關(guān)于“心臟支架”（更準確的說(shuō)法是“冠狀動(dòng)脈支架”），很多人的認知趨向兩個(gè)極端。
一部分人認為，如果心臟有問(wèn)題，無(wú)論輕重，早點(diǎn)裝了支架，以后就不會(huì )突發(fā)心臟病。我就曾經(jīng)看到有患者追著(zhù)醫生苦苦要求放支架，醫生百般解釋輕度狹窄不需要支架治療，但患者就是希望“防患于未然”。
而另一部分人認為，心臟支架就是醫生“為了利益而欺騙患者的陰謀”，尤其是對突發(fā)心臟病急診入院的患者，醫生如果急迫地催促患者家屬盡快做好準備以便完成支架手術(shù)，就會(huì )被懷疑“居心叵測”。家屬會(huì )立即拿起電話(huà)，咨詢(xún)所有自己覺(jué)得或許可信的人士，來(lái)決定是否應該聽(tīng)從醫生安排。
最近有消息稱(chēng)，頂級醫學(xué)期刊《柳葉刀》的一項研究認為“支架沒(méi)用”，又激起了一輪關(guān)于心臟支架的議論。
那么，到底該如何看待冠狀動(dòng)脈支架呢，它到底有沒(méi)有用？
這項研究在線(xiàn)發(fā)表于11月2日，名為ORBITA研究，在國際心臟病學(xué)界吸引了一定的關(guān)注。
這是一項隨機雙盲對照研究，納入了英國200名穩定性心絞痛患者，冠脈造影顯示其一支冠狀動(dòng)脈存在超過(guò)70%的狹窄。這些受試者被隨機分為兩組，一組接受了冠狀動(dòng)脈支架置入的手術(shù)；另一組只是接受了類(lèi)似手術(shù)的操作，但并沒(méi)有置入支架，即假手術(shù)組。
手術(shù)的效果通過(guò)受試者在跑步機上可以跑動(dòng)的時(shí)間長(cháng)短來(lái)評估。如果經(jīng)過(guò)支架治療后，患者心臟的供血情況有所改善，心絞痛發(fā)生會(huì )減少，跑動(dòng)的時(shí)間會(huì )更長(cháng)。但結果顯示，兩個(gè)組別的受試者在跑步機上跑動(dòng)的時(shí)間并沒(méi)有顯著(zhù)的差異；兩組受試者在“手術(shù)”后對心絞痛癥狀的主觀(guān)評分，也沒(méi)有顯著(zhù)的統計學(xué)差異。
這是否說(shuō)明，心臟支架只能帶來(lái)安慰劑效應，實(shí)際并沒(méi)有什么用呢？
這樣下結論言之過(guò)早，因為穩定性心絞痛只是支架應用的情況之一。
冠心病的全稱(chēng)是“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病”，冠狀動(dòng)脈是給心臟自身供血的血管，如果冠狀動(dòng)脈出現了狹窄，心肌的血供就會(huì )減少。由于心肌在一刻不停地收縮和舒張，血供減少就會(huì )出現氧氣和能量供不應求的局面。
不過(guò)在這個(gè)過(guò)程中，有兩種基本的不同情況，需要不同的處置。
如果冠狀動(dòng)脈血管壁上的粥樣硬化斑塊突然發(fā)生破裂，會(huì )誘發(fā)血管內急性血栓形成。這時(shí)，冠狀動(dòng)脈的血流會(huì )急劇減少甚至完全中斷，心肌細胞沒(méi)有新鮮血液和氧氣的供應，一段時(shí)間后就開(kāi)始出現壞死（心肌細胞耐受缺血缺氧的時(shí)間可能只有幾分鐘）。這時(shí)，患者就會(huì )出現突發(fā)的、持續時(shí)間較長(cháng)的胸痛（往往超過(guò)15分鐘），到醫院就診會(huì )發(fā)現心電圖的特定變化，抽血檢查會(huì )發(fā)現標志著(zhù)心肌壞死的指標（心肌酶或肌鈣蛋白）有所升高。這時(shí)，我們診斷患者為“急性冠脈綜合征”，這其中就包括我們熟悉的心肌梗死，和一些其他比較高危的情況。
