編者按
產(chǎn)后抑郁，對新媽媽來(lái)說(shuō)是一場(chǎng)浩劫，它可以輕而易舉的打得媽媽們措手不及。就像被全世界拋棄了般，但還要24小時(shí)隨時(shí)待命。沒(méi)人關(guān)心累不累，只關(guān)心奶水夠不夠，而枕邊人的無(wú)動(dòng)于衷無(wú)疑是在心上下雨。
產(chǎn)后抑郁，如流淚、沮喪、情緒不穩、食欲不振、自殺意念、疲勞、易怒等都不應該忽視或視為產(chǎn)后的常態(tài)，而應該引起足夠重視，并提供不同類(lèi)型的社會(huì )支持，幫助孕產(chǎn)婦渡過(guò)艱難期。
婚姻，是承擔責任的開(kāi)始，是獨立的象征，需要兩人一起面對生活中的起起落落，悲歡喜樂(lè )。照顧孩子應該是兩個(gè)人的共同責任，兩個(gè)人應攜手并肩。
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引言
育齡婦女抑郁較為常見(jiàn)，關(guān)于產(chǎn)后是否為情緒障礙風(fēng)險增加的時(shí)期一直存在爭議 。盡管與年齡匹配的比較女性相比，產(chǎn)后抑郁癥的總體患病率似乎并不高，但需要住院的嚴重抑郁癥顯然更普遍。產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生可能對母親、她的婚姻關(guān)系和她的孩子有害，如果不加以治療，可能產(chǎn)生長(cháng)期不利影響。對嬰兒來(lái)說(shuō)，母親持續的抑郁會(huì )導致以后的情緒、行為、認知和人際關(guān)系問(wèn)題。由于這些嚴重的后果，對產(chǎn)后疾病的早期診斷和治療干預對母嬰健康和福祉至關(guān)重要。關(guān)于產(chǎn)后抑郁癥的文獻存在一定的問(wèn)題，有關(guān)產(chǎn)后抑郁癥作為一種疾病的獨特性、病因和危險因素的觀(guān)點(diǎn)存在分歧。我們對產(chǎn)后抑郁癥的危險因素進(jìn)行了系統的、基于證據的文獻綜述，以幫助指導公共衛生政策和實(shí)踐，并對其結果進(jìn)行了介紹和討論。
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產(chǎn)后情感障礙
產(chǎn)后情感障礙通常分為三類(lèi):產(chǎn)后憂(yōu)郁、產(chǎn)后抑郁癥和產(chǎn)后精神病。三種產(chǎn)后情感性障礙的患病率、起病時(shí)間和持續時(shí)間見(jiàn)表1。
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產(chǎn)后抑郁
產(chǎn)后抑郁或“產(chǎn)后情緒低落”是最常見(jiàn)的產(chǎn)后情緒障礙，發(fā)病率約在30%到75%之間。癥狀輕微，包括情緒不穩、易怒、流淚、廣泛性焦慮、睡眠和食欲障礙。發(fā)病在分娩后幾天內，癥狀在幾天內緩解。不需要治療。
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產(chǎn)后精神病
產(chǎn)后精神病是最嚴重和不常見(jiàn)的產(chǎn)后情感性疾病，發(fā)病率為每1000產(chǎn)婦中約有1到2人。臨床發(fā)病迅速，癥狀最早出現在產(chǎn)后48-72小時(shí)，大多數出現在產(chǎn)后2周內。表現為典型的抑郁或興奮情緒(可快速波動(dòng))，行為紊亂，情緒不穩定，以及妄想和幻覺(jué)。大多數病例需要住院和專(zhuān)家治療。來(lái)自臨床、遺傳學(xué)和后續研究的證據表明，大多數產(chǎn)后精神病符合雙相情感障礙的標準。雖然預后一般良好，婦女完全康復，但她們仍有進(jìn)一步發(fā)生產(chǎn)后和非產(chǎn)后雙相情感障礙的風(fēng)險。
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產(chǎn)后抑郁癥
