本文總結了王翼治療師于2020年2月24日主講的焦慮障礙公開(kāi)課主要內容，供大家參考。
根據美國《精神障礙診斷和統計手冊》第四版，焦慮障礙包括以下不同診斷分類(lèi)：
?特定恐懼癥 — 是對特定物體、空間或情境表現出超出正常比例的恐懼（如恐血和恐高）。
?驚恐障礙 — 驚恐障礙指個(gè)體頻繁出現情境不相關(guān)的驚恐發(fā)作，并且擔憂(yōu)未來(lái)驚恐發(fā)作再次襲來(lái)?；颊咴谑状误@恐發(fā)作之后可能會(huì )習得條件反射，導致對自己的心跳呼吸等非常敏感，擔憂(yōu)未來(lái)驚恐發(fā)作的再次來(lái)襲。
?廣泛性焦慮障礙 — 對生活中各種各樣事情出現持續性的擔憂(yōu)、恐懼和害怕，哪怕是很小的事情；這類(lèi)個(gè)體通常超過(guò)50%以上的時(shí)間都處在這種慢性擔憂(yōu)狀態(tài)，嚴重影響個(gè)體的社會(huì )功能，難以正常學(xué)習和工作。
?社交恐懼 — 對某些社交場(chǎng)合和情境出現持續、不成比例的恐懼、擔憂(yōu)和伴隨的回避行為。
?強迫癥 — （1）強迫思維：反復出現的侵入性的想法、畫(huà)面或沖動(dòng)，難以控制，導致個(gè)體出現持續的痛苦、擔憂(yōu)和負面情緒，從而影響社會(huì )功能；（2）強迫行為：反復出現、持續和過(guò)量的行為或心理活動(dòng)，旨在緩解由侵入性想法導致的焦慮或預防某些災難的發(fā)生，個(gè)體往往難以控制這些行為。
?創(chuàng )傷后應激障礙 — 個(gè)體對創(chuàng )傷應激源的極端反應，如焦慮情緒增加，回避與創(chuàng )傷有關(guān)的刺激和總體麻木的情緒反應。這次全國肺炎可能會(huì )誘發(fā)之前經(jīng)歷過(guò)SARS患者的創(chuàng )傷經(jīng)歷。創(chuàng )傷事件包括多種類(lèi)型，如自然災難（地震、海嘯等）或童年負面經(jīng)歷等。
?與焦慮相關(guān)的心理障礙：
（1）與強迫相關(guān)的障礙：強迫癥、軀體變形障礙和強迫性囤積癥
（2）與創(chuàng )傷相關(guān)的障礙：創(chuàng )傷后應激障礙
（3）軀體形式障礙：疾病健康焦慮障礙、軀體癥狀障礙和轉換障礙
（4）與睡眠相關(guān)障礙：矛盾失眠
?軀體感受：胸悶、心慌、心悸、顫抖、呼吸困難、肌肉緊張、惡心、便秘、腹瀉、頭昏、頭暈眼花、疲勞、虛弱、熱、出汗、冷顫、窒息感、吞咽困難、口干舌燥；
?認知情緒表現：恐懼、非現實(shí)感、難以集中注意力、高度警覺(jué)、難以理性分析、災難化思維；
?回避表現：行為回避（地點(diǎn)或物體，如社交焦慮）、軀體回避（與焦慮相關(guān)的軀體和心理感受，如軀體形式和驚恐障礙）、認知回避（回避可能導致焦慮的思維、想法、畫(huà)面和記憶，如PTSD）以及實(shí)施安全行為（物質(zhì)依賴(lài)、游戲和娛樂(lè )）
（一）焦慮時(shí)的生理反應：
（1）戰斗或逃跑反應（凍結反應）
（2）杏仁核被激活
（3）交感神經(jīng)系統會(huì )被激活
（4）腎上腺素飆升幫助我們做好應對威脅的準備
（二）病因：
（1）杏仁核異常：腦成像研究顯示，杏仁核與恐懼和厭惡情緒有關(guān)。所以，杏仁核一旦被激活，個(gè)體就容易體驗到恐懼、擔憂(yōu)和厭惡等負面情緒。
（2）交感神經(jīng)系統：在壓力情境下，大腦會(huì )釋放信號從而激活交感神經(jīng)系統；比如，“這種情況很危險，需要啟動(dòng)“戰或逃”反應機制加以應對”。
當交感神經(jīng)被激活時(shí)，會(huì )出現以下生理反應：瞳孔擴張、氣道舒張、心跳加速、抑制腸胃蠕動(dòng)，血管收縮以及血壓升高。
