如全身振動(dòng)訓練）。

• 傳統健身方法如太極拳等。

• 要注意少做軀干屈曲、旋轉動(dòng)作。