對于急性冠脈綜合征，包括支架置入在內的經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI），有著(zhù)不可替代的作用。早在近20年前，就已經(jīng)有明確的臨床證據表明，與藥物溶栓治療相比，給急性心肌梗死的患者實(shí)施急診冠脈介入治療，能夠使死亡率下降50%左右，再次心梗的發(fā)生率下降超過(guò)70%；接受了急診冠脈介入治療的患者，心梗后發(fā)生心力衰竭和心肌缺血的可能性也明顯下降。
因此，目前各國對于急性冠脈綜合征的診療指南都非常明確地指出，直接PCI治療是首選的治療方案，并且要求能夠盡快實(shí)施。對于急性心肌梗死的患者，PCI治療的黃金時(shí)間段是在發(fā)病的12小時(shí)內，并且要求從醫生接診到打開(kāi)阻塞的血管應該在90分鐘內完成。
美國心臟協(xié)會(huì )（AHA）年會(huì )是全球心血管學(xué)界最頂尖的學(xué)術(shù)會(huì )議，AHA2017年會(huì )11月15日剛剛在美國結束。就在會(huì )議的第二天早晨，AHA的主席約翰·沃納（John. J. Warner）先生突發(fā)胸痛，被送到當地一家醫院后，診斷為急性冠脈綜合征，然后置入了一枚心臟支架。在發(fā)病的前一天下午，沃納先生還進(jìn)行了大會(huì )主席的主旨演講。演講中他提到，他6歲時(shí)第一次聽(tīng)說(shuō)心臟病發(fā)作，是因為他爺爺猝死了，他希望每個(gè)家庭都能夠盡享天倫之樂(lè )，老了以后能夠子孫繞膝。如果沒(méi)有心臟支架，沃納主席的愿望實(shí)現起來(lái)就將困難很多。
但前面提到的ORBITA研究，針對的是冠心病的另一類(lèi)表現：穩定性心絞痛。
穩定性心絞痛的患者，主要表現是在進(jìn)行一定強度的活動(dòng)時(shí)出現胸痛，如果及時(shí)停止活動(dòng)并休息，幾分鐘后胸痛即可緩解。
活動(dòng)量增加時(shí)，心臟需要的血流量增大，冠狀動(dòng)脈會(huì )主動(dòng)擴張來(lái)增加血流供給，但存在粥樣硬化斑塊的狹窄血管沒(méi)有辦法有效擴張并增加血流量，相應供血區域的心肌細胞就處于缺血缺氧的狀態(tài)，引起胸痛。當活動(dòng)停止時(shí)，心肌細胞所需要的供血量減少，狹窄的血管又能夠滿(mǎn)足心肌血供的需要，胸痛就消失了。（也有一些其他原因引起的穩定性心絞痛，所占比例較少。）
當然，穩定性心絞痛也有可能突發(fā)粥樣硬化斑塊破裂形成血栓，引起急性冠脈綜合征，因此這兩種表現形式是可能互相轉化的。
對于穩定性心絞痛的患者，醫生會(huì )給予一套組合拳的藥物治療（這些藥物急性冠脈綜合征的患者也同樣需要），包括：阿司匹林等抗血小板藥用來(lái)預防急性血栓形成；他汀類(lèi)降脂藥用來(lái)使動(dòng)脈硬化斑塊更穩定，也延緩動(dòng)脈硬化斑塊進(jìn)展；β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑等藥物控制血壓、心率，來(lái)降低心肌細胞的耗氧量，或增加冠狀動(dòng)脈血供，以減少心絞痛發(fā)作。
因為心絞痛癥狀是由于狹窄的血管引起的，那么用支架撐開(kāi)狹窄的血管，增加血流量，理論上似乎就應該可以改善心臟的供血情況，減少心絞痛發(fā)作。實(shí)際是否如此呢？
