2014-10-16 09:24:53
私淑仲景
【摘要】 通過(guò)對《傷寒論》中 治療 四肢骨節疼痛的證治方藥分析，探討其中的用藥 規律 。將其用藥的規律 總結 為：解表透邪止痛，善用麻黃桂枝；溫陽(yáng)散寒止痛，善用附子；風(fēng)濕為病，宜宣散溫通。得出中醫藥鎮痛，重在調理經(jīng)脈氣機的通暢。
【關(guān)鍵詞】 《傷寒論》； 四肢骨節疼痛； 用藥規律
四肢骨節疼痛在《傷寒論》中太陽(yáng)、陽(yáng)明、少陽(yáng)、太陰、少陰、厥陰諸篇都可以見(jiàn)到，但以太陽(yáng)和少陰多見(jiàn)。在《傷寒論》中四肢骨節疼痛又稱(chēng)“骨節疼”“骨節痛”“骨節疼煩”“支節煩痛”“四肢疼”“四肢痛”等。涉及原文十三條文次，湯方6個(gè)。根據祖國醫學(xué)“急則治其標，緩則治其本”的原則，臨床上首先要解決疼痛這一癥狀。而《傷寒論》作為研究外感病的專(zhuān)書(shū)，在急證方面積累了豐富的經(jīng)驗。正是基于此目的，本文試圖從《傷寒論》中治療四肢骨節疼痛的證治方藥中，通過(guò)比較分析，探討其中隱含的用藥規律，以指導臨床。
1 解表透邪止痛，善用麻黃桂枝
張仲景用于外感風(fēng)寒多選用這兩味藥?！渡褶r本草經(jīng)》云：“麻黃主中風(fēng)、傷寒頭痛，溫瘧。發(fā)表去汗，去邪熱氣，止咳逆上氣，除寒熱，破癥堅積聚。桂枝味辛，溫。主治上氣咳逆，結氣，喉痹，吐吸，利關(guān)節，補中益氣?！?/span>
在《傷寒論》中，用麻黃治骨節痛,雖在6個(gè)“專(zhuān)方”只有麻黃湯有明確記載，但發(fā)散風(fēng)寒的方劑如：小青龍湯、大青龍湯、麻黃附子細辛湯、麻黃附子甘草湯。均可擴展運用于治療骨節疼痛之癥。寒主收引，當寒邪侵犯太陽(yáng)經(jīng)脈，經(jīng)氣運行不暢，就發(fā)生身疼、腰痛、骨節疼痛?！侗静菡x》［2］云：“麻黃輕清上浮，專(zhuān)疏肺郁，宣泄氣機，是為治外感第一要藥，雖曰解表，實(shí)為泄邪，風(fēng)寒固得之而外散，即溫熱病亦無(wú)不賴(lài)之以宣通?！彼?，運用麻黃散風(fēng)寒重在強調氣機的閉郁。宣通氣機，利于止痛。 現代 藥理研究證明麻黃堿具有中樞鎮痛的作用，也為麻黃治療疼痛提供了依據。
《傷寒論》中運用桂枝者41方，運用范圍廣，可稱(chēng)之為張仲景選藥上的第一要藥。在治療骨節疼痛的6首“專(zhuān)方”中3首用了桂枝。桂枝辛甘性溫，溫可扶陽(yáng)散寒，甘可益氣生血，辛可發(fā)散風(fēng)邪，故其既能發(fā)汗解表，又能助陽(yáng)。所以，桂枝在用于治療風(fēng)寒之邪引起的疼痛時(shí)，既能散寒，還能溫陽(yáng)通血脈。而在《本經(jīng)》中直接說(shuō)桂枝有“利關(guān)節”的作用。說(shuō)明桂枝對于關(guān)節病變有直接療效?，F代藥理研究，桂枝具有鎮痛、鎮靜、抗驚厥的作用。
麻黃和桂枝相配，可以增強其祛風(fēng)散寒之力。麻黃偏于肺經(jīng)氣分，辛開(kāi)苦泄遍徹皮毛，專(zhuān)發(fā)汗而散寒邪；桂枝偏于脾經(jīng)營(yíng)分，辛甘溫煦透達營(yíng)衛，能解肌表而袪風(fēng)邪。兩藥相伍，既入衛分，又入營(yíng)血，麻黃得桂枝相助，增強了發(fā)散外邪的能力；桂枝固陽(yáng)，使發(fā)散而不傷正。二者相配，為發(fā)汗解表之重劑。李時(shí)珍在《本草綱目》［3］中說(shuō)到：“麻黃遍徹皮毛，故專(zhuān)于發(fā)汗而寒邪散，肺主皮毛，辛走肺也。桂枝透達營(yíng)衛，故能解肌而風(fēng)邪去，脾主營(yíng)，肺主衛，甘走脾，辛走肺也”。