各論/第三章 和解劑/調和肝脾/四逆散（透邪解郁，疏肝理脾）
調和肝脾這里要圍繞著(zhù)肝脾兩臟生理上的協(xié)同，病理上的相互影響有關(guān)系。在病理狀況下經(jīng)?；ハ嘤绊懺斐蓯盒匝h(huán)。
比如說(shuō)正常情況下，肝木疏泄幫助脾胃運化，脾土化生水谷之氣，氣血津液生化之源，土要榮木，要養肝，肝藏之血來(lái)源于脾胃。水谷精氣化生的氣血了，這是正常。木來(lái)疏土，土來(lái)榮木，是一個(gè)正常的一個(gè)協(xié)同作用。
反過(guò)來(lái)，如果說(shuō)木不疏土，導致脾胃運化功能減弱，化生氣血不足，那就造成下一步的土不榮木，那土不榮木，肝所藏陰血不足，那兩個(gè)趨向：
& 一個(gè)物質(zhì)基礎不足，疏泄功能就會(huì )減退，肝氣就會(huì )郁結。
& 還有一個(gè)結果，陰血不足影響陰陽(yáng)失去平衡肝旺，肝旺回過(guò)來(lái)克伐脾胃。
如果肝失疏泄、肝氣郁結，又進(jìn)一步不能幫助脾胃運化，所以這兩者是一種相互影響、惡性循環(huán)的，所以從這個(gè)密切的生理關(guān)系，形成惡性循環(huán)的病理關(guān)系，說(shuō)明這兩臟在人體保持生化系統，調節系統的平衡上是非常重要的。
在調和肝脾這一節里，第一個(gè)方子是四逆散。
(四逆散《傷寒論》
[組成]甘草炙 枳實(shí)破，水漬，炙干 柴胡 芍藥各十分(各6g)
[用法]上四味，搗篩，白飲和服方寸匕，日三服(現代用法：水煎服)。
[功用]透邪解郁，疏肝理脾。
筆記者摘自《方劑學(xué)》七版)
這就說(shuō)到四逆散的一個(gè)歸類(lèi)了，過(guò)去四逆散就把它放在這一節里，但是總要聲明一下，它主要治療的是陽(yáng)郁四逆。
因為從《傷寒論》的角度，寒邪侵犯人體了，郁遏陽(yáng)氣不得輸布，陽(yáng)氣郁結，引起了不能布散而四肢逆冷，陽(yáng)郁四逆。所以象五版里談到，至于后世用四逆散治療由于肝脾氣郁造成的脘腹脅肋諸痛，是司其法而不易其方，也就是說(shuō)靈活運用，不在本方討論范圍之內。
那不在本方討論范圍之內怎么放在調和肝脾里頭呢？
那所以這又是一個(gè)矛盾，所以現在六版、七版的都把調和肝脾這個(gè)作為主治里單獨一項。
所以這個(gè)主治證候，就變成了兩個(gè)方面，而從現代運用的實(shí)際情況，包括宋代以后的運用的實(shí)際情況，肝脾不和、肝脾氣郁，是四逆散的運用針對的最基本病機。
因為原有《傷寒論》那個(gè)四逆，它強調陽(yáng)氣閉郁了，外邪入里閉郁了陽(yáng)氣，那就是氣機不暢了，陽(yáng)氣不能疏布到四肢，造成四逆了。
? 但是它要區別于這種心腎陽(yáng)虛，或者中焦虛寒，造成的這種陽(yáng)氣不達四肢，這種四逆。
中焦虛寒說(shuō)四肢不溫，手足清冷，甚至于嚴重的是腳逆冷，但叫厥逆，一般是心腎陽(yáng)虛，腎陽(yáng)虛衰，那都是要用溫中藥，或者溫腎藥，要用溫陽(yáng)藥，這方（四逆散）里沒(méi)有（溫陽(yáng)的藥）。所以這個(gè)四逆呢，后來(lái)解釋陽(yáng)郁四逆，四逆的范圍很小，就是遠端，但是指頭還是微溫的，有的又說(shuō)摸就了指頭也透出熱氣，陽(yáng)氣郁厥了，是這個(gè)四逆。
& 那作為主治來(lái)說(shuō)呢，我們把肝脾氣郁作主要的。
?