產(chǎn)后非精神病性抑郁是最常見(jiàn)的生育并發(fā)癥，約13%的育齡婦女受此影響。據估計，少齡母親比例要高得多，為26%。產(chǎn)后抑郁癥通常在分娩后的前6周開(kāi)始，大多數情況下需要由專(zhuān)業(yè)保健人員進(jìn)行治療。在一些女性中，產(chǎn)后憂(yōu)郁會(huì )持續并變得更加嚴重。而在另一些國家，分娩后一段時(shí)間的幸福生活緊隨其后的是逐漸開(kāi)始的抑郁。最近流行病學(xué)和臨床研究的證據表明，女性產(chǎn)后情感障礙與其他時(shí)間發(fā)生的情感障礙沒(méi)有顯著(zhù)區別。但是，癥狀的內容可能集中于分娩或嬰兒，以及疾病對母親、嬰兒和整個(gè)家庭的影響。
產(chǎn)后抑郁癥的特征是流淚、沮喪、情緒不穩定、內疚感、食欲不振、自殺意念、睡眠障礙、感覺(jué)能力不足、無(wú)法與嬰兒相處、注意力和記憶力差、疲勞和易怒。一些女性過(guò)分擔心寶寶的健康或飲食習慣，認為自己是“壞的”、不稱(chēng)職的、沒(méi)有愛(ài)心的母親。為了滿(mǎn)足抑郁癥的診斷標準，癥狀必須持續出現至少2周并干擾個(gè)體的日常功能。
雖然產(chǎn)后抑郁的癥狀與其他時(shí)候的抑郁發(fā)作是相同的，但要區分抑郁癥狀和分娩后所謂的“正?！焙筮z癥，如體重、睡眠和精力的變化，這可能是一個(gè)挑戰，從而使臨床診斷復雜化。雖然非常嚴重的產(chǎn)后抑郁癥很容易被發(fā)現，但較輕的癥狀很容易被當作分娩的正?；蜃匀缓蠊雎?。未能認識到產(chǎn)后情緒障礙有時(shí)會(huì )對母親和孩子造成悲劇性的后果，特別是孕產(chǎn)婦自殺和殺嬰。
大多數產(chǎn)后抑郁癥具有自限性，在發(fā)病后幾個(gè)月內消退。然而，對許多女性來(lái)說(shuō)，分娩是引發(fā)抑郁癥復發(fā)或慢性抑郁發(fā)作的壓力源。經(jīng)歷過(guò)產(chǎn)后抑郁癥的婦女有進(jìn)一步發(fā)病的風(fēng)險，既可能發(fā)生在分娩之后，也可能與分娩無(wú)關(guān)。產(chǎn)后一次發(fā)作復發(fā)的風(fēng)險，符合第四版《精神障礙診斷與統計手冊》中定義的重性抑郁癥的發(fā)作標準，是25%。
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方法
因為有關(guān)產(chǎn)后抑郁癥的文獻數量眾多，且在質(zhì)量上參差不齊，因此本系統基于證據的綜述采用以下標準，以確定具有良好科學(xué)質(zhì)量的文章。
在1990年至2002年間，這些研究以人為研究對象，以經(jīng)驗為依據，經(jīng)過(guò)同行評議，并以英語(yǔ)發(fā)表(不包括在此之前的開(kāi)創(chuàng )性研究)。研究必須陳述所使用的產(chǎn)后抑郁癥的診斷和時(shí)間標準，只有在分娩后1年內發(fā)生的非精神病性抑郁癥才被包括在內。評估的方法(自我報告或臨床面談)必須清楚地陳述并證明其可靠性。
采用標準化的操作標準進(jìn)行診斷，并在產(chǎn)后2周后進(jìn)行評估，以避免報告產(chǎn)后抑郁。必須明確定義和測量風(fēng)險因素，并明確說(shuō)明變量與產(chǎn)后抑郁癥之間的統計關(guān)系。
研究人員檢索了19個(gè)包含醫學(xué)、心理學(xué)和社會(huì )科學(xué)文獻的數據庫，以確定有關(guān)產(chǎn)后抑郁癥風(fēng)險因素的研究。符合納入標準的相關(guān)研究被識別和批判性評價(jià)，以綜合目前的發(fā)現。我們只納入了采用前瞻性數據收集的研究:即在妊娠期間收集的信息，從而優(yōu)化預測能力，避免回顧性偏倚。
通過(guò)文獻檢索，確定了O" alt="500" />
我們的搜索和檢索策略使我們能夠識別那些納入和不納入元分析的研究，以及那些已經(jīng)進(jìn)行或隨后發(fā)表的研究。最近對近1萬(wàn)名額外被試的研究結果與元分析的結果進(jìn)行了分析。由于元分析檢測效果的力量，我們可以評論新的研究是否支持元分析的發(fā)現，或者是否需要根據新的證據改變對相關(guān)因素的解釋。
表2列出了作為產(chǎn)后抑郁癥潛在危險因素的臨床因素和社會(huì )因素。
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結果
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孕期強烈到中等風(fēng)險因素
4.1.1 孕期抑郁或焦慮