當焦慮患者的交感神經(jīng)系統被過(guò)度和持續激活會(huì )導致典型的焦慮障礙軀體癥狀，導致軀體不適。當個(gè)體感知到威脅或壓力時(shí)會(huì )瞬間激活交感神經(jīng)系統，但重新恢復至基線(xiàn)水平則需要較長(cháng)時(shí)間，所以“焦慮情緒來(lái)得快，走的慢”。
（3）神經(jīng)內分泌系統HPA軸：當下丘腦接收到“外界環(huán)境很危險”的信息后會(huì )分泌出促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素給腦垂體，然后垂體又會(huì )分泌促腎上腺皮質(zhì)激素給腎上腺，之后腎上腺會(huì )分泌出皮質(zhì)醇。
感受器發(fā)出的神經(jīng)沖動(dòng)經(jīng)傳入神經(jīng)到達杏仁核側面區域，經(jīng)過(guò)處理與其他信息一并匯總到大腦皮層，中樞系統可以將諸如恐懼等沖動(dòng)投射到大腦的不同區域。
在下丘腦，恐懼的神經(jīng)沖動(dòng)既可以激活交感神經(jīng)系統，又可以調節下丘腦-垂體-腎上腺軸。機體受到緊張刺激后，皮質(zhì)醇合成增加，這種激素水平的升高可以造成一種準備狀態(tài)，身體的一些“警戒”反應，皮質(zhì)醇分泌水平越高，個(gè)體越容易出現焦慮不安、坐立不安和抑郁情緒。
（一）遺傳學(xué)病因
同卵雙胞胎調查研究顯示，恐懼癥，廣泛性焦慮障礙和創(chuàng )傷后應激障礙的遺傳在20%-40%受遺傳影響，驚恐障礙約為50% (Hettema, Neale, & Kendler, 2001; True et al., 1993)。
（二）成長(cháng)經(jīng)歷
個(gè)體在成長(cháng)過(guò)程中的掌控感水平越高，越不容易出現焦慮反應或焦慮水平較低。
當個(gè)體意識到自己能夠掌控事件走向和結果，往往不容易出現高水平的焦慮情緒。影響掌控感的因素有：童年時(shí)期的不良成長(cháng)經(jīng)歷、體罰、創(chuàng )傷、虐待、懲罰與限制性撫養方式和父母過(guò)度的心理控制(Cougle, Timpano, et al.,2010)。
（三）認知評估
當個(gè)體過(guò)高評估事件的威脅性、過(guò)度低估自己應對威脅的能力時(shí)，越容易體驗到焦慮情緒。焦慮障礙個(gè)體傾向于夸大事件的威脅性，又低估自己應對威脅的能力和可調動(dòng)的資源，導致焦慮情緒持續升級。
（四）人格特征
神經(jīng)質(zhì)和行為抑制與焦慮緊密相關(guān)。
（1）行為抑制描述的是個(gè)體（嬰兒）在陌生環(huán)境下的行為反應和對環(huán)境的適應能力。個(gè)體在嬰兒時(shí)期行為抑制水平越高，在青春期發(fā)展出社交焦慮障礙的可能性是正常人群的3-4倍及以上。
（2）神經(jīng)質(zhì)是大五人格（開(kāi)放性、盡責性、外向性、宜人性、神經(jīng)質(zhì)）的組成部分。不同個(gè)體在面對負性生活事件時(shí)會(huì )出現不同反應，神經(jīng)質(zhì)水平越高的個(gè)體在面對負性事件時(shí)越容易體驗到負面情緒困擾。
（五）認知因素
（1）個(gè)體總是選擇性關(guān)注事件的消極面，難以客觀(guān)評估事件的傾向與個(gè)體體驗到負面情緒密切相關(guān)；反過(guò)來(lái)，那些越容易體驗到焦慮情緒的個(gè)體也容易選擇性關(guān)注一些負面信息。
（2）對未來(lái)抱有持續的消極信念：以驚恐障礙為例，驚恐障礙個(gè)體體驗到驚恐發(fā)作后，總是擔憂(yōu)下一次驚恐發(fā)作來(lái)襲。焦慮障礙個(gè)體傾向于用一種消極負面的態(tài)度來(lái)評價(jià)未來(lái)可能發(fā)生但還沒(méi)有發(fā)生的事情。