就兩者的比例而言，在一定范圍內，麻黃用量越大，則發(fā)汗力越大。關(guān)于這一點(diǎn)，我們可以通過(guò)麻黃湯和大青龍湯的比較來(lái)說(shuō)明。麻黃湯中，麻黃和桂枝的比是3∶2；大青龍湯中，麻黃和桂枝的比是3∶1。張仲景在大青龍湯的用法中特別強調，“汗出多者，溫粉撲之。一服汗者，停后服”，而在麻黃湯后沒(méi)有如此強調，因此，大青龍湯發(fā)汗的力量要大于麻黃湯。若超出一定的范圍，麻黃與桂枝之間相須關(guān)系被打破，則其發(fā)汗力反而降低。如麻黃升麻湯，麻黃二兩半，桂枝六銖，其比例為10∶1，則其發(fā)汗力不強。
2 溫陽(yáng)散寒止痛，善用附子
《神農本草經(jīng)》云：“附子味辛溫。主風(fēng)寒咳逆邪氣，溫中，金創(chuàng )，破癥堅積聚，血瘕，寒溫，踒躄拘攣，腳痛，不能行步?！绷袨橄缕??！秱摗分懈阶舆\用廣泛，六經(jīng)均有涉及。其藥性剛燥，走而不守，能上助心陽(yáng)以通脈，中溫脾陽(yáng)以健運，下補腎陽(yáng)以益火，是溫里扶陽(yáng)的要藥。對于陰寒內盛引起的疼痛，附子辛散溫通，能通行十二經(jīng)脈，有較強的散寒止痛作用?！侗静菡x》云：“附子，本是辛溫大熱，其性善走，故為通行十二經(jīng)純陽(yáng)之要藥，外則達皮毛而除表寒，里則達下元而溫痼冷，徹內徹外，凡三焦經(jīng)絡(luò )，諸臟諸腑，果有真寒，無(wú)不可治?！薄侗静輩R言》［4］：“附子，回陽(yáng)氣，散陰寒，逐冷痰，通關(guān)節之猛藥也?！边M(jìn)一步說(shuō)明附子能治療四肢骨節疼痛?，F代藥理研究，附子具有鎮痛的作用，其鎮痛作用比嗎啡強，但鎮痛指數低。
2.1 根據陽(yáng)虛不同的兼證，附子的配伍也各有特點(diǎn)《傷寒論》中用附子有20方，其運用的病機都有陽(yáng)虛之證。在骨節疼痛的3種證候中，同樣，附子根據陽(yáng)虛兼證的不同，其配伍也各有特點(diǎn)：
2.1.1 附子配干姜附子通行十二經(jīng)，走而不守，在臟腑能補命門(mén)真火，暖脾胃，溫心陽(yáng)而通脈；在經(jīng)絡(luò )能溫經(jīng)散寒，具有回陽(yáng)救逆、散寒除濕治功；干姜守而不走，長(cháng)于祛里寒以溫中焦脾胃之陽(yáng)、回陽(yáng)通脈。二者相須為用，使回陽(yáng)救逆、溫中散寒之力大增?！稖罕静荨罚?］：“附子，入手少陽(yáng)三焦、命門(mén)之劑，浮中沉，無(wú)所不至，味辛大熱，為陽(yáng)中之陽(yáng)，故行而不止，非若干姜止而不行也?！惫蕷v有附子無(wú)姜不熱之說(shuō)。該配伍能祛陰寒而止疼痛。內可溫臟腑，外可溫通肢體關(guān)節。
2.1.2 附子配白術(shù)附子辛而大熱，溫散之力較強，既可溫腎暖脾，又能散寒除濕。白術(shù)苦溫燥濕，甘溫益脾，故健脾之力尤佳。脾主運化，喜燥而惡濕，得陽(yáng)則運。若腎陽(yáng)不足，脾土也寒，寒從內生，必致里濕不化，水濕內停。二藥合用，以附子補腎助陽(yáng)，暖其水臟、補火生土；以白術(shù)溫脾燥濕，運其土臟。故溫陽(yáng)散寒、祛濕之力增強，并有脾腎并治之功。此外，附子溫經(jīng)散寒，白術(shù)健脾燥濕，二者合用，還能有祛寒濕、通絡(luò )脈止痛之功。