研究結果一致發(fā)現，孕期經(jīng)歷抑郁情緒或焦慮是產(chǎn)后抑郁的重要預測因子。此外，孕期較高水平的焦慮可以預測產(chǎn)后抑郁癥狀的水平。
4.1.2 既往精神病史
同樣，毫無(wú)疑問(wèn)有精神病史的女性在產(chǎn)后抑郁的風(fēng)險很大。平均效應量是產(chǎn)后抑郁風(fēng)險因素中最大的因素之一。研究一致表明，以往任何時(shí)候經(jīng)歷過(guò)抑郁癥狀的人，不僅與分娩有關(guān)，也會(huì )顯著(zhù)增加患產(chǎn)后抑郁癥的風(fēng)險。
目前大規模研究的證據表明，有任何精神疾病的陽(yáng)性家族史都會(huì )增加患產(chǎn)后抑郁癥的風(fēng)險，盡管效應量很小。建立精神疾病家族史的困難之一是患者需要了解有精神疾病的親屬，并愿意透露這些信息。對患有產(chǎn)后抑郁癥的婦女及其家庭成員完成的臨床訪(fǎng)談的研究結果也顯示，抑郁或精神疾病的家族史與產(chǎn)后抑郁癥之間存在高度顯著(zhù)的關(guān)系。
4.1.3 生活事件
生活事件和抑郁癥發(fā)生之間的關(guān)系已經(jīng)得到了很好的證實(shí)。我們知道，親人去世、感情破裂或離婚、失業(yè)或搬家等經(jīng)歷會(huì )造成壓力，并會(huì )在無(wú)情感障礙病史的人身上引發(fā)抑郁發(fā)作。
懷孕和分娩本身通常被認為是壓力生活事件，這些事件的壓力可能會(huì )導致抑郁。然而，一些研究者研究了女性在懷孕和產(chǎn)褥期經(jīng)歷的額外壓力生活事件的影響。評估生活事件與產(chǎn)后抑郁癥發(fā)病之間可能的關(guān)系的困難之一是研究設計。數據的回顧性收集可能會(huì )導致對生活事件的過(guò)度報道，因為研究對象(也許是潛意識地)試圖將壓力事件作為疾病的可能原因。前瞻性的數據收集消除了這種偏見(jiàn)的來(lái)源，因為產(chǎn)后抑郁的結果并不是先驗的。
在他們的元分析中，O'Hara和Swain提取了15項研究中的值，這些研究包含了1000多名被試的數據，這些被試對生活事件進(jìn)行了前瞻性的記錄。他們發(fā)現，經(jīng)歷生活中的某件事與產(chǎn)后抑郁癥之間存在著(zhù)很強的中度關(guān)系。然而，與研究地點(diǎn)相關(guān)的研究存在異質(zhì)性:在英國和北美進(jìn)行的研究顯示，產(chǎn)后抑郁癥與最近的生活事件有很強的相關(guān)性，而在亞洲的研究則顯示，產(chǎn)后抑郁癥與此無(wú)關(guān)。目前還不清楚為什么會(huì )發(fā)生這種情況。
4.1.4 社會(huì )支持
壓力期間從朋友和親戚那里獲得社會(huì )支持被認為是防止抑郁的一個(gè)保護性因素。早期的一些研究已經(jīng)評估了社會(huì )支持在減少產(chǎn)后抑郁中的作用。社會(huì )支持是一個(gè)多維的概念。支持的來(lái)源可以是配偶、親戚、朋友或同事。還有不同類(lèi)型的社會(huì )支持，例如，信息支持(提供建議和指導)，工具支持(物質(zhì)援助或任務(wù)協(xié)助方面的實(shí)際幫助)，情感支持(關(guān)心和尊重的表達)。
研究一直表明，產(chǎn)后抑郁與懷孕期間的情感和工具支持呈負相關(guān)。最近的兩項研究發(fā)現，懷孕期間感受到的社會(huì )孤立(或缺乏社會(huì )支持)是產(chǎn)后抑郁癥狀的一個(gè)重要風(fēng)險因素。
這些發(fā)現表明，在懷孕期間沒(méi)有得到良好社會(huì )支持的女性更容易患上產(chǎn)后抑郁癥。最近的一項研究證實(shí)了這一觀(guān)點(diǎn)，該研究認為，從大量的社交網(wǎng)絡(luò )成員那里獲得信息支持可以預防產(chǎn)后抑郁癥。
值得注意的是，研究人員發(fā)現，抑郁女性對社會(huì )支持的看法與她們客觀(guān)得到的支持數量之間存在差異。這些差異的部分原因可能是，抑郁者傾向于更消極地看待一切，包括他們所感受到的支持程度。
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孕期中等風(fēng)險因素
4.2.1 心理因素：神經(jīng)質(zhì)