（3）安全行為（暫時(shí)性用來(lái)緩解焦慮的行為，短期有效，長(cháng)期有害）會(huì )導致焦慮障礙的延續。
常見(jiàn)的安全行為包括：行為或認知回避、轉移注意力、反復尋求確認、反復檢查、拖延、警覺(jué)?；颊咴趯?shí)施這些安全行為所持有的信念是“如果我這樣做了，___就不會(huì )發(fā)生” 。
另外，諸如放松訓練、正念和呼吸控制這類(lèi)本可以有效緩解正常焦慮情緒的手段一經(jīng)濫用也會(huì )導致焦慮障礙持續。
對于焦慮障礙來(lái)說(shuō)，解決問(wèn)題和提升問(wèn)題解決技能是關(guān)鍵，而實(shí)施這些安全行為會(huì )使患者持續回避根源問(wèn)題，促使癥狀遷延。
苯二氮卓類(lèi)藥物和貝塔β受體阻滯劑會(huì )短暫放松肌肉，緩解焦慮的軀體癥狀反應，所以某些患者會(huì )過(guò)量使用這些藥物，導致藥物依賴(lài)或藥物成癮。
（4）對不確定感的容忍度。
廣泛性焦慮患者難以容忍生活中的不確定性，他們往往會(huì )將這些不確定性感知為消極事件即將發(fā)生，這種認知信念會(huì )導致持續的焦慮情緒。
強迫癥患者“萬(wàn)一xxx發(fā)生了，該怎么辦？”的信念也是對不確定性容忍度較低的典型情況。生活的屬性就是難以確定和難以預測，充滿(mǎn)大量不確定因素的，所以追求確定感本身是不符實(shí)際和不合理的要求。
（一）恐懼的習得：直接的創(chuàng )傷、觀(guān)察和口頭教導
（二）經(jīng)典條件反射和操作性條件反射告訴我們，行為之所以會(huì )被強化，是因為這種行為會(huì )帶來(lái)積極結果和獎賞。下圖從行為角度顯示了焦慮癥狀是如何延續的。
患者持續相信某種情境、物體、感覺(jué)和想法是危險的；然后實(shí)施回避行為避免事件發(fā)生，短暫緩解焦慮情緒（獎賞），于是他們相信通過(guò)回避行為可以避免糟糕事情的發(fā)生，所以回避行為被強化并持續下去，但問(wèn)題本身并未得到解決，焦慮癥狀會(huì )持續存在?；乇苄袨檫€會(huì )造成患者無(wú)法有效習得解決問(wèn)題的技能。
EBP這種跨學(xué)科的研究方法，最早是來(lái)自于實(shí)證醫學(xué)研究領(lǐng)域，它的基本準則是：
1.所有的實(shí)踐必須建立在科學(xué)的研究基礎之上；
2.科學(xué)研究結果的解釋必須符合EBP的準則和特征。
循證治療的三條腿：
第一條腿：最佳臨床研究證據
第二條腿：患者價(jià)值觀(guān)和偏好
第三條腿：臨床專(zhuān)業(yè)經(jīng)驗
● 廣泛性焦慮障礙：認知療法和應用放松
● 社交恐懼：暴露治療、認知行為團體治療和系統脫敏
● 特定恐懼癥：暴露治療、引導掌控、系統脫敏
● 強迫癥：暴露預防反應和認知療法
● 廣場(chǎng)恐懼癥：暴露和認知行為療法
● 驚恐障礙：認知行為療法
● 創(chuàng )傷后應激障礙：延遲暴露和認知加工療法
根據下圖所示，橫軸從左到右分別為：心理治療、安慰劑和無(wú)治療，縱軸為改善百分比；結果顯示，心理治療有效性約為75%。
最后需要注意的是，心理治療需要時(shí)間來(lái)發(fā)揮作用，無(wú)法一蹴而就，所以在接受治療時(shí)需要設置合理的心理預期。
下圖顯示了心理治療小節數與治療改善的關(guān)系，橫軸為治療小節數目，縱軸為改善百分比；可以看出，隨著(zhù)治療小節數的增加，改善比例增加，大約到40-45次小節時(shí)，改善幅度可達70%，癥狀可以顯著(zhù)改善。
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