在之前的不少臨床研究中，研究者們已經(jīng)比較了支架+藥物的治療方案和單純藥物治療方案之間的效果和安全性方面的差別。比如，2008年的一項研究納入了2287名穩定性心絞痛的患者。在術(shù)后6個(gè)月及2年時(shí)，接受支架（金屬裸支架）治療的患者在心絞痛的頻率、活動(dòng)量受限的程度、治療的滿(mǎn)意度和生活質(zhì)量方面都顯著(zhù)優(yōu)于只接受藥物治療的患者。但該研究也發(fā)現，這種優(yōu)勢在術(shù)后3年以后逐漸縮小，甚至不再有顯著(zhù)差異。
2012年的一項研究比較的是藥物洗脫支架+藥物治療和單純藥物治療的效果。該研究發(fā)現，盡管支架+藥物治療與單純藥物治療相比，并沒(méi)有顯著(zhù)降低因心臟病死亡的可能性，但是降低了患者發(fā)生急性冠脈綜合征的可能性，也減少因為突發(fā)的急性心肌梗死進(jìn)行急診PCI治療的可能性。
在不斷的臨床研究中，科學(xué)家們還發(fā)展出多種技術(shù)手段，比如用血管內超聲更準確地判斷血管的狹窄程度，用測定血管內血流流速的方法判斷是否存在缺血，以指導臨床醫生決定是否需要置入支架。更多的手段幫助醫生們從大量穩定性心絞痛患者中，挑出最適合支架治療的那一部分，以期提高心臟支架手術(shù)的效果。
所以，在目前各國的冠心病診療指南中，對于穩定性心絞痛患者，在一些存在嚴重冠狀動(dòng)脈病變的情況下，還是推薦首選接受支架治療。盡管支架治療不一定能夠降低患者的死亡率，但可以減少急性心肌梗死的發(fā)生，改善心絞痛癥狀和患者生活質(zhì)量。
支架置入并非沒(méi)有風(fēng)險。一方面，手術(shù)過(guò)程存在一定的風(fēng)險，比如出血、操作相關(guān)的血管損傷等。另一方面，支架置入后有一定的可能性（雖然很低）在支架內形成血栓或內膜增生，造成支架狹窄堵塞，因此需要患者再口服抗血小板藥物抑制血栓形成。這就是為什么醫生不會(huì )給所有有血管狹窄的患者安裝支架的原因。
最后，讓我們再回到《柳葉刀》的研究，這項研究在設計上采用了以前從未采用過(guò)的支架置入術(shù)和假手術(shù)對照的方案，進(jìn)一步消除了手術(shù)對于受試者的安慰劑效應；在心絞痛癥狀評估和生活質(zhì)量評估方面，可以說(shuō)結果更趨向于客觀(guān)。
但一方面，研究入選的人數較少，僅有200人，能夠多大程度上代表所有的穩定性心絞痛患者尚有待商榷。另一方面，受試者的冠狀動(dòng)脈病變本身都比較“輕微”；按照文章中披露的情況，這些受試者中，大約有30%按照目前的臨床指南，本身就是不需要支架治療的。這種受試者選擇上的偏倚，或多或少也影響了結果的真實(shí)性。
但無(wú)論如何，這項研究還是給醫學(xué)專(zhuān)家們敲響了一記警鐘，讓大家重新思考心臟支架是否能夠達到期待的效果，或者說(shuō)如何選擇出最適合支架治療的患者。
而對于普通的公眾和冠心病患者而言，需要明確的是，支架的確不能解決所有的問(wèn)題。對于穩定性心絞痛的患者，理性的選擇是，在規范足量的藥物治療基礎上，根據自己的癥狀嚴重程度和血管狹窄的程度，充分評估權衡支架手術(shù)帶來(lái)的獲益和風(fēng)險，與醫生共同商議是否接受支架治療。而當急性冠脈綜合征這類(lèi)嚴重的心血管事件發(fā)生時(shí)，急診PCI是最推薦的首選治療方案，切莫因為猶豫不決而耽誤了治療的最佳時(shí)間。（編輯：odette）
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