《傷寒論》上寫(xiě)的四逆散主治“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”，實(shí)際上陽(yáng)氣郁結以后，氣機阻滯能引起五臟病變，能引起各種各樣病變，泛指氣機被郁了，你不管是肝脾氣機郁結了，或者外來(lái)的邪入里郁遏陽(yáng)氣，總之形成了那種氣機郁滯，五臟如果氣機郁滯了都會(huì )影響功能，所以在每一臟就選一個(gè)證來(lái)作代表，
& 或者咳嗽，肺氣不利，氣機郁滯，肺氣宣降失常，所以咳嗽了。
& 或心悸，心悸涉及到氣機阻滯胸部陽(yáng)氣被郁，不能夠正常舒展。
& 或小便不利，涉及到腎。
& 或腹中痛，涉及肝。
& 或泄利下重，涉及脾。
猛一看，心肝脾肺腎都有問(wèn)題了，實(shí)際上這講的是一種基本病機，氣機郁滯。你也很少就拿這四個(gè)藥，去治療某一個(gè)具體的病。所以這是一種治療肝脾氣郁的基礎方。
? 這是它病機的一個(gè)基本特點(diǎn)。
下課。===========上課，
剛才講到調和肝脾法。
這個(gè)法針對肝脾不和的病機，它建立在肝、脾兩個(gè)系統生理上的密切聯(lián)系的基礎上的。
臨床上主要反映出一種肝脾不和惡性循環(huán)這個(gè)特點(diǎn)，在四逆散這個(gè)方側重點(diǎn)，剛才我們提到了陽(yáng)郁四逆的一個(gè)機理，從陽(yáng)郁四逆的角度來(lái)講，這個(gè)方里的柴胡可以透邪外達，解除這個(gè)陽(yáng)郁四逆造成的原因，陽(yáng)氣不被郁了，那氣機通暢，清陽(yáng)能夠實(shí)四肢，也就這個(gè)四逆解除了。
當然從四逆散這個(gè)方來(lái)講，我自己有一個(gè)不一定成熟的看法，它是仲景用來(lái)作為鑒別診斷的，在少陰篇里面它并不是典型的治療少陰病的。
仲景《傷寒論》里面，每一類(lèi)病都有提綱，少陰病提綱，“少陰之為病，脈微細，但欲寐”那就是說(shuō)，心腎陽(yáng)虛的情況下，脈來(lái)微細，陽(yáng)氣不能推動(dòng)血液運行，不能溫通，不能養神，神衰欲寐，這是主要反映心陽(yáng)了。
同時(shí)腎陽(yáng)來(lái)說(shuō)基本的熱力來(lái)源差了，四肢厥逆，惡寒蜷臥，這類(lèi)基本表現是心腎陽(yáng)虛的一個(gè)共同特點(diǎn)。
但是四肢厥逆和這個(gè)（心腎陽(yáng)虛）在逆冷方面呢，有相似的病機，還有比如當歸四逆（血虛寒厥），吳茱萸湯（肝胃虛寒，濁陰上逆）也有四肢厥冷，那這種情況怎么鑒別呢？
那張仲景他在少陰病這一部分里邊，是以四逆湯為代表，基礎方，它同時(shí)把有四逆表現的方都附在里邊。所以，在《傷寒論》里邊，有一些條文里的少陰病，太陽(yáng)病啊，有一些包括吳茱萸湯前面，也有一條少陰病，也有陽(yáng)明病，有厥陰病，這有四逆的這幾條都反應在少陰篇里，它是用來(lái)跟四逆湯作鑒別診斷的。
那過(guò)去的人刻那竹板板不象現在，你電腦一打，它是第幾頁(yè)，它自動(dòng)自己就上面寫(xiě)清楚了，又不象紙很薄，可以摞在一起，一寫(xiě)第幾頁(yè)，頁(yè)碼很清楚了。
那竹片片擺了一地，最后要穿成冊，你要有個(gè)標志啊，那它前面這個(gè)是整個(gè)這一堆，放在少陰篇里，那一堆放在太陽(yáng)篇里，分類(lèi)，前面有小字少陰病，少陰篇的，到后來(lái)的王叔和他們不見(jiàn)得知道，散在篇章找來(lái)以后呢，那少陰這個(gè)誤人了正文，你否則從少陰病的基本特征，和四逆散的用藥，你說(shuō)符合不符合，所以，鬧得這個(gè)四逆轉個(gè)大圈來(lái)解釋。