2.1.3 附子配白芍附子辛熱，性剛燥而散行，具有溫陽(yáng)散寒，回陽(yáng)救逆之功。白芍苦酸微寒，性柔潤而主靜，養血斂陰而柔肝，和營(yíng)緩急而止痛。二藥配用，以附子溫腎中真陽(yáng)，助臟腑氣血之生長(cháng)；以白芍滋養陰血，以助生陽(yáng)之源。以附子溫散寒凝，白芍養血和營(yíng)共散血中寒凝而止痛?！侗窘?jīng)》云：“芍藥味苦平。主邪氣腹痛，除血痹，破堅積寒熱，疝瘕，止痛，利小便，益氣?！彼?，附子配白芍，既能緩附子辛散之性，又能加強附子散寒除濕止痛的作用。
2.1.4 附子配人參附子辛而大熱，溫補元陽(yáng)而大扶先天。人參甘溫，大補元氣而固脾胃后天。附子善走行而引人參通行十二經(jīng)，挽元陽(yáng)于散失。二藥合用，辛甘助陽(yáng)。且附子得人參則防燥烈傷陰之弊，人參得附子則補氣而兼溫養之功。而附子湯中，附、參、芍同用，則陽(yáng)氣得復，陰血得生，營(yíng)衛和調，經(jīng)脈通暢而疼痛自愈。
2.2 附子的用法、用量張仲景運用附子，用于回陽(yáng)救逆選用生附子，如四逆湯、四逆加人參湯、通脈四逆湯、通脈四逆加豬膽汁湯、茯苓四逆湯、白通湯、白通湯加豬膽汁湯；用于鎮痛選用制附子，如附子湯、真武湯。從煎煮方法來(lái)看，張仲景用附子都是諸藥同煎，一般生附子用水3升，煮取1到1升2合。制附子用水8升，一般煮取3升，每服1升。這樣用生附子時(shí)，其煎煮時(shí)間要短。究其原因，采用回陽(yáng)救逆方法的病情都較急重，而短時(shí)間煎煮，可保持附子的峻猛之性以達到急救的目的。 現代 藥理研究，生附子毒性最大，而強心作用和耐缺氧作用強，該作用與中醫的回陽(yáng)救逆功效有關(guān)，藥性表現為辛、燥、急、毒，故張仲景多用于亡陽(yáng)之急證是有道理的。且因其毒性大，在 治療 劑量時(shí)出現中毒癥狀甚至死亡。所以，其它療效發(fā)揮不佳，現臨床已很少應用。炮附子特別是微波炮附子毒性大減，保證了安全性，具有較緩的強心、抗心肌缺血作用和耐缺氧能力，這就可能與炮附子的溫陽(yáng)功能有關(guān)。炮附子的抗炎鎮痛作用增強，這與張仲景除寒濕止痛重用該品的臨床經(jīng)驗是相符合的［6］。
用量上看，張仲景用附子，用3枚的有桂枝附子湯及去桂枝加白術(shù)湯，用2枚的有附子湯、甘草附子湯。這樣看來(lái)，張仲景用于鎮痛多加大附子的用量。另外，從四逆湯下注有：“強人可大附子一枚?！惫鹬Ω阶訙伦⒂小案阶?枚恐多也。虛弱家及產(chǎn)婦，宜減之?！币虼?，張仲景運用附子的多少，關(guān)鍵取決于病家體質(zhì)，正氣的盛衰。
3 風(fēng)濕為病，宜宣散溫通
《傷寒論》中174條、175條論述了風(fēng)濕病。從外感病的角度來(lái)研究風(fēng)濕證，其充分體現了“急則治其標，緩則治其本”的原則。風(fēng)濕病中，其特別突出的一個(gè)癥狀就是疼痛。能夠更快緩解疼痛，解除病人的痛苦，是當務(wù)之急的事?！秲冉?jīng)》中有“痛則不通”，對實(shí)證疼痛的病機作出一個(gè)簡(jiǎn)單概括。在相對較短的時(shí)間內出現疼痛，或者疼痛的加劇，理應先考慮驅除外邪?！秱摗分酗L(fēng)濕3方，雖然病位不同，桂枝附子湯偏于表，去桂加白術(shù)湯偏于肌肉，甘草附子湯偏于關(guān)節，但都體現了宣散溫通的急救原則。
首先，3方附子用量較大，桂枝附子湯及去桂加白術(shù)湯用附子3枚，為《傷寒論》之冠。甘草附子湯附子用量也有兩枚。附子大辛大熱，加大附子量旨在溫經(jīng)散寒、振陽(yáng)鎮痛。附子善行，走而不守，通行十二經(jīng)，其溫通作用可想而知。其次，三方都沒(méi)有用芍藥。通過(guò)上面分析，我們知道附子配芍藥有很好鎮痛作用。但在這三方中都沒(méi)有選用芍藥。原因是芍藥酸寒收斂，在制約附子燥烈之性的同時(shí)，也有礙于附子辛散宣通力量的發(fā)揮。所以，三方都在不顧一切的宣通。
