呼吸困難涉及疾病范圍廣，病情復雜，如何在短時(shí)間內明確病因，是目前臨床醫生尤其急診面臨的難題。下面結合臨床經(jīng)驗及近年來(lái)相關(guān)研究進(jìn)展，總結了兩個(gè)常見(jiàn)呼吸困難重癥的診斷要點(diǎn)，以期通過(guò)簡(jiǎn)潔的方法，迅速判斷患者病情，及時(shí)處理。
呼吸困難涉及多個(gè)系統的多種疾病，其中急性心力衰竭、肺栓塞等預后差，臨床死亡率高。在急診中如何早期快速甄別危重患者，并給予適當的治療處理，對改善患者預后，提高生存質(zhì)量至關(guān)重要。
急性肺栓塞：應注重危險度分層
急性肺血栓栓塞癥（APTE）也是急診呼吸困難常見(jiàn)的原因之一。隨著(zhù)臨床醫師的診斷意識不斷提高及對APTE的認識越來(lái)越深入，APTE的發(fā)生率也呈現逐年增加的趨勢，但其漏診率非常高。
APTE的危險因素及診斷要點(diǎn)：
研究顯示，PTE死亡率隨著(zhù)年齡增加而增加；肥胖患者VTE發(fā)病率為正常人群的2~3倍；腫瘤患者發(fā)病率為非腫瘤人群的5倍。對有危險因素的呼吸困難患者應高度警惕APTE的可能，以免漏診而喪失治療時(shí)機?，F介紹APTE的診斷要點(diǎn)。
1.有APTE的危險因素。
2.有喘憋、紫紺、暈厥、猝死等表現，肺梗死三聯(lián)征（呼吸困難、胸痛、咯血）。
3.呼吸及心率增加、血壓下降、肺部濕啰音及哮鳴音、肺動(dòng)脈瓣區第2心音亢進(jìn)或分裂、單側下肢腫脹。
4.血氣分析提示低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡動(dòng)脈血氧分壓差增大，呼吸性堿中毒。D-二聚體增高，高度可疑APTE者即使D-二聚體正常也應行肺動(dòng)脈造影。
5. ECG示SⅠQⅢTⅢ。
6.超聲心動(dòng)圖顯示右心負荷過(guò)重的表現。
7.胸部X線(xiàn)示肺動(dòng)脈段突出或瘤樣擴張，右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截斷征；尖端指向肺門(mén)的楔形陰影；盤(pán)狀肺不張。
8.CT肺動(dòng)脈造影見(jiàn)肺動(dòng)脈內低密度充盈缺損，軌道征，或完全充盈缺損，遠端血管不顯影。
9.磁共振肺動(dòng)脈造影(MRPA) 有肺動(dòng)脈內充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷。
多數PTE患者沒(méi)有任何癥狀，易被忽略。其表現取決于栓子的大小、數量、栓塞的部位及是否存在心、肺等器官的基礎疾病，而缺乏特異性。較大栓子可出現呼吸困難、紫紺、暈厥、猝死等。暈厥有時(shí)可能是APTE的唯一或首發(fā)癥狀。
研究顯示PTE死亡率隨著(zhù)年齡增加而增加；肥胖患者VTE發(fā)病率為正常人群的2~3倍；腫瘤患者發(fā)病率為非腫瘤人群的5倍。對有危險因素的呼吸困難患者應高度警惕APTE的可能，以免漏診而喪失治療時(shí)機。
急性心衰：“心源性”還是“肺源性”
急性心力衰竭（AHF）是臨床上最常見(jiàn)的心臟急危重癥之一，在急診就診的呼吸困難患者中占有很大比例。AHF發(fā)生在既往無(wú)明確心臟病史的患者中，表現為急性起??；發(fā)生在有基礎心臟疾病的患者中，表現為慢性心力衰竭急性失代償。臨床上以慢性心力衰竭急性失代償較為多見(jiàn)。AHF來(lái)勢兇猛，發(fā)展迅速，患者預后極差。對于急診患者而言，早期快速診斷和及時(shí)處理尤為重要。符合以下臨床特點(diǎn)的呼吸困難患者應注意AHF的可能。
1.老年患者發(fā)病前有勞累、酗酒、情緒激動(dòng)、大量輸液、少尿等。
2.有基礎器質(zhì)性心血管疾病，如高血壓、冠心病、心臟瓣膜病、心肌炎、心肌病、先天性心臟病、心律失常等，及糖尿病、腎功能衰竭、甲亢等疾病者。
3.既往曾有過(guò)HF病史者，近期停服或漏服抗HF藥物者，或加用負性肌力藥物者。
4.表現為端坐呼吸、咯粉紅色泡沫痰、大汗、煩躁、發(fā)紺、面色灰白。
5.查體有血壓明顯增高，兩肺滿(mǎn)布濕啰音，舒張早期奔馬律。
6.ECG有心肌缺血或心肌梗死表現和快速性心律失常。
7.心臟標志物BNP（腦鈉肽）、NT-proBNP（N端-腦鈉肽前體）增高。
8.X線(xiàn)檢查有肺水腫表現，可見(jiàn)蝴蝶狀肺門(mén)陰影。
如何快速準確地鑒別是心源性還是肺源性呼吸困難，一直是擺在臨床醫生和急診醫生面前的難題。近年來(lái)的研究顯示，BNP和NT-proBNP有助于評估HF診斷不確定的急診患者，是鑒別呼吸困難原因最常用的生物標志物，對于AHF危險分層也有意義。2008年歐洲心臟病學(xué)會(huì )（ESC）心力衰竭指南指出：腦鈉肽<100pg/ml或NT-proBNP<400pg/ml時(shí)急性心衰的可能性??；腦鈉肽100~400pg/ml或NT-proBNP400~2000pg/ml為可疑急性心衰，腦鈉肽>400pg/ml或NT-proBNP>2000pg/ml，急性心衰的可能性大。