? 我說(shuō)這樣看，因為實(shí)踐是檢驗真理的標準，你現在這個(gè)方在四逆上，用多少呢？
也就告訴你，
& 心腎陽(yáng)虛出現四逆，
& 肝胃虛寒，濁陰上逆，象吳茱萸湯可以出現四逆。
& 陽(yáng)氣不足，陰血不足，又感受寒邪，可以出現四肢厥寒，當歸四逆湯證。
& 同時(shí)，體內氣機阻滯也可以出現四逆。
程度不同，都屬于四逆范圍，要鑒別診斷，而這些相應的方，四逆散之類(lèi)，它不是治療少陰病的。
所以到了宋朝以后，這個(gè)方（四逆散）的方向主要轉向了調和肝脾氣郁。
針對肝脾氣機郁滯出現的以脘腹、脅肋諸痛為特點(diǎn)的這個(gè)證，所以后來(lái)四逆散產(chǎn)生的那個(gè)系列方劑來(lái)講，也都是從肝脾氣郁入手，這成為了一個(gè)主要治法了。
所以方劑學(xué)應當是從這個(gè)方原始出來(lái)以后，后世發(fā)展當中，多用的方面這個(gè)為基礎，而不是原書(shū)為基礎。原書(shū)為基礎那就跟《傷寒論》沒(méi)有區別了。所以這個(gè)方的一個(gè)現代設定它的功用、主治、病機，是建立在這個(gè)基礎上的。
& 所以，研究四逆散的基本病機，應該是肝脾不和，肝脾氣郁，為它主要特點(diǎn)。
（筆記者附：圖表，摘自授課自板書(shū)）脾郁結不能幫助脾胃運化，運化障礙了那脾氣也會(huì )郁滯，那脾氣郁滯了，脾是人體升降的樞紐，中軸、中樞，也會(huì )影響到肝氣的郁滯，肝脾都彼此相互影響，造成氣機郁滯上的一種，氣機郁滯偏實(shí)這上面的一個(gè)惡性循環(huán)了。
?
肝脾氣郁又是相互影響的，這個(gè)圖表上反應出一種相互影響，惡性循環(huán)，肝
那我們就《傷寒》條文里，一般認為它主要談陽(yáng)郁厥逆了。
陽(yáng)郁厥逆的證候是怎么產(chǎn)生的呢？
? 它是外邪傳經(jīng)入里，阻遏了陽(yáng)氣，也就是阻遏氣機了，使得陽(yáng)氣內郁，不能布達四肢，清陽(yáng)應該實(shí)四肢的，陽(yáng)氣內郁不能布達四肢呢，不能產(chǎn)生溫養四末造成四逆。
四逆的特點(diǎn)剛才我們講到了，從它的逆冷程度，里面透出熱，畢竟是陽(yáng)郁嘛，以及范圍較小啊等等。
當然氣機郁滯，會(huì )出現弦脈。
氣機郁滯以后呢，各臟腑功能受到影響，那這里就寫(xiě)到了腹痛，泄利下重，咳逆，心悸，小便不利，就是《傷寒》四逆散原文里寫(xiě)的，影響到五臟功能的這一代表性癥狀，這個(gè)表反映了就是陽(yáng)郁厥逆證，教材的主治第一項。過(guò)去歷來(lái)傳統認為的治療陽(yáng)郁厥逆證，這個(gè)癥狀產(chǎn)生和它的病機、病理過(guò)程。
第二個(gè)，肝脾氣郁證，肝脾氣郁的主要表現呢。
肝脾氣機郁滯那就肝脾所在的部位脅肋、脘腹，脹悶疼痛為主，由于是氣機郁滯所以也是反應出主要是弦脈。這是證候的分析，它主治有兩個(gè)（* 陽(yáng)郁厥逆證 * 肝脾氣郁證）。
這個(gè)方是個(gè)基礎方，基礎方就利用它，作為基本的一些組合，根據證候具體不同來(lái)加減，產(chǎn)生具體方劑的，所以作為功用呢，也是從兩個(gè)方面歸納的，
& 透邪解郁，就是剛才講了這個(gè)方面，柴胡有透邪，透邪解郁，通過(guò)透邪解除陽(yáng)氣被郁。
& 疏肝理脾，是指的主治第二個(gè)，肝脾氣郁要疏肝理脾，疏理肝脾氣機。
那綜合起來(lái)分析呢，這個(gè)方
& 君藥是柴胡。
柴胡在這個(gè)方就透邪力量不必太大，為什么呢？
透邪解郁，外邪入里郁遏陽(yáng)氣，它不是需要很大的發(fā)散，所以逐漸透邪外大達，同時(shí)有疏肝解郁作用，作為肝脾氣郁柴胡有疏肝解郁作用，疏肝解郁一般柴胡也不用大量。