最后，具體分析三方各自特點(diǎn)。雖然三方，根據病機各有偏重，但都體現了“通”的原則?！巴ā笔侵感⑿皻?，疏通經(jīng)絡(luò )。桂枝附子湯從藥味看，與桂枝去芍藥加附子湯相同，其不同之處在于:①本方桂枝用四兩，附子用三枚；彼桂枝只用三兩，附子一枚。②本方以水六升，煮取兩升，分溫三服；彼以水七升，煮取三升，溫服一升。故本方重用桂附，意在宣通陽(yáng)氣。而方后下注，若服藥后出現“其人如痹”和“如冒狀”反應，“法當加桂二兩”意在加強通陽(yáng)宣氣。故本方重在治療風(fēng)濕偏于表，強于祛風(fēng)。但是此方附子用量大，仲景主張煎后分三次服，并密切觀(guān)察服藥后的反應，可見(jiàn)運用附子應該小心謹慎。去桂加白術(shù)湯即桂枝附子湯去桂加白術(shù)的省稱(chēng)?！督饏T要略》又將其稱(chēng)為白術(shù)附子湯。桂枝雖能溫中健運，但其除濕力不強，正如章虛谷［7］說(shuō)：“去桂枝則津液不隨辛散而外走，即內歸腸胃而大便自潤?！奔影仔g(shù)重在燥濕健脾，與附子同用，則溫陽(yáng)散寒，除濕行痹的作用更強，即方后所說(shuō)：“附子、術(shù)并走皮內，逐水氣”之意。章虛谷也說(shuō)：“以術(shù)和附子，大補脾陽(yáng)，以溫肌肉，肌肉溫而濕化矣?！币虼?，該方重在治療病位偏于肌肉，病因偏于濕。
甘草附子湯，玩味此方用藥，是將桂枝去芍加附子湯，桂枝去桂加白術(shù)湯二方合為一方去姜棗而成,如果說(shuō)桂枝去芍加附，偏重于風(fēng)（寒)，去桂加白術(shù)，偏重于濕(寒)，那么此方則表里之陽(yáng)共振，風(fēng)寒濕邪并祛之法也。該方用桂枝附子溫振表里之陽(yáng)，白術(shù)、甘草崇土祛濕。唯濕邪之性，黏滯纏綿，不能遂除，故以甘草名方，示人以緩而行之之義。其附子用量比前兩方少，原因是其病初始，邪在肌表，正氣尚盛，此時(shí)重用附子，正氣堪受，既能止痛，又利于病邪速去，桂枝附子湯、白術(shù)附子湯即是。但風(fēng)為陽(yáng)邪，易耗營(yíng)陰，濕為陰邪，易傷陽(yáng)氣，風(fēng)濕留滯日久，陰陽(yáng)營(yíng)氣為之衰，愈衰邪越深，從而構成惡性循環(huán)。若不顧其虛，仍用附子重劑攻邪，不僅不利于病邪外達，反犯“虛虛”之戒，欲速則不達。甘草附子湯主治病位偏于關(guān)節，病因風(fēng)寒濕俱盛，并又陽(yáng)氣虛衰之象。故再用附子3枚，顯屬不妥。
從上面的分析，我們可知該③方均以祛邪為主，重用附子。附子溫陽(yáng)，重在加強陽(yáng)氣的升發(fā)，其補陽(yáng)作用不強。大劑量或長(cháng)期運用，而不配其他補益藥則有耗氣傷津之弊。所以，該③方不宜久用。
通過(guò)以上的分析，我們也可以得出《傷寒論》中對于四肢骨節疼痛治療，遵循《內經(jīng)》“察其所病，以知其應，有余不足，當補則補，當瀉則瀉，毋逆天時(shí)，是謂至治”的辨證治療原則。并不單一運用鎮痛的藥物，重在調理經(jīng)脈氣機的通暢。因此，在治療上，特別強調宣通的作用。外感風(fēng)寒，用麻黃桂枝祛風(fēng)散寒，通行絡(luò )脈，宣暢氣機。陽(yáng)虛喜用附子，但量不大，意在溫陽(yáng)散寒通絡(luò )。風(fēng)濕重用附子，避免運用收澀藥物，根據風(fēng)寒濕邪的各有偏重，或加強桂枝祛風(fēng)，或加白術(shù)除濕，或減附子量，加人參溫陽(yáng)益氣，緩急祛邪。
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