測量了產(chǎn)婦的神經(jīng)質(zhì)、認知歸因方式等人格特征作為產(chǎn)后抑郁的風(fēng)險因素。神經(jīng)性障礙可以被定義為心理障礙，通常是痛苦的，但允許一個(gè)人理性思考，并且社會(huì )功能正常。神經(jīng)性紊亂通常被看作是處理焦慮的一種方式。術(shù)語(yǔ)神經(jīng)質(zhì)不再使用在精神病分類(lèi)系統，盡管它通常包括在人格問(wèn)卷作為一種心理困擾的測量。
產(chǎn)前測量的神經(jīng)質(zhì)被認為是一個(gè)中度預測產(chǎn)后抑郁癥的因素。Johnstone等人通過(guò)問(wèn)卷調查發(fā)現，被定義為“緊張”、“膽小、難為情”或“憂(yōu)慮”的女性明顯更易患產(chǎn)后抑郁癥。同樣，先前被證明是抑郁癥良好指標的消極認知歸因類(lèi)型(如悲觀(guān)、憤怒、沉思)的女性更容易患產(chǎn)后抑郁癥。
4.2.2 婚姻關(guān)系
與社會(huì )支持密切相關(guān)的研究表明，在懷孕期間經(jīng)歷婚姻問(wèn)題的女性患產(chǎn)后抑郁癥的風(fēng)險會(huì )增加。這將反映在孤立感和缺乏支持。
為人父母對母親心理社會(huì )功能各方面的影響不應被低估。羅賓遜和斯圖爾特討論了在許多情況下，家庭體系應該如何重組，許多夫婦應該扮演更傳統的角色。母親通常傾向于承擔更多的養育任務(wù)，父母必須決定他們的新角色將如何影響他們以前的工作模式，并實(shí)施必要的改變。由于照顧孩子的額外負擔，夫妻之間的關(guān)系經(jīng)常受到影響，社交時(shí)間也越來(lái)越少。與父親之間的支持關(guān)系可以幫助減輕初為人母的壓力。在評估這些因素在產(chǎn)后抑郁癥發(fā)展中的作用時(shí)，應該將這些壓力銘記在心。
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孕期小風(fēng)險因素
4.3.1 產(chǎn)科因素
產(chǎn)科因素包括妊娠相關(guān)并發(fā)癥，如子癇前期、孕吐、早產(chǎn)，以及分娩相關(guān)并發(fā)癥，如剖宮產(chǎn)、分娩、早產(chǎn)、產(chǎn)時(shí)大出血等，已被列為產(chǎn)后抑郁癥的潛在風(fēng)險因素。對9500名婦女進(jìn)行的16項大規模研究結果表明，妊娠期和分娩相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率對產(chǎn)后抑郁癥的影響較小。
盡管大型研究中很少有證據支持剖腹產(chǎn)與產(chǎn)后抑郁癥之間的聯(lián)系，但有報道稱(chēng)，接受緊急剖腹產(chǎn)的婦女更容易患產(chǎn)后抑郁癥。然而，目前尚不清楚分娩并發(fā)癥或長(cháng)時(shí)間痛苦的分娩導致緊急處理是否與此有關(guān)。
關(guān)于意外或意外懷孕與母乳喂養和產(chǎn)后抑郁癥之間的關(guān)系，已有報道，但結果模棱兩可。
綜上所述表明產(chǎn)科因素對產(chǎn)后抑郁癥有很小但很重要的影響。但在解釋結果時(shí)必須非常謹慎。一些測量的變量可能并不真正獨立，而受外部變量的影響。例如，剖腹產(chǎn)的決定可能因醫生和醫院而異，當然也可能因國際而異。同樣，母乳喂養率或對母乳喂養的態(tài)度可能因文化和國家而異。還應該指出的是，意外懷孕僅僅反映了懷孕發(fā)生的環(huán)境，而不是衡量婦女對胎兒的感覺(jué)。因此，結果可能反映了樣本內的趨勢，而不是產(chǎn)后抑郁癥和產(chǎn)科變量之間的病因學(xué)關(guān)系。
4.3.2 社會(huì )經(jīng)濟地位
失業(yè)、低收入和低教育等社會(huì )經(jīng)濟貧困指標被認為是精神健康障礙，特別是抑郁癥的風(fēng)險因素。證據表明，這些因素在產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)展過(guò)程中發(fā)揮著(zhù)小但很重要的作用。低收入、經(jīng)濟壓力、母親的職業(yè)和較低的社會(huì )地位等指標對產(chǎn)后抑郁癥的預測關(guān)系雖小，但意義重大。這些結果在不同的文化和國家中是一致的。
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與產(chǎn)后抑郁無(wú)關(guān)的因素