& 芍藥，可以益陰養血柔肝，酸收，可以收斂，所以會(huì )所斂陰養血柔肝。
? 芍藥和柴胡結合，就成為調肝的常用組合。
四逆散里的柴胡、芍藥這個(gè)結構，在仲景時(shí)代并不是作為調肝的基本結構，而是說(shuō)你的外邪入里，郁遏陽(yáng)氣，芍藥偏寒，有清泄郁熱作用，同時(shí)又能制約柴胡的辛散，耗傷陰血，避免柴胡容易耗傷陰血。
到了后世宋代以后，用四逆散，這時(shí)候柴胡、芍藥，實(shí)際上成為了一種調肝的基本結構。
調肝的針對感肝為剛臟，體陰用陽(yáng)，肝主疏泄體現用陽(yáng)的方面，肝助藏血體現了體陰的方面。柴胡協(xié)助疏泄，芍藥益陰養血，柴、芍的并用那就是調肝的陰陽(yáng)，調整它疏泄藏血的平衡，這種基本結構，那后世大量的調肝方，出現這兩個(gè)藥很多都是調肝，你從《方劑大辭典》里邊，有柴胡、芍藥出現的方，大多數用于這個(gè)方面。
所以稱(chēng)為一個(gè)調肝的，常用的一種基本組合。所以你以為光開(kāi)一個(gè)柴胡，你說(shuō)叫它疏肝去，那往往得配一些芍藥，聯(lián)合起來(lái)既好調肝，有能夠避免傷陰耗血的副作用。
& 這個(gè)方里的枳實(shí)，它能夠理氣解郁，主要是作用于脾氣，通降脾氣，當然枳實(shí)本身還可以導滯。
當然這個(gè)出在原書(shū)《傷寒論》時(shí)代，枳實(shí)、枳殼是沒(méi)有分開(kāi)的，所以不需要它導滯的時(shí)候呢，現在很多這個(gè)方改為枳殼，象后世柴胡疏肝散這一類(lèi)的，作用以調氣為主的都用枳殼了。
所以枳實(shí)通過(guò)它的一種導滯作用，又偏寒，所以在理氣的基礎上，它可以有一定清熱作用，有散結作用。
而枳實(shí)和柴胡相配，后來(lái)就成為一升一降，也是調理肝脾氣機的常用組合，柴胡疏肝還主升，作用在肝，枳實(shí)理脾主降，所以肝脾同治，肝脾氣機同時(shí)調理，同時(shí)一升一降，那暢通內在的一身氣機了，這是一個(gè)常用調氣的一個(gè)組合。
而枳實(shí)和芍藥，又是一個(gè)常用組合，枳實(shí)是以調氣為主的，行氣，有時(shí)候可以通過(guò)行氣導滯，可以解決氣血郁滯，特別氣滯這種疼痛，特別是腹痛。芍藥呢，可以調血，作用于血分，芍藥既有益陰養血作用，也有一定活血作用，因為在《神農本草經(jīng)》時(shí)代，赤、白芍不分的，到唐代還不分呢，唐朝以后才分開(kāi)的。
從現在你真正說(shuō)這個(gè)芍藥，家種的，個(gè)兒大，根大了，切了是白芍了，野生的都是赤芍，你就家種的根根須須小的呢就出來(lái)都把它和到赤芍堆里去，也不是非常嚴格的，所以自身以益陰養血為主，芍藥也有調血作用，加上它擅長(cháng)緩急止痛，所以芍藥和枳實(shí)相配，又成為調暢氣血治療腹痛的常用組合。
所以每個(gè)方劑里突出的，特別基礎方，一些常用組合，對后世影響很大，所以學(xué)習一個(gè)方劑，不僅僅掌握它功用、主治，和臨床應用一般情況。要保障療效，它的常用組合非常重要，了解了常用組合配伍上這一技巧，可以直接使這個(gè)方劑保證臨床的療效，這是方義分析的這三味主藥的方面了。
& 甘草是調和藥性，同時(shí)有一定的補脾、補氣作用，當然在這里，嚴格講甘草和芍藥能夠增加芍藥的止痛作用。
在運用方面，辯證要點(diǎn)，
主要現在是用于脅肋、脘腹疼痛，而且是氣郁、氣滯造成的為主。
那考慮到陽(yáng)郁四逆呢，也有手足不溫，出現陽(yáng)郁四逆，手足不溫也可以，以這個(gè)作基礎方。
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