哪些因素與產(chǎn)后抑郁無(wú)關(guān)也值得研究。這里，不顯著(zhù)性定義為包含0的置信區間。
對超過(guò)1萬(wàn)名被試進(jìn)行的兩項元分析發(fā)現，以下因素與產(chǎn)后抑郁癥無(wú)關(guān):產(chǎn)婦年齡(在年齡超過(guò)18歲的女性樣本中，如前所述，少齡母親的風(fēng)險要高得多)、受教育水平、胎次和與伴侶的關(guān)系時(shí)長(cháng)。
在西方社會(huì )進(jìn)行的研究發(fā)現，孩子的性別與產(chǎn)后抑郁癥之間沒(méi)有關(guān)聯(lián)。然而，來(lái)自印度和中國的最近研究表明，配偶對孩子性別的失望，特別是如果孩子是女孩，與產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生有很大關(guān)系。因此，在某些文化群體中，父母對嬰兒性別的反應可能是產(chǎn)后抑郁癥的潛在風(fēng)險因素。
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討論
所有女性在分娩后都易患上抑郁癥，然而，有某些風(fēng)險因素的女性患抑郁癥的風(fēng)險顯著(zhù)增加。
基于當前研究，最能預測產(chǎn)后抑郁癥的是那些在懷孕期間經(jīng)歷過(guò)抑郁或焦慮或有抑郁病史的女性。最近經(jīng)歷過(guò)壓力生活事件的女性，以及那些認為自己社會(huì )支持水平低的女性(盡管這可能不是真的)，也面臨著(zhù)患病的高風(fēng)險。
所有這些潛在的風(fēng)險因素都可以在常規妊娠護理中確定，因此，對產(chǎn)前保健提供者(包括產(chǎn)科醫生、產(chǎn)前護士和家庭醫生)和婦女本身進(jìn)行有關(guān)這些風(fēng)險因素的教育非常重要。對于臨床醫生來(lái)說(shuō)，確保獲得一份詳細的臨床病史是很重要的，其中特別詢(xún)問(wèn)了抑郁癥以前的發(fā)作或感覺(jué)。很有可能，許多婦女以前可能經(jīng)歷過(guò)癥狀，但從未尋求治療。要獲得有關(guān)產(chǎn)前抑郁和焦慮癥狀的信息尤其困難，尤其是如果婦女可能不認為這些感覺(jué)是病態(tài)的，而是懷孕的正常后果。然而，提高對懷孕期間情緒的認識和詢(xún)問(wèn)女性的感受可能會(huì )有所幫助。愛(ài)丁堡產(chǎn)后抑郁量表（Edinburgh Postnatal Depression Scale）是一種自我報告、用戶(hù)友好的篩查工具，由10個(gè)容易得分的問(wèn)題組成。
醫生還應該了解潛在的弱勢群體，包括婚姻有問(wèn)題的女性、經(jīng)歷過(guò)壓力生活事件的女性、來(lái)自較低社會(huì )經(jīng)濟群體的女性和經(jīng)濟有壓力的女性。還應考慮移民婦女的經(jīng)驗，因為她們與保健服務(wù)的相互作用和獲得保健服務(wù)的機會(huì )以及社交網(wǎng)絡(luò )和支助的機會(huì )可能與其他群體有很大的不同。
缺乏社會(huì )支持是造成產(chǎn)后抑郁癥的一個(gè)公認的風(fēng)險因素，而移民婦女患抑郁癥的風(fēng)險可能更高，因為她們在文化上和身體上與她們的支持系統分離。衛生保健專(zhuān)業(yè)人員應該意識到，在某些文化中，孩子的性別可能是一個(gè)額外的風(fēng)險因素，因此可能希望詢(xún)問(wèn)婦女對此的感受。
產(chǎn)褥期疾病的發(fā)生對母親、其婚姻關(guān)系及嬰兒都有影響。就持續患病、母嬰健康和福祉以及對家庭的影響而言，對母親的不利后果以及對家庭的影響需要及早診斷和治療。盡管所有的婦女都容易患上產(chǎn)后抑郁癥，但醫生和保健專(zhuān)業(yè)人員仍有可能從產(chǎn)前識別出風(fēng)險較高的婦女，以便在必要時(shí)進(jìn)行更密切的隨訪(fǎng)和干預。幸運的是，包括人際關(guān)系心理治療和抗抑郁藥物在內的治療方法被發(fā)現對抑郁癥有效，對產(chǎn)后婦女，包括哺乳期婦女也是安全有